| Innokylä

Toimintaympäristö

Monialaisen toimintamallin kehittäminen on osa Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus -ohjelman toimenpiteitä Keski-Uudellamaalla. Toimintamallia rakennetaan ja pilotoidaan Keski-Uudenmaan hyvinvointialueen eli Keusoten sosiaali- ja terveyspalveluissa eri palvelutoimintojen yhteistyönä.

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Erilaisia moniammatillisia malleja on laajasti käytössä eri palvelualueilla Keusotessa. Mallit ovat kuitenkin toisistaan erillisiä, eikä käytössä ole palvelutoimintaa yhdistävää asiakkaan tarpeisiin vastaavaa geneeristä monialaista toimintamallia. Organisaation sisällä kaivataan selkeämpiä yhteydenottokäytänteitä ja -välineitä ammattilaisten välille sekä toimintamallia monialaisen yhteistyön aloittamiseksi ja toteuttamiseksi, jotta asiakkaiden tarpeisiin pystyttäisiin vastaamaan oikea-aikaisemmin ja vaikuttavammin.

Näihin tarpeisiin vastaamiseksi toimenpidekokonaisuudessa rakennetaan yhteistyössä eri palvelualueiden kanssa monialainen sote-tiimimalli ja toimintamallin moniakanavaisuutta kehitetään. Monialainen sote-tiimimalli sujuvoittaa asiakkaan palvelupolkua ja mahdollistaa laaja-alaisen yhteistyön eri ammattiryhmien välillä.

Tavoiteltu muutos

Monialaisen sote-tiimimallin kehittämisen tavoitteet:

Monialaista tukea tarvitsevan asiakkaan hyvinvoinnin, terveyden ja elämänlaadun koheneminen.
Monialaista tukea tarvitsevan asiakkaan palvelupolku on sujuva.
Monialaista tukea tarvitsevan asiakkaan palveluiden kohdentuminen entistä tarkoituksen mukaisemmin. Tarpeettomien käyntien väheneminen.
Monialaista tukea tarvitseva asiakas on tyytyväinen saamiinsa palveluihin ja niiden laatuun.
Monialaisen sote-tiimin toiminta on kustannustehokasta.
Ammattiryhmien välinen monialainen yhteistyö helpottuu ja sosiaali- ja terveyspalveluiden välinen yhteistyö lisääntyy.

Muutoksen mittaaminen

Edellä kuvattuja monialaisen sote-tiimimallin kehittämisen tavoitteita mitataan ja seurataan näillä mittareilla (numerointi vastaa edellä kuvattuja tavoitteita):

EUROHISS, asiakkuussegmentointi
Asiakaskokemus, työntekijäkokemus, toteutuneiden verkostotapaamisten lkm ja osallistuneiden ammattilaisten lkm, keskimääräinen aika palvelupolun eri vaiheiden välillä
Asiakaskokemus, työntekijäkokemus, suunnittelemattomien käyntien lkm.
Asiakaskokemus
Kustannukset/palvelujen käyttö, asiakkuussegmentointi, suunnittelemattomien käyntien lkm.
Työntekijäkokemus, toteutuneiden verkostotapaamisten lkm ja osallistuneiden ammattilaisten lkm.

Toteutussuunnitelma

Monialaisen sote-tiimimallin kehittämisen prosessitavoitteet:

Monialainen sote-tiimimalli rakennetaan mielenterveys- ja päihdeasiakkaan palvelutarpeiden ympärille.
Yhteensovitettuja palveluita tarvitsevien asiakkaiden tunnistamiseksi luodaan käytänteet.
Monialaista yhteistyötä tukeva seuranta ja raportointi luodaan.
Monialaiselle kirjaamiselle luodaan käytänteet.
Monialainen sote-tiimimalli pilotoidaan mielenterveys- ja päihdeasiakkaille.
Pilotoidun mallin pohjalta rakennetaan geneerinen monialainen sote-tiimalli.
Monialainen sote-tiimimalli pilotoidaan eri asiakasryhmille.
Monialainen sote-tiimalli vakiinnutetaan käyttöön.

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Toimintamallin kohderyhmänä ovat monialaisen tuen tarpeiset asiakkaat, jotka tarvitsevat palveluiden yhteensovittamista (Suuntima: verkostoasiakkuussegmentti). Ensivaiheessa toimintamallia on kehitetty monialaista tukea tarvitseville asiakkaille, joilla on haasteita mielenterveys- ja päihdeongelmien kanssa. Jatkossa mallia laajennetaan kattamaan myös muiden monialaista tukea tarvitsevien asiakasryhmien tarpeita.

Prosessin kehittämisen kohderyhmänä ovat Keusoten sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset. Toimintamallia on rakennettu työpajoissa, joissa on ollut mukana ammattilaisia laajasti eri palvelualueilta. Kehittämisessä on tehty yhteistyötä myös Keusoten ulkopuolisten ammattilaisten, kuten erikoissairaanhoidon ja 3. sektorin toimijoiden kanssa.

