Keskitetty ikääntyneiden asiakas- ja palveluohjaus Lapin hyvinvointialueella
Toimintamalli vastaa ikääntyneiden lisääntyneeseen ja lisääntyvään tiedon, tuen ja avun tarpeeseen tarjoamalla laadukasta ensi käden palveluneuvontaa sekä oikea-aikaista asiakaslähtöistä sosiaalihuollon palvelua.
Perustiedot
Toimintamallin nimi
Toimintamalli vastaa ikääntyneiden lisääntyneeseen ja lisääntyvään tiedon, tuen ja avun tarpeeseen tarjoamalla laadukasta ensi käden palveluneuvontaa sekä oikea-aikaista asiakaslähtöistä sosiaalihuollon palvelua.
Toimintamalli lyhyesti
Keskitetty ikääntyneiden asiakas- ja palveluohjauksen toimintamalli Lapin hyvinvointialueella vastaa ikääntyneiden lisääntyneeseen ja lisääntyvään tuen ja avun tarpeeseen tarjoamalla laadukasta ensi käden palveluneuvontaa sekä oikea-aikaista tukea jo sosiaalihuollon asiakkuudessa oleville ikääntyneille. Keskitetyn asiakas- ja palveluohjauksen toimintamallin avulla asiakkaat saavat sujuvasti, matalalla kynnyksellä ja monikanavaisesti neuvontaa ja ohjausta arjen tueksi.
Toimintamallissa ikääntyneiden palveluiden asiakas- ja palveluohjaus nähdään yhtenäisenä keskitettynä prosessina. Keskitetyn asiakas- ja palveluohjauksen toimintamalli perustuu iäkkäiden palvelutehtävän mukaiseen sosiaalihuollon palveluprosessiin siltä osin, kun on kyse sosiaalihuollon tarkoittamista iäkkäiden palveluista ja niiden järjestämisestä asiakkaalle (kuva 1). Toimintamallin sisältöjä hahmotetaan vaiheistamalla ja visualisoimalla asiakas- ja palveluohjauksen prosessi pienempiin osa-alueisiin. Prosessin vaiheistamisella tuetaan ja selkiytetään eri toimijoiden vastuita riippuen siitä, missä vaiheessa prosessia asiakas on. Toimintamallin käyttöönoton vaiheet ovat olennainen osa toimintamallia.
Toimintamallissa keskitetty asiakas- ja palveluohjaus nähdään yläkäsitteenä sosiaalihuollon asiakasohjausprosessille. Toiminnan näkökulmasta keskitetty asiakas- ja palveluohjausprosessi sisältää neljä eri tasoa: omatoimiset ratkaisut, neuvonta, asiakas- ja palveluohjaus sekä koordinaatio ja seuranta (kuva 2). Toimintamalliin sisältyvä tuotos, asiakas- ja palveluohjaajan käsikirja avaa laajemmin toimintamallin osa-alueiden sisältöjä.
Omatoimiset ratkaisut
- Omatoimisten ratkaisujen tukemisella pyritään vahvistamaan ikääntyneiden väestön hyvinvointia, terveyttä, toimintakykyä ja itsenäistä suoriutumista. Omatoimiset ratkaisut sisältävät mm. itsenäisen tiedonhankinnan, joka edellyttää eri toimijoiden monikanavaista ja saavutettavaa viestintää ja tiedon tuotantoa. Omatoimisiin ratkaisuihin kuuluvat myös erilaiset sähköiset itsearvioinnin alustat esim. Omaolo. Viestinnällä vastataan ihmisten tiedon ja palvelun tarpeisiin.
Neuvonta
- Asiakasohjauksen keskitetty neuvonta on osaavaa ensivaiheen kynnyksetöntä neuvontapalvelua. Neuvontaa tarjotaan monikanavaisesti (kuva 3) ja asiakkaan tilanne otetaan käsittelyyn yhden yhteydenoton periaatteella. Neuvonnassa annetaan yleistä hyvinvointiin ja terveyteen liittyvää opastusta sekä ohjataan ja jaetaan tietoa yksityisten toimijoiden, kunnallisten/maakunnallisten toimijoiden ja kolmannen sektorin palveluihin ja toimintaan liittyen. Tietoa tarjotaan myös omarahoitteisista palveluvaihtoehdoista. Neuvonnassa toteutetaan asiakkaan tilanteen ensiarviointi ja tehdään kiireellisyysarvio. Ensiarvioinnin toteuttamisessa hyödynnetään siihen laadittua kysymyslistaa. Asiakas ohjautuu tarvittaessa neuvonnasta eteenpäin sosiaalihuoltolain mukaiseen palvelutarpeen arviointiin, joka toteutetaan pääsääntöisesti asiakkaan kotona.
