| Innokylä

Toimintaympäristö

Pilotti oli osa Pohjois-Karjalan hyvinvointialue Siun soten Tulevaisuuden sotekeskus -hanketta. Sosiaali- ja terveysministeriö käynnisti Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus -ohjelman osana Marinin hallituksen sote-uudistusta vuonna 2020. Pilotti toteutettiin kuudella terveysasemalla keskenään erilaisissa toimintaympäristöissä. Tohmajärvi ja Polvijärvi ovat pieniä kuntia, joissa palveluita on vähän, etäisyydet pitkiä ja väestö ikääntynyttä. Kitee ja Outokumpu ovat alle 10000 asukkaan kaupunkeja, joissa palveluita on vaihtelevasti, esimerkiksi Kiteellä ei ole Kelan palvelupistettä, Outokummussa Kela palvelee kolmena päivänä viikossa. Rantakylä ja Niinivaara ovat Joensuun kantakaupungin suuria terveysasemia, joilla on paljon asiakkaita ja työikäisten asiakkaiden osuus suurempi kuin maaseutukunnissa. Asiakastyötä tehtiin tiiviissä yhteistyössä eri toimijoiden ja asukkaiden kanssa.

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Terveysasemille jalkautuvan sosiaaliohjauksen pilotilla pureuduttiin soteintegraation kysymyksiin. Kehittäjäsosionomipilotin taustalla oli aikaisemmin käytössä ollut työikäisten sosiaalipalveluiden sosiaaliohjaajien puhelinkonsultaatiomahdollisuus tietyillä terveysasemilla vuonna 2021. Silloin huomattiin, että puhelinkonsultaatio ei riitä yhteistyön vahvistamiseksi vaan tarvitaan läsnäoloa, että palvelut löytävät toisensa. Myös palvelun tarjoaminen yhdelle ikäsegmentille oli terveydenhuollon näkökulmasta haaste, koska sosiaali- ja terveysaseman asiakkaiksi ohjautuu kaikenikäisiä.

Vuonna 2021 toteutetun kyselyn mukaan kehityskohtina nostettiin esiin eri verkostojen yhteystietojen puute ja ammattilaisten heikko tavoitettavuus. Kyselyn mukaan eri ammattiryhmien edustajilla ei ole tarpeeksi tietoa toistensa työnkuvista, mikä hankaloittaa osaltaan konsultoimista. Käytännön haasteina nostettiin esille muun muassa eri asiakas- ja potilastietojärjestelmät ja yleisesti tiedon siirron haasteet. Myös oman työn keskeytyminen konsultoinnin vuoksi koettiin haasteellisena. Myös epäselvät toimintatavat asiakkaiden siirroissa ja konsultoinneissa tuottivat haasteita. (Meijän mallin kehittämistyöryhmän kysely toimijoille moniammatillisuudesta terveysasemilla. 2021)

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Pilotissa haluttiin integroida sosiaalipalveluita osaksi terveydenhuollon asiointia. Terveydenhuollon henkilöstön osaamisen lisääminen sosiaalihuollon prosesseissa ja kysymyksissä oli pilotin yksi tärkeimmistä tavoitteista. Pilotin aikana haluttiin myös mahdollistaa asiakkaille palvelun saaminen yhden yhteydenoton perusteella perusterveyden huollon asioinnin yhteydessä. Tavoitteena oli myös tuoda näkyväksi ilmiöitä, asioita, haasteita, tarpeita ja mahdollisuuksia, joita sotepalveluiden integroitumiseen liittyy.