Työpajoissa toimintamallin rakentamiseen ovat osallistuneet myös kokemusasiantuntijat, jotka ovat tuoneet kehittämiseen asiakasnäkökulmaa.

Kuvittele ja kokeile

Kuvaa ja jaa

Ratkaisun perusidea

Toimintamallissa monialaisen sote-tiimin koordinaatiotyöpari (sosiaalihuollon ammattilainen ja terveydenhuollon ammattilainen) ottaa vastuulleen asiakkaan monialaisen asiakkuuden koordinoinnin, kartoittaa asiakkaan tilanteen ja kokoaa koolle asiakkaan tarvitseman ammattilaisten verkoston. Asiakkaat ohjautuvat koordinaatiotyöparille asiakkaiden kanssa työskentelevien ammattilaisten tekemien yhteistyöpyyntöjen perusteella.

Ohessa linkki videoon, jossa esitellään toimintamallin perusideaa. Video on osa ammattilaisille toteutettua koulutusvideosarjaa ja sisältää sen vuoksi viittauksia koulutusmateriaaleihin.

Monialaisen sote-tiimimallin yleinen esittely

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Toimintamallin soveltaminen vaatii ymmärrystä ja tahtotilaa aitoon monialaiseen työskentelyyn kaikilla organisaation tasoilla. Tämä vaatii usein uuden ajattelutavan ja asennoitumisen omaksumista, eikä välttämättä tapahdu käden käänteessä.

Toimintamalli vaatii toimiakseen riittävän osaamisen ja resurssin monialaisten asiakkuuksien koordinointityöhön. Monialaisen verkoston kasaaminen on työaikaa vievää, johon täytyy resurssoida työaikaa kohdennetusti.

Vinkit toimintamallin soveltajille

Toimintamallin soveltaminen vaatii ymmärrystä ja tahtotilaa aitoon monialaiseen työskentelyyn. Toimintamalli vaatii toimiakseen riittävän resurssin monialaisten asiakkuuksien koordinointityöhön. Monialaisen verkoston kasaaminen on työaikaa vievää, johon täytyy resurssoida työaikaa kohdennetusti.

Vaikka rakennettu toimintamalli kohdennettiin pilottivaiheessa monialaista tukea tarvitseville asiakkaille, joilla on mielenterveys- ja päihdehaasteita, toimintamalli sisältää kuitenkin varsin geneerisiä elementtejä. Se on jatkokehitettävissä ja skaalattavissa pilotin jälkeen palvelemaan myös muita asiakasryhmiä.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Asiakkaat kokivat palvelupolun sujuvoituneen eri ammattilaisten välisen yhteistyön lisääntymisen ansiosta. Koordinaattorin roolissa olevat henkilöt toimivat myös ns. asiakkaan ja eri palveluissa toimivien ammattilaisten välisenä sanoittajana kokonaistilanteeseen sekä tarpeisiin liittyen.

Monialaiseen sote-tiimiin osallistuneet ammattilaiset ovat olleet tyytyväisiä koordinaatiotyöparilta saatuun tukeen. Ammattilaiset kokivat, että sote-tiimimalli toi lisäarvoa asiakkaan asioiden edistymiseen. Malli vähensi myös ammattilaisten kokemaa kuormitusta asiakkaan asioiden edistämisessä.

Koordinaation irrottaminen erilliseksi tehtäväksi sitoo kuitenkin lisäresurssia asiakkaan palvelupolkuun ilman, että se oleellisesti sujuvoittaa asiakkaan prosessia. Sote-tiimimallia ei tulla suoraan tällaisenaan jalkauttamaan toimintaan, vaan olemassa olevia rooleja ja palvelupolkuja kehitetään seuraavin toimenpitein osana kestävän kasvun hanketta:

Terveydenhuollon ja sosiaalihuollon matalan kynnyksen ammattilaisyhteydenotolle luodaan selkeä ja yhtenäinen toimintakäytäntö.
Sosiaalihuollon ja terveydenhuollon ammattilaisten vastinpariajattelua tulee vahvistaa ja rooleja selkeyttää.
Asiakkuuden kokonaiskoordinaation vastuuta tulee selkeyttää erityisesti monialaista työtä tekevien työntekijöiden roolien osalta. Kaikilla monialaista tukea tarvitsevilla asiakkailla ei ole tarvetta sosiaalihuoltolain mukaiselle omatyöntekijälle, mutta palvelujen kokonaiskoordinaation tarve on.
Vertais- ja tukihenkilötoimintaa tulee vahvistaa osana palveluketjuja.
Monialaisen yhteistyön vakiinnuttaminen myös muiden muiden toimijoiden kesken, kuten Hyte-toimijat ja Kela.
Yhteensovitettavia palveluja tarvitsevien asiakkuuksien kirjaamisesta tulee laatia selkeät toimintakäytännöt sujuvan dokumentaation toteuttamiseksi ja tarkoituksenmukaisen näkyvyyden turvaamiseksi.

Monialainen sote-tiimi, Keusote