Moniammatillinen yhteistyö ikääntyneen arviointiyksikössä
Ikääntyneiden kotiutusyksiköissä (kuntoutus- ja arviointiyksiköt) käytössä oleva toimintamalli, jossa ammattilaiset tapaavat asiakkaan yhteiskäynnillä osastojakson alussa.
Kehittäminen on toteutettu TulKoti-hankkeen tuella
Oivalla ja ymmärrä
Kymenlaakson hyvinvointialueella ikääntyneen kuntoutus- ja arviointitoimintaa kotiutusyksikkö-osastoilla (lyhytaikainen laitoshoito) Kotkassa sekä Kouvolassa, ja palvelevat kaikkien Kymenlaakson alueen kuntien asukkaita. Yksiköissä on yhteensä 84 asiakaspaikkaa.
Yksiköt ovat sosiaalihuollon alaisia ja niiden fysio- ja toimintaterapiaresurssi tuotetaan kotikuntoutuksen toimesta. Yksiköihin on nimetty kiinteät fysioterapeutit, jotka tuottavat terapeuttisen kuntoutuksen palvelut yksikköön arkisin 8-16 välillä.
Kotiutusyksiköiden asiakkaat ovat pääsääntöisesti yli 65-vuotiaita. Asiakkaat tulevat yksikköön sairaalasta tilanteissa, joissa sairaalan moniammatillinen tiimi on arvioinut, että asiakkaan kotiutuminen suoraan sairaalasta ei ole realistista.
Kymenlaakson hyvinvointialueen palvelustrategian yhdeksi tavoitteeksi on kirjattu tarpeenmukaiset ja vaikuttavat palvelut kaikille kymenlaaksolaisille. Lisäksi palvelustrategiassa korostetaan asiakkaan osallisuutta. Paljon palveluja tarvitsevien asiakkaiden kohdalla korostetaan näiden lisäksi myös moniammatillista yhteistyötä.
Toimintamallissa strategiset lähtökohdat näkyvät sosiaalihuollon ja terveyspalvelujen henkilöstön yhteistyöstä, jossa osallistetaan asiakasta. Toimintamallissa kaikilla ammattilaisilla sekä asiakkaalla on aktiivinen rooli kuntoutuksen suunnittelussa ja toteutuksessa.
TulKoti-hankkeen kohderyhmänä ovat Kymenlaakson hyvinvointialueen ikäihmiset, jo palveluiden piirissä olevat asiakkaat sekä ennaltaehkäisevää palvelua tarvitsevat asiakkaat. Hankkeessa on tarkoitus kehittää kaikkia toimia, joiden avulla ikääntyneiden turvallista kotona asumista voidaan tukea. Kehitystoimenpiteissä huomioidaan myös iäkkäiden omaiset, läheiset ja omaishoitajat. Keskeinen kohderyhmä on myös Kymenlaakson hyvinvointialueen henkilöstö, joka tuottaa palveluja ikääntyneille asiakkaille.
Kotiutusyksiköiden asiakassegmentointi on esitetty ohessa. Asiakassegmentoinnissa korostuvat muistisairaat sekä monipalveluasiakkaat. Näiden asiakkaiden kuntoutustarve on usein monisyinen ja -uloitteinen. Tästä syystä monialaisen yhteistyön merkitys korostuu.
Kuva
Kuvittele ja kokeile
Toimintamallin tavoitteena on tukea kotiutusyksikön sisäistä dialogista yhteistyötä, tehostaa asiakkaiden moniammatillista kuntoutusta ja näin ollen tukea asiakkaiden kotiutumista yksiköstä.
Toimintamallin peruspilarina on moniammatillinen yhteiskäynti. Yhteiskäynti toteutetaan asiakaslähtöisesti asiakkaan osastojakson alussa, kun sekä hoitajat että fysioterapeutit ovat tehneet omat ammatilliset alkuarvionsa.
Yhteiskäyntiä seuraa aloituspalaveri, jossa koolla on asiakas, ammattilaiset sekä tarvittaessa asiakkaan omaiset. Palaverin tavoitteena on tehdä selkeä suunnitelma asiakkaan kotiutusyksikköjaksolle.
Yhteiskäynnillä käydään asiakkaan tarpeen mukaisesti esimerkiksi asiakkaan päivittäiseen aktivoitumiseen, siirtymiin, liikkumiseen tai apuvälinetarpeeseen liittyviä asioita. Käynti sovitaan asiakkaan tarpeen ja päivärytmin mukaan esimerkiksi aamutoimien yhteyteen.
Molemmat ammattiryhmät tekevät yhteiskäynnistä oman ammatillisen kirjauksen.
Kuva
Toimintamallin käyttöönotossa oli mukana kaksi projektityöntekijää. Projektityöntekijät muotoilivat toimintamallin ja tekivät tiivistä yhteistyötä kotiutusyksiköiden henkilöstön kanssa. Projektityöntekijät jalkautuivat kotiutusyksiköihin havainnoimaan toimintaa ja yhteistyötä sekä kysymään työntekijöiden kokemuksia aiheesta.
Ennen käyttöönottoa malli esiteltiin esihenkilöille sekä henkilöstölle. Henkilöstöinfot pidettiin lähitapaamisina, joissa henkilöstöllä oli mahdollisuus kysyä tarkentavia kysymyksiä. Toimintamallista tehty Powerpoint-materiaali lähetettiin infojen jälkeen henkilöstölle.
Käyttöönotto tehtiin Kotkassa 8.5.2023. Käyttöönoton jälkeen projektityöntekijät olivat yhteydessä palvelun työntekijöihin säännöllisesti. Väliarviointeja tehtiin tiimipalaverien yhteydessä 24.5. ja 23.8. Väliarviointien tavoitteena oli arvioida toimintamallin sujuvuutta ja mahdollisia tehtäviä muutoksia. Ensimmäinen väliarviointi sijoitettiin toimintamallin aloituksen välittömään läheisyyteen, jotta mahdolliset alkuvaikeudet oli mahdollista tunnistaa heti.
Väliarviointien perusteella henkilöstön aloitteesta toimintamallia kehitettiin niin, että selkeästi fyysisesti omatoimiset asiakkaat jätettiin toimintamallin ulkopuolelle. Yhteiskäynnin tarve käydään päivittäin läpi päivittäisjohtamisen palaverissa, jossa määritetään myös yhteiskäynnin ajankohta ja osallistujat.
Arvioinnin mittarina on henkilöstökokemus. Väliarvioinneissa henkilöstö on kuvannut toimintamallin helpottaneen ammattilaisten välistä yhteistyötä ja yhdenmukaistaneen osastojakson aikaista kuntoutusta.
Toimintamallin käyttöönotto on sujuvoittanut yksikön kuntouttavaa työotetta ja siihen liittyvää kehittämistä.
Toimintamalli jää osaksi kotiutusyksikön perustyötä. Toimintamallin käytön laajentaminen alueen toiseen kotiutusyksikköön jää palvelun vastuulle.