Asiakas- ja palveluohjaus
- Asiakas- ja palveluohjauksen tavoitteena on asiakkaan yksilöllisen elämäntilanteen huomioiva kokonaistilanteen selvitys ja kokonaisratkaisu. Asiakas- ja palveluohjauksen vaihe sisältää mm. sosiaalihuoltolain mukaisen laajan palvelutarpeen arvion sisältäen asianmukaisilla arviointivälineillä toteutetun toimintakyvyn arvioinnin. Asiakas- ja palveluohjauksen vaiheessa tehdään myös tarvittavat palvelupäätökset sekä asiakassuunnitelma.
Koordinointi ja seuranta
- Asiakkuuden koordinoinnin ja seurannan vaiheeseen sisältyy toiminnan näkökulmasta mm. asiakassuunnitelmien päivitykset sekä sosiaalihuoltolain mukaiseen omatyöntekijyyteen liittyvät vastuut ja tehtävät.
Saamenkielinen asiakas- ja palveluohjaus
Saamenkielisten kielellinen ja kulttuurinmukainen asiakas- ja palveluohjaus läpileikkaa kaikki toimintamallin neljä osa-aluetta. Saamenkielisille asiakkaille on oma, koko saamelaisalueen kattava palveluneuvonta ja –ohjaus. Saamenkielisille asiakkaille tarjotaan omakielistä ja kulttuuria huomioivaa neuvontaa ja asiakasohjausta.
Keskitetyn asiakas- ja palveluohjauksen tehtävät
Lapin hyvinvointialueen toimintamallissa keskitettyä asiakas- ja palveluohjausta toteuttavat palvelualueittaiset asiakas- ja palveluohjausyksiköt vastaavat neuvonnasta ennen varsinaista sosiaalihuollon asiakkuutta sekä asiakkuuden osalta vireilletulon, palvelutarpeen arvioinnin, asiakkuuden suunnittelun, palvelun järjestämisen ja seurannan tehtävistä. Toimintamallissa keskitetty asiakas- ja palveluohjaus vastaa aina uusien asiakkaiden palvelutarpeen arvioinnista. Jo palveluissa olevien asiakkaiden palveluiden ja tuen tarpeiden muutostilanteissa keskitetty asiakas- ja palveluohjausyksikkö ja palvelun toteuttajat tekevät yhteistyötä. Vastuiden ja roolien tarkennuksia tehdään hyvinvointialue- ja palvelualuekohtaisesti alueiden tarpeiden mukaisesti.
Keskeiset toimijat
Keskitetyn ikääntyneiden asiakas- ja palveluohjauksen keskeisimpiä toimijoita on tunnistettu kuvassa 4. Asiakaslähtöisyyden periaate on toiminnan keskiössä. Asiakas- ja palveluohjausta toteutetaan moniammatillisesti ja monialaisesti. Toimijat tekevät keskenään tiivistä yhteistyötä monikanavaisia yhteydenottokanavia hyödyntäen (kuva 3).
Asiakkaan polku asiakas- ja palveluohjauksessa
Asiakkaan yhtenäisen ja katkeamattoman palvelupolun (kuva 5) varmistaminen mm. ammattilaisten vastuiden ja roolien selkiyttämisen kautta tukee asiakkaiden yhdenvertaisuutta ja tuen saamisen oikea-aikaisuutta palveluprosessissa. Asiakaspolun kuvaaminen tukee asiakaslähtöisyyden ideaa, mikä nähdään polun jokaisessa vaiheessa keskeisimpänä toimintaa ohjaavana periaatteena. Polku koostuu useasta eri vaiheesta.
