Lineaarisesta systeemiseen vaikuttavuuskäsitykseen

Vaikuttavuus on noussut jälleen sosiaali- ja terveydenhuollon kuumaksi aiheeksi, mikä on hyvä asia. Kukapa ei odottaisi vaikuttavuutta sote-palveluilta. Tätä ennen aiheeseen liittyvä keskustelu oli erityisen kiivasta 20 vuotta sitten, kun evidence based -liike nosti päätään.

Vaikuttavuuspuhe on moninaista ja vaikuttavuuden käsite tulkitaan monin eri tavoin. Vaikuttavuuden arviointi tuntuu olevan erilaisista sosiaali- ja terveydenhuollon arviointitehtävistä ylivoimaisesti haastavin. Mitä tuo vaikuttavuus oikeastaan tarkoittaa ja miten sitä voisi analyyttisesti jäsentää?

Vaikuttavuuden arvioinnin ajatellaan tavallisesti olevan omanlaista terveydenhuollossa ja toisenlaista sosiaalihuollossa, mutta tällainen ajattelu on enemmänkin este vaikuttavuuden arvioinnin kehittymiselle kuin hyvä lähtökohta. Asia ei ole ihan niin yksinkertainen kuin terveydenhuollossa ajatellaan eikä niin toivoton kuin sosiaalihuollossa usein ajatellaan.

Vaikuttavuuden arviointiin liittyvät erimielisyydet eivät ole pohjimmiltaan metodisia kysymyksiä, vaan kyse on siitä miten todellisuutta jäsennetään. Uudenlaiset mahdollisuudet kerätä ja hyödyntää dataa taas parantavat vaikuttavuuden arvioinnin edellytyksiä, mutta ne eivät ole ratkaisevia sen haastavien peruskysymysten ratkaisemisessa. Keskeisin kysymys on se, miten vaikuttavuus syntyy.

On erotettavissa ainakin kaksi yksinkertaistettua paradigmaattista lähestymistapaa vaikuttavuuteen: lineaarinen ja systeeminen käsitys vaikuttavuudesta.

Lineaarinen käsitys vaikuttavuudesta

Lineaarinen käsitys vaikuttavuudesta perustuu todellisuuden jäsentämiseen kahtiajakojen avulla, kuten luonto vs. yhteiskunta, teknologia vs. toiminta ja toiminta vs. konteksti. Tällainen lähestymistapa etsii yksisuuntaisia kausaalisuhteita selittävien ja selitettävien muuttujien välillä (reduktionismi). Lähestymistapa etsii vastausta kysymykseen, kuinka vaikuttava teknologia, interventio, palvelu, tms. on. Terveydenhuollon menetelmä voi tämän lähestymistavan mukaan olla välttämätön ja riittävä elementti vaikuttavuuden aikaansaamiseksi. Asiakkaat ja potilaat ovat lähestymistavan mukaan toiminnan kohteita, joissa halutaan saada aikaan muutoksia.

Lineaarinen vaikuttavuustutkimus ottaa tavallisesti annettuna tiedon ja arvioinnin menetelmien hierarkian. Satunnaistettu koeasetelma (RCT) nähdään parhaimpana vaikuttavuuden (tai tehokkuuden) arvioinnin menetelmänä, muut menetelmät toissijaisina. Numeerinen data on objektiivista, laadullinen data on subjektiivista. Lähestymistapa perustuu ennen-jälkeen -mittauksiin ja vertailuasetelmiin. Sitä, mitä prosessissa tapahtuu, ei tavallisesti tutkita.  

Vaikuttavuus on lineaarisen lähestymistavan mukaan teknologian, menetelmän ja palvelun ominaisuus. Tähän sisältyy ajatus, että teknologiat ja menetelmät pysyvät samana kun niitä siirretään ja sovelletaan eri ympäristöissä, ja vaikuttavuus voidaan tuottaa eri ympäristöissä samanlaisena.