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Terveysaseman jalkatuvan sosiaalityön mallissa kehittäjäsosionomit jalkautuivat kuudelle sosiaali- ja terveysasemalle osaksi terveydenhuollon tiimejä. Kehittäjäsosionomit olivat terveysasemilla 1-2 päivää viikossa osallistuen soveltuvilta osin yhteisiin palavereihin. Merkityksellistä oli työskentely samoissa tiloissa, jolloin kehittäjäsosionomit tulivat tutuiksi terveydenhuollon henkilöstölle ja olivat nopeasti käytettävissä konsultointiin, joko tiimihuoneessa, Teamsin tai potilastietojärjestellmä Mediatrin välityksellä. Tärkeä osa mallia oli tiedon lisääminen sosiaalihuollon kysymyksissä ja toisaalta oman tiedon ja ymmärryksen kartuttaminen terveydenhuollon asioissa. Terveydenhuollon henkilöstön tiedon lisäämistä sosiaalihuollon kysymyksistä toteutettiin muun muassa terveydenhuollon henkilöstön tiedontarpeista nousevien minikoulutusten muodossa, mutta merkittävää oli myös yhteisten asiakasasioiden läpikäyminen työntekijöiden kanssa. Jokaisella terveysasemalla oli omanlaisensa toimintakulttuuri ja asiaa lähestyttiin tutkivasti ja tarjottiin palvelua alueen tarpeet ja resurssit, asiakkaiden tarpeet ja terveydenhuollon ammattilaisten tarpeet huomioiden.

Käytännössä työskentely tapahtui siten, että potilas/asiakas oli yhteydessä perusterveydenhuoltoon omassa asiassaan. Potilaiden/asiakkaiden asiat eivät aina olleet pelkästään terveydenhuollon toimin hoidettavia, jolloin terveydenhuollon ammattilainen pystyi asiakkaan luvalla ohjaamaan asian kehittäjäsosionomin hoidettavaksi, selvitettäväksi tai jatkopolutettavaksi. Kehittäjäsosionomit kirjasivat asiakastapaamiset ja ohjaukset perusterveydenhuollon potilastietojärjestelmän sosiaalikertomuksen välilehdelle, jolloin tiedon siirtyminen eri ammattilaisten välillä oli jouhevaa ja kehittäjäsosionomien tekemä työ tuli myös siltä osin terveydenhuollon ammattilaisille näkyväksi.

Jalkautuvassa sosiaaliohjauksessa merkittävää oli myös kotikäyntien mahdollisuus. Kotikäyntejä tehtiin paljon erityisesti maaseutualueiden sosiaali- ja terveysasemilta käsin, koska asiakkaille se oli usein helpoin tai jopa ainoa tapa saada oma asiansa hoidettua. Kotikäynnit mahdollistivat myös asiakkaan arjen kokonaisvaltaisen tilanteen ymmärtämisen ja tiedon välittämisen terveydenhuollon ammattilaisille.

Kehittäjäsosionomit tekivät vierailuja muun muassa Polvijärven, Outokummun ja Tohmajärven vanhusneuvostoihin sekä Kiteellä Hummonvaaran kyläyhdistykseen sekä Kiteen ja Värtsilän eläkeläisten liiton kerhoihin. Lisäksi tietoa jaettiin Siun soten omissa toiminnoissa kuten Polvijärven päiväkuntouksen ryhmissä. Joensuussa vierailuja toteutettiin muun muassa Kansalaistalolla, Torikievarissa sekä ViaDia Laiturilla ja Rantakylän Lähiötalolla. Näissä vierailuissa pääpainona oli kehittäjäsosionomitoiminnasta, palveluista ja etuuksista sekä asiointimahdollisuuksista tiedottaminen, yhteistyön rakentaminen alueen toimijoiden kanssa ja asukkaiden kuuleminen heidän palvelutarpeistaan.

Vuoden 2023 aikana toteutettiin yhteistyössä Viadia Ry:n, Pohjois-Karjalan Sosiaaliturvayhdistys ry:n, Soroppi ry:n sekä Siun soten kehittämisyksikön kanssa kolme asukasraatia, joissa asukkaita osallistettiin tuomaan esille omia ajatuksiaan ja mielipiteitä Siun soten palveluista ja palvelulupauksesta.