Asiakasohjaajan käsikirja
Asiakas- ja palveluohjauksen yhtenäisiä toimintatapoja tukeva käsikirja tukee toimintamallin toteutumista. Käsikirjan tarkoituksena on tukea ja ohjata asiakas- ja palveluohjauksen käytännön työtä. Käsikirja sisältää asiakas- ja palveluohjauksen kannalta olennaisia lainsäädännöllisiä ohjeistuksia sekä hyvinvointialue- ja/tai palvelualuekohtaisia linjauksia. Käsikirja toimii uuden työntekijän perehdyttämisen tukena. Käsikirja sijaitsee Lapin hyvinvointialueen Intranetissä Kaltiossa (ks. kuvat 6 ja 7).
Käsikirja sisältää ohjeistuksia mm. seuraavista osa-alueista:
- Neuvonta ja neuvonnan ensiarviointi
- Asian vireilletulo ja asiakkuuden alkaminen
- Palvelutarpeen arviointi
- Omatyöntekijä
- Erityisen tuen tarve ikääntyneiden palveluissa
- Asiakassuunnitelma
- Asiakkaalle järjestettävät palvelut ja päätös myönnetyistä palveluista
- Asiakkaan tilanteen seuranta ja palveluiden koordinointi
- Kirjaaminen
- RAI-arviointi asiakas- ja palveluohjauksessa
- Kotiutukset
Lapin hyvinvointialue aloitti toimintansa 1.1.2023 yhdistäen 21 eri kunnan ja kaupungin sosiaali- ja terveydenhuollon toimijat. Lapin hyvinvointialueen lakisääteisiin tehtäviin kuuluu sosiaali- ja terveyshuollon sekä pelastuspalveluiden järjestäminen. Lapin väkiluku oli vuoden 2022 lopussa 175 795, joista 65 vuotta täyttäneiden osuus oli 27,1%. Lapin hyvinvointialue toiminta-alueena on maantieteellisesti laaja ja välimatkat ovat pitkiä. Hyvinvointialue on jakautunut hallinnollisesti neljään eri palvelualueeseen (lounainen, kaakkoinen, itäinen ja pohjoinen palvelualue).
Lapin hyvinvointialueen tehtävänä on saamelaisten kotiseutualueella asuvan saamelaisväestön omakielisten ja kulttuurinmukaisten palvelujen järjestäminen. Saamenkieliset ovat kotiseutualueellaan oikeutettuja saamaan sosiaali- ja terveyspalveluita omalla äidinkielellään. Sosiaalihuoltolain 4§ mukaan asiakkaan etua arvioitaessa tulee kiinnittää huomiota siihen, miten eri toimintatavat ja ratkaisut turvaavat parhaiten asiakkaan kielellisen ja kulttuurisen taustan huomioimisen.
Lapin hyvinvointialueen Ikääntyneiden asiakas- ja palveluohjaus on organisoitunut neljään eri palvelualueittaiseen asiakas- ja palveluohjausyksikköön. Yksiköt koostuvat sekä sosiaali- että terveydenhuollon ammattilaisista. Asiakas- ja palveluohjauksessa noudatetaan Lapin hyvinvointialueen hyväksymiä palveluiden myöntämisen kriteereitä (mm. kotihoito, omaishoito, perhehoito, tukipalvelut) ja myöntämisprosessissa hyödynnetään RAI-arviointivälinettä.
Useat eri lait, säädökset ja suositukset ohjaavat ikääntyneiden asiakas- ja palveluohjaukseen liittyviä osa-alueita, keskeisimpinä sosiaalihuoltolaki, laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisestä ja laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista. Sosiaali- ja terveysministeriön Ikääntyneiden laatusuosituksen mukaiset asiakas- ja palveluohjausta koskevat linjaukset ovat ohjanneet toimintamallin rakentumista (Laatusuositus hyvän ikääntymisen turvaamiseksi ja palvelujen parantamiseksi 2020 – 2023 : Tavoitteena ikäystävällinen Suomi).