Systeeminen käsitys vaikuttavuudesta

Erityisesti yhteiskuntatieteellisessä teknologiatutkimuksessa on siirrytty viime vuosikymmeninä lineaarisesta ei-lineaariseen, systeemiseen vaikuttavuuden käsitykseen. Systeeminen lähestymistapa ei jäsennä todellisuutta kahtiajakojen läpi, vaan tarkastelee teknologioita, interventioita ja palveluja sosio-teknisinä systeemeinä, joissa inhimilliset ja ei-inhimilliset elementit muovaavat toinen toisiaan. Ne toteutuvat toiminnassa ja vuorovaikutuksessa, muulloin niitä ei ole olemassa. Asiakas on osa palvelua tai menetelmää, ei sen ulkopuolinen kohde. Terveydenhuollon menetelmä tai sosiaalihuollon palvelu rakentuu potilaan/asiakkaan ja ammattilaisten välisessä vuorovaikutuksessa ja toiminnassa, jota välittävät tekniset laitteet, tieto, säännöt, lait, hygienia, jne.

Systeeminen lähestymistapa tutkii ja arvioi, missä määrin muutos saavutettiin tavoitteen suuntaisesti ja mitkä olivat välttämättömiä (inhimillisiä ja ei-inhimillisiä) elementtejä ja toimintoja muutoksen saavuttamisessa. Muutos ei selity tai palaudu viime kädessä mihinkään tiettyyn yksittäiseen tekijään (irreduktionismi).

Lähestymistavan mukaan teknologioilla, menetelmillä tms. ei ole sisäisiä ominaisuuksia, kuten vaikuttava, vaan arvo syntyy inhimillisten ja ei-inhimillisten elementtien moninaisessa vuorovaikutuksessa. Teknologiat, menetelmät jne. voivat muuntua, kun niitä sovelletaan erilaisissa toimintaympäristöissä ja niillä saavutettavat tulokset voivat olla erilaisia eri ympäristöissä. Vain yksinkertaisia temppuja, kuten rokottaminen, voidaan toistaa samanlaisina eri ympäristöissä ja saada aikaan samanlaista vaikuttavuutta. Sekin voi olla haastavaa esimerkiksi viidakossa, jossa tempun keskeinen toimija, rokotettava, ei saavu paikalle.

Systeemisestä lähestymistavasta käsin vaikuttavuuden arviointiasetelma räätälöidään aina kulloistenkin tutkimuskysymysten pohjalta. Arviointi hyödyntää tarpeen mukaan erilaisia määrällisiä ja laadullisia menetelmiä ja kuuntelee eri toimijoiden ääntä (asiakas, ammattilainen, jne.) Ennen-jälkeen -mittausten lisäksi seurataan ja tutkitaan prosessia ja toimintaa. Vertailuasetelmaa käytetään, jos sellainen on mahdollinen.

Lähestymistavan mukaan vaikuttavuustieto on relationaalista: se pätee suhteessa siihen sosio-tekniseen systeemiin, jota arvioitiin. Mikäli samanlaista vaikuttavuutta halutaan saada aikaiseksi jossakin muualla, tulee uudessa ympäristössä sosio-teknisen systeemin olla riittävän samanlainen kuin alkuperäisessä arviointiympäristössä. Laboratorioympäristössä tuotettu vaikuttavuus voidaan saavuttaa sen ulkopuolella, kun uusi sovellusympäristö on laboratorion kaltainen tiettyjen välttämättömien elementtien osalta.

THL tukemaan paikallista vaikuttavuuden arviointia

Julkiset sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestäjät, nykyään kunnat ja kuntayhtymät, tulevaisuudessa hyvinvointialueet, seuraavat ja arvioivat palvelutoimintansa vaikuttavuutta systemaattisesti erittäin vähän. Asia koetaan vaikeana, pula on osaajista ja ajasta.

THL:n yksi keskeinen tehtävä voisi olla tukea sote-palvelujen järjestäjiä vaikuttavuuden arvioinnin kehittämisessä ja organisoinnissa. THL voisi kehittää yhdessä alueiden kanssa ketterää tapaa tehdä vaikuttavuuden arviointia osana järjestämistehtävää: miten vaikuttavuuden arviointiin tarvittavaa tietoa tuotetaan ja kerätään, miten tietoa analysoidaan, miten tietoa hyödynnetään palvelutuotannon ohjauksessa ja johtamisessa, jne.

Alkuun voisi päästä pienin askelin yhteis- ja vertaiskehittämisen fasilitoinnin keinoin, esimerkiksi perustamalla palvelujen järjestäjille vaikuttavuuden arvioinnin vertaisoppimisverkoston. Erittäin pitkällä tähtäimellä THL:n tehtävä voisi olla kansallisen tason synteesien tekeminen alueiden tuottamista vaikuttavuuden arvioinneista.