Osallisuus huomioitiin myös kehittäjäsosionomien kirjaamistavassa. Kehittäjäsosionomit käyttivät pääasiallisesti osallistavaa kirjaamista pilotin aikana. Verkkoyhteysongelmista johtuen osallistavaa kirjaamista ei aina ollut mahdollista toteuttaa asiakastapaamisella

Kuvittele ja kokeile

Kuvaa ja jaa

Ratkaisun perusidea

Terveysaseman jalkatuvan sosiaalityön mallissa kehittäjäsosionomit jalkautuivat kuudelle sosiaali- ja terveysasemalle osaksi terveydenhuollon tiimejä. Kehittäjäsosionomit olivat terveysasemilla 1-2 päivää viikossa osallistuen soveltuvilta osin yhteisiin palavereihin. Merkityksellistä oli työskentely samoissa tiloissa, jolloin kehittäjäsosionomit tulivat tutuiksi terveydenhuollon henkilöstölle ja olivat nopeasti käytettävissä konsultointiin, joko tiimihuoneessa, teamsin tai mediatrin välityksellä. Tärkeä osa mallia oli tiedon lisääminen sosiaalihuollon kysymyksissä ja toisaalta oman tiedon ja ymmärryksen kartuttaminen terveydenhuollon asioissa. Terveydenhuollon henkilöstön tiedon lisäämistä sosiaalihuollon kysymyksistä toteutettiin muun muassa minikoulutusten muodossa, mutta merkittävää oli myös yhteisten asiakasasioiden läpikäyminen työntekijöiden kanssa. Jokaisella terveysasemalla oli omanlainen toimintakulttuuri ja asiaa lähestyttiin tutkivasti ja tarjottiin palvelua alueen tarpeet, asiakkaiden tarpeet ja terveydenhuollon ammattilaisten tarpeet huomioiden.

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Päivitetään myöhemmin.

Vinkit toimintamallin soveltajille

Pilotin alkuvaiheessa riskeinä nähtiin terveydenhuollon kuormittunut tilanne ja vaihtuvat työntekijät. Myös koronan jälkivaikutukset toivat vielä oman haasteensa terveysasemille jalkautumiseen. Riskinä nähtiin myös, että asiakasvirta ei käynnisty tai jää hyvin vähäiseksi. Käytännön työn kannalta haasteena pilotin alkuvaiheessa nousi esille kirjaamisen kysymykset ja asiakastyö tilojen löytyminen. Pohdintaa aiheutti myös terveysasemille integroituminen sekä rajapinnoilla työskentely useiden hankkeiden ja sotepalveluiden keskellä, josta osittain aiheutuu myös päällekkäisen työn riski. Kaikkiin riskeihin löytyi suhteellisen nopeasti ratkaisu tai riski ei toteutunut ollenkaan. Asiakasvirta käynnistyi nopeasti asemilla ja terveydenhuollon henkilökunta ohjasi asiakkaita aktiivisesti kehittäjäsosionomien palveluiden piiriin. Terveydenhuollon kuormittunut tilanne ja työntekijöiden vaihtuvuus riskinä oli todellinen, mutta sillä ei ollut suurta vaikutusta pilotin onnistumiselle vaan kehittäjäsosionomien läsnäolo toi helpotusta terveydenhuollon henkilöstölle. Kirjaamisjärjestelmä saatiin ratkaistua suhteellisen nopeasti ja kirjaaminen terveydenhuollon järjestelmään koettiin pilotin aikana myönteiseksi integraation näkökulmasta. Tiloja asiakastyölle sai varattua joustavasti sosiaali- ja terveysasemalta. Pilotin alussa kehittäjäsosionomeilla oli tarve, ottaa paljon tietoa haltuun, liittyen muihin hankkeisiin, kolmannen sektorin toimintaan, sekä Siun Soten omiin palveluihin liittyen. Varsinkin pilotin alkuvaiheessa päällekkäisen työn riski oli olemassa ja todellinen. Käytännössä päällekkäisestä työstä ei koitunut asiakkaalle tai muille palveluille haittaa.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Kehittämistyö toi näkyväksi matalan kynnyksen ohjauksen suuren tarpeen, jotka ilman kehittäjäsosionomien työpanosta olisivat useissa tapauksissa jääneet kokonaan edistymättä. Sosiaali- ja terveysasemalla asioidessa asiakkailla nousi esiin paljon avuntarpeita joihin terveydenhuollon palveluilla ei voitu vastata. Koska kehittäjäsosionomit olivat jalkautuneena asemille ja tiiviissä yhteistyössä terveydenhuollon henkilöstön kanssa oli asioista helppo konsultoida toista ammattilaista. Työskentelyn edetessä ammattilaisten välisestä yhteistyöstä tuli entistä jouhevampaa ja monia toimintamalleja pohdittiin aidosti moniammatillisessa yhteistyössä asiakkaan tarve huomioiden.