Toimintamalli perustuu Sosiaali- ja terveysministeriön 2016 kuvaamaan KAAPO-malliin = keskitetty alueellinen asiakas- ja palveluohjaus -malli (Noro A ja Karppanen S. Ikäihmisten kotihoidon ja kaikenikäisten omaishoidon uudistus 2016–2018: Tuloksia ja toimintamalleja. Sosiaali- ja terveysministeriö 2019). Asiakas- ja palveluohjauksen kokonaisuus, käsitteet ja tasot perustuvat mukaillen I & O kärkihankkeessa (STM) tehtyyn kansalliseen asiakasohjauksen määrittelyyn. Toimintamallin kuvaamisessa on hyödynnetty Lapin sekä muiden kärkihankkeiden alueellisia tuotoksia ja materiaaleja (mm. Toimiva kotihoito Lappiin -hanke, Kymenlaakson Ikäopastin ja Pirkanmaan Ikäneuvo). Toimintamalliin on haettu mallia, ohjausta ja tukea muiden hyvinvointialueiden ja aiempien sote-kuntayhtymien asiakas- ja palveluohjauksen keskitetyistä ratkaisuista. Toimintamallissa on huomioitu Paljon tukea tarvitsevat – paljon palveluita käyttävät -hankkeen (2016 – 2017) luoma saamelaisten palveluohjauspolku.
Toimintamallin asiakaslähtöisyyden vahvistamiseksi mallin luomisessa on hyödynnetty asiakaslähtöisyyttä ikääntyneiden asiakas- ja palveluohjauksessa tarkastellutta tutkimusartikkelia (Heikkilä ym. 2022). Tutkimustuloksista ilmeni mm., että yhteydenoton helppous asiakasohjaukseen sekä asiakkaan osallistuminen palvelutarpeen arviointiin edistivät asiakaslähtöisyyttä asiakas- ja palveluohjauksessa.
Toimintamalli on luotu ensi sijassa Lapin hyvinvointialueen ikääntyneiden palveluiden asiakas- ja palveluohjausyksiköiden työntekijöiden ja lähijohdon tueksi. Toimintamallin välillistä kohderyhmää ovat Lapin ikääntynyt väestö, omaiset ja muut asiakas- ja palveluohjauksen toimintaympäristön toimijat ja sidosryhmät. Erityisinä välillisen kohderyhmän edustajina huomioidaan alueen saamenkielisten ikäihmiset. Toimintamallia on työstetty Lapin hyvinvointialueen neljän palvelualueen asiakas- ja palveluohjausyksikön esihenkilöstön ja työntekijöiden kanssa.
Kohderyhmää on osallistettu koko Lapin hyvinvointialueen asiakas- ja palveluohjauksen ja kotihoidon yhteisverkostoissa, palvelualueittain kokoontuneissa palavereissa ja kehittämispäivissä, palvelupäätösten tekoon liittyvän koulutuksen muodossa sekä kohderyhmälle tuotetun kyselyn avulla. Kohderyhmä on päässyt tuottamaan tietoa nykyhetken asiakas- ja palveluohjauksen käytänteistä sekä tarjoamaan näkemyksiä keskitetyn asiakas- ja palveluohjauksen mahdollisuuksista ja edellytyksistä.
Ikääntyneitä ja ikääntyneiden palveluiden kehittämisestä kiinnostuneita on osallistettu toimintamallin kehittämistyössä Ikäystävällinen Lappi -hankkeen järjestämissä palvelualuekohtaisissa kehittäjäkahviloissa. Kehittäjäkahviloissa nousseita kehittämisideat on huomioitu toimintamallin kehittämistyössä. Kehittäjäkahviloihin on osallistunut myös Lapin hyvinvointialueen asiakas- ja palveluohjausyksiköiden johtavia sosiaalityöntekijöitä sekä kotona asumista tukevien palveluiden päälliköitä.
Toimintamallin käyttöönotto koostuu kolmesta eri vaiheesta: valmisteluvaihe, aloitusvaihe ja toteutuksen ja jatkuvan kehittämisen vaihe. Jokainen vaihe sisältää mallin toimivuuden kannalta olennaisia tehtäviä. Samat tehtävät voivat toistua eri vaiheissa.
