Siirtymä- ja nivelvaiheiden yhtenäistäminen mielenterveys- ja riippuvuuspalveluissa, Etelä-Savon HVA (RRP, P4, I1)
Toimintamallissa luodaan yhteiset käytännöt siirtymä- ja nivelvaiheisiin lasten ja nuorten sekä aikuisten mielenterveys- ja riippuvuuspalveluissa.
Etelä-Savon hyvinvointialue aloitti toimintansa vuoden 2023 alusta. Hyvinvointialueelle siirtyi Etelä-Savon sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymä (ESSOTE), Itä-Savon sairaanhoitopiirin kuntayhtymä (SOSTERI), Vaalijalan kuntayhtymä, Pieksämäen kaupungin ja Rantasalmen sote-peruspalvelut, Sulkavan ulkoistettu sote-peruspalvelut sekä Etelä-Savon pelastuslaitos sekä näiden hallinnoimat hankkeet.
Etelä-Savon hyvinvointialueen mielenterveys- ja päihdepalveluissa todettiin olevan alueellisia eroavaisuuksia palvelujen tuottamisessa ja niiden järjestämisessä. Eri alueilla oli käytössä eri asiakas- ja potilastietojärjestelmät ja sekä toimintamalleissa että henkilöstörakenteessa on eroja, jotka vaikuttavat palvelujen tuottamiseen. Mielenterveys- ja riippuvuuspalvelujen toiminnan yhtenäistämiselle oli näin ollen selkeä tarve sekä laajempana kokonaisuutena että siirtymä- ja nivelvaiheiden osalta.
Siirtymä- ja nivelvaiheilla tarkoitetaan sekä:
- Siirtymiä hoitopolulla eri ikäryhmän palvelusta toiseen (lasten palveluista nuorten palveluihin ja nuorten palveluista aikuisten palveluihin) että
- Siirtymiä hoitopolulla yhden ikäryhmän palvelun sisällä (perusterveydenhuollosta erikoissairaanhoitoon ja erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon, avopalveluista osastohoitoon ja osastohoidosta avopalveluihin)
Kehittämistyön tavoitteita ja raameja suunniteltiin aluksi mielenterveys- ja riippuvuuspalveluiden tulosaluepäällikköjen kanssa. Työskentelyn aluksi kootaan työryhmä, johon tulee edustajia sekä lasten, nuorten, että aikuisten mielenterveyspalveluista. Työryhmään tulee edustajia sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon palveluista. Työryhmä kootaan esihenkilöiden avustuksella. Itse työskentely toteutetaan pienryhmissä työpajoissa.
Ennen työryhmätyöskentelyä kartoitetaan siirtymä- ja nivelvaiheiden nykytila. Kartoitus toteutetaan työyksikkökohtaisella webropol-kyselyllä.
Työryhmätyöskentely toteutetaan ikäryhmittäisillä kokoonpanoilla. Työryhmiin kutsutaan jokaisesta ikäryhmästä työntekijöiden, esihenkilöiden sekä lääkäreiden edustus.
Työryhmätyöskentelyssä keskitytään nykytilan kartoituksen pohjalta nousseiden teemojen sekä haastekohtien työstämiseen:
- Kenen vastuulla on informoida potilasta hoitovastuun siirtymisestä?
- Otetaanko yhteyttä seuraavaan hoitotahoon, kun hoitovastuu on siirtymässä? Missä tilanteissa yhteyttä otetaan?
- Kuka ottaa yhteyttä seuraavaan hoitotahoon hoitovastuu siirtyessä?
- Miten yhteydenotto seuraavaan hoitotahoon tapahtuu?
- Pidetäänkö ns. siirtoneuvotteluita? Missä tilanteissa ja missä vaiheessa siirtoneuvottelu pidetään? Ketä siihen osallistuu?
- Mitä asioita siirtovaiheessa raportoidaan vastaanottavalle yksikölle?
- Miten siirtymävaiheissa varmistetaan potilaan ja/tai huoltajan osallisuus?
- Miten siirtymävaiheissa varmistetaan verkostojen osallisuus?
- Siirtovaiheen hoitokäytänteet?
- Kirjaaminen?
- Hoitovastuullisten tahojen määrittely?
-
Konsultaatiomahdollisuuksien hyödyntäminen?
Työpajatyöskentely aloitettiin kunkin ikäryhmän sisäisellä työpajalla (lasten, nuorten ja aikuisten palvelujen työpajat) ja työskentelyä jatkettiin ikäryhmän ylittävillä työpajoilla (lapset-nuoret työpaja sekä nuoret-aikuiset työpaja).
Ikäryhmän ylittävien työpajojen aikana keskityttiin siirtymä- ja nivelvaiheiden :
- Toimiviin käytäntöihin
- Haastekohtiin
- Asiakkaan näkökulma: Riski pudota palveluista pienenee. Hoito jatkuu sujuvasti. Hoidon laatu vahvistuu.
- Työntekijän näkökulma: Selkeä toimintamalli helpottaa hoidon siirtymien suunnittelua.
- Kansallinen näkökulma: Sujuvat toimintatavat siirtymissä tukevat kustannustehokasta palvelua.
Työpajoissa kootut ajatukset, ideat ja sopimukset koottiin ja tiivistettiin yhteisiksi sopimuksiksi, jotka käytiin läpi yhdessä tulosaluepäälliköiden kanssa.
Nämä sovitut asiat esiteltiin työyhteisöille yhteisissä Teams-infoissa sekä esihenkilöille suunnatuissa tapaamisissa.
Kohderyhmänä on Etelä-Savon hyvinvointialueen mielenterveys- ja riippuvuuspalvelujen yksiköt (lasten), nuorten sekä aikuisten palvelujen osalta. Mukana on sekä perusterveydenhuollon yksikköjä että erikoissairaanhoidon yksikköjä. Perusterveydenhuollon yksikköjä on hyvinvointialueella sekä Mikkelin, Savonlinnan että Pieksämäen alueella ja erikoissairaanhoidon yksiköt sijoittuvat Mikkeliin.