Maakunnan pienemmillä terveysasemilla kotikäyntien määrä oli suurempaa johtuen osittain pitkistä välimatkoista ja asiakkaiden asioinnin haasteista. Joensuun kaupungin puolella puolestaan eri ammattilaisten välinen yhteistyö oli tiivistä ja eri ammattilaisten joukko sosiaali- ja terveysasemilla huomattavasti kattavampi.

Vuoden aikana kehittäjäsosionomit toteuttivat yli 500 asiakastapaamista, joista suurin osa toteutettiin kotikäynteinä. Kotikäyntien ja tapaamisten lisäksi asioita on hoidettu puhelimitse ja sähköisissä kanavissa. Asiakastapaamisten sisällöt käsittelivät muun muassa erilaisia etuus- ja hakemusasioita, lausuntoasioita, kotona pärjäämisen asioita sekä toimintakyvyn muutoksien ja taloudellisen tilanteen teemoja.

Kehittäjäsosionomit tekivät pilotin aikana tiivistä yhteistyötä eri ammattilaisten kanssa. Terveydenhuollon henkilöstö korostui yhteistyöverkostona, mutta yhteistyötä tehtiin kattavasti myös sosiaalipalveluiden ja muiden asiakkaan tilanteeseen liittyvien tahojen kanssa. Tilastomerkinnöissä on yli 700 merkintää ammattilaisten välisestä yhteistyöstä esimerkiksi konsultaatioista puolin ja toisin. Tilastojen valossa näyttäytyy yhteistyön merkitys asiakkaan asian edistämisessä.

Pilotin aikana toteutettiin opinnäytetyö, jossa tarkasteltiin terveydenhuollon ammattilaisten kokemuksia kehittäjäsosionomin toiminnasta terveysasemilla. Karelia-ammattikorkeakoulun opiskelija Niina Kokkosen opinnäytetyön tulosten mukaan ammattilaisten kokemukset pilotista olivat hyvin positiivisia. Opinnäytetyön tuloksissa nousee esille muun muassa se, että terveydenhuollon ammattilaisten näkökanta on laajentunut asiakasta koskevissa asioissa.

Tilastojen mukaan kehittäjäsosionomit pystyivät hoitamaan suurimman osan esiin nousseista asiakastyötä vaativista asioista itsenäisesti loppuun, ja ohjaaminen toisen palvelun piiriin oli kokeilun mittakaava huomioiden vähäistä.

Kehittäjäsosionomipilotin aikana asiakkailla oli ensin mahdollisuus antaa palautetta tekstiviestikyselyn kautta. Käytännössä tämä oli useille asiakkaille mahdotonta toteuttaa, koska se olisi vaatinut nettiyhteydellisen mobiililaitteen ja osaamista kyselyyn vastaamiseen. Kehittäjäsosionomipilotin aikana käyttöön otettiin myös Roidu sovellus, jonka avulla kehittäjäsosionomit pystyivät keräämään palautetta asiakkailta tapaamisen aikana. Tätä palaute väylää asiakkaat pystyivät käyttämään vain fyysisten tapaamisten aikana.

Roidu palautteiden mukaan asiakkaat kokivat palvelun hyvänä ja tarpeellisena. Palautteita saatiin Roidu sovelluksella kerättyä yhteensä 63 asiakkaalta. Palautteet olivat hyvin positiivisia ja asiakkaat kokivat saaneensa tarvitsemaansa ohjausta ja neuvontaa. Avoimissa vastauksissa nostettiin esille kotikäynnit hyvänä asiana ja jatkoa palvelulle toivottiin useamassa palautteessa. Asiakkaat toivat esille myös, että eivät olisi selvinneet asiansa hoidosta ilman ammattilaisen apua.

Kehittäjäsosionomitoiminnalla kohti aitoa soteintegraatiota