Valmistelu:
- Asiakas- ja palveluohjausprosessin kuvaaminen, vaiheistaminen ja eri vaiheiden työtehtävien ja vastuiden selkiyttäminen yhteistyössä henkilöstön ja johdon kanssa
- Yhtenäisiä toimintakäytänteitä tukevien työkalujen ja menetelmien tunnistaminen ja luominen (mm. yhtenäiset myöntämisen perusteet, käsikirjat, verkostot)
- Keskeisten toimijoiden tunnistaminen
- Henkilöstön, asiakkaiden ja sidosryhmien osallistaminen
- Tarvittavien keskittämistä tukevien sähköisten ja teknologisten ratkaisujen tukeminen
- Palvelutarjottimen koonti (mikäli ei olemassa olevaa)
Aloitus:
- Henkilöstön sitouttaminen ja osallistaminen muutokseen
- Palveluneuvonnan keskittäminen:
- Nykyisen työntekijäresurssin hyödyntäminen ja/tai työntekijöiden rekrytointi
- Asiakkaiden ja muiden keskeisten toimijaryhmien tiedottaminen
- Neuvonnan työntekijöiden tuki ja tarvittavat koulutukset
- Henkilöstön tuki ja koulutukset (koulutukset käsikirjasisällöistä alueiden tarpeiden mukaan)
- Toimivat teknologiset ratkaisut ja niihin liittyvä tuki (seurantajärjestelmä, asiakastietojärjestelmä jne.)
- Varmistetaan sujuva pääsy asiakastietoihin ja varmistetaan tähän liittyvät vastuut ja oikeudet
Toteutus ja jatkuva kehittäminen:
- Toiminnan kehittäminen asiakaspalautteesta ja toiminnan seurannasta saatujen tietojen perusteella
- Yhteistyön vahvistaminen keskeisten toimijoiden kanssa
- Henkilöstön tuki ja koulutukset
- Tarvittavien työkalujen päivitys (mm. käsikirja, palvelutarjotin)
Toimintamallin arviointia on tehty Ikäystävällinen Lappi –hankkeen hankesuunnitelman tavoitteiden näkökulmasta. Tavoitteena oli luoda yhtenäinen käyttöönotettava asiakas- ja palveluohjauksen toimintamalli. Kehittämistyöllä päästiin hankesuunnitelman mukaisiin tavoitteisiin. Toimintamalli on käyttöönotettavissa ja sovellettavissa koko Lapin hyvinvointialueella. Toimintamalli ei ole vielä kokonaisuudessaan käytössä Lapin hyvinvointialueella, mutta mallin osa-alueita toteutetaan jo osittain.
Yhtenäisten toimintatapojen ja niiden käyttöä tukevien toimintamallien tarve on vahvistunut hyvinvointialueen organisoitumisen myötä. Tarve kyseiselle toimintamallille on havaittu myös mm. aiemmissa Lapin alueen ikääntyneiden asiakas- ja palveluohjausta kehittäneissä hankkeessa.
Toimintamallin kehittämisessä on huomioitu Lapin hyvinvointialuestrategian eri painopisteitä (mm. asiakaskokemus ja talouden tasapaino). Toimintamallin myötä vahvistuvat yhtenäiset toimintatavat tukevat hyvinvointialuestrategian tavoitetta asiakkaiden yhdenvertaisuudesta. Toimintamalli edistää kotona asuvien ikäihmisten kotona pärjäämistä sekä vastaa ikääntyneiden lisääntyvään tiedon ja tuen tarpeeseen.
Toimintamalli on dokumentoitu ja materiaali on hyvinvointialueelle soveltuva. Toimintamalliin sisältyvä tuotos, asiakas- ja palveluohjaajan käsikirja viedään Lapin hyvinvointialueen työntekijöiden intra –sivustolle helposti saavutettavaan muotoon.
Toimintamallin käyttöönoton jälkeen mallin vaikutuksia voidaan arvioida mm. seuraavilla mittareilla: asiakastyytyväisyys, asiakasmäärät, kotona asuvien ikääntyneiden toimintakyky, kustannusten lasku. Toimintamallia ei ole Lapin hyvinvointialueella kokonaisuudessaan käyttöönotettu, joten vaikuttavuuden arviointia ei pystytä tekemään.
Kansikuva
