Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisen asiakasohjauksen kehittäminen mielenterveys- ja päihdepalveluiden tulosalueen kuntoutus- ja asumispalveluissa. Kanta-Hämeen hyvinvointialue.(RRP, P4, I1).

Projektissa kehitetään ja tuetaan toiminnan käynnistämistä Kanta-Hämeen hyvinvointialueen mielenterveys- ja päihdepalveluiden asumisen- ja kuntoutuksen asiakasohjausyksikön perustamista.

Oivalla ja ymmärrä

Toimintaympäristö

Arviointi- ja ohjausyksikön perustaminen käynnistyi Kanta-Hämeen hyvinvointialueen tarpeesta luoda ketterä prosessi asiakkaan palvelutarpeen arvioon mielenterveys- ja päihdepalveluiden asumispalveluissa. Palveluihin ohjautuminen ollut hidas ja kankea prosessi.

Tarkoituksena luoda sosiaali- ja terveydenhuollon palveluita nivova kokonaisuus, joka on uudistuneen mielenterveys- ja päihdelainsäädännön mukaista toimintaa. Nykyisellään palvelut erillään ja riski päällekkäisyydelle olemassa.

Kanta-Hämeen hyvinvointialueen muodostuksessa on luotu uudenlaisia palvelurakenteita ja prosessien luominen palveluiden sisällä on tarpeen, jotta saadaan luotua aitoa yhteistä sosiaali- ja terveydenhuollon työtä. Ennen projektin käynnistymistä arvioon pääsy oli kankea ja asiakkaat jäivät odottamaan arvioon pääsyä pitkään ja syntyi riski palvelun ulkopuolelle ja ongelmien kasautumiselle.

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Asiakas:

Asiakkaan tarve tulee havaituksi varhain. Yhteistyö luo turvallisen prosessin asiakkaan näkökulmasta raskaiden palveluiden ja kevyen tuen välille. Ongelmat eivät pääse kasautumaan ja asiakkaan oma toimijuus vahvistuu.

Ammattilainen:

Ammattilainen tunnistaa oman roolinsa suhteessa asiakkaan prosessiin ja saa kokemuksen vaikuttavasta työstä. Osaaminen vahvistuu ja yhteistyö lisääntyy.

Organisaatio:

Organisaatio vahvistuu strategian mukaisella toiminnalla ja palvelut yhtenäistyvät. Kohti yhteisiä tavoitteita.

Yhteiskunta:

Lakiin, säädöksiin ja kansallisiin linjoihin perustuvaa mielenterveys- ja päihdetyötä.

Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen

Projektin käynnistyessä projektiin palkattiin kaksi toiminnan projektipäällikköä sosiaaliohjaaja sekä sosiaalityöntekijä.
Projektiin pyydettiin nimeämään terveydenhuollon edustaja mielenterveys- ja päihdepalveluista. Tämä jäi toteutumatta.
Projektille määriteltiin monialainen projektiryhmä sekä projektin etenemistä valvova ohjausryhmä. Omistajaksi nimettiin palvelualuepäällikkö.
Kehittämistä tuettiin RRP2 -hankkeesta taloudellisesti.

Tavoiteltu muutos

Tavoitteena on

Luoda selkeä palvelutarpeen arvioinnin prosessi (kesto asiakkaan tilanteen vaatiman laajuuden mukaisesti aina yhdestä tapaamiskerrasta kolmen kuukauden mittaiseen työskentelyyn.)

Löytää hankalassakin tilanteessa asiakkaan tuen tarpeen taustalla oleva mahdollinen juurisyy ja asiakkaan omat voimavarat, joita voidaan vahvistaa.

Asiakas tulee autetuksi jo palvelutarpeen arvioinnin aikana eikä asiakkuus arvioinnin jälkeen jatku.

Palvelutarpeen arvioinnin aikana asiakkaan kanssa työskennellään tavoitteellisesti ja tiiviisti siten, että palvelutarpeen arviointi on itsessään asiakkaan tilanteeseen vaikuttava interventio.

Tukea asiakkaan itsenäistä selviytymistä, parantaa toimintakykyä ja ennaltaehkäistä asiakkuuden jatkumista tai asiakkuuden jatkuessa raskaampien palveluiden tarve.

Palvelutarpeen arvioinnin jakso kestää lain hengen mukaisesti enintään kolme kuukautta.

Palvelutarpeen arvioinnin myötä asiakkaalle pystytään tarjoamaan hänen tarvitsemansa palvelut oikea-aikaisesti, mikäli asiakkaalla on tarvetta asumis- ja kuntoutuspalveluille.

Toiminnan viitekehyksenä on

Toipumisorientaatio
Dialoginen verkostotyö

Kuvaus arviointiprosessista.

Muutoksen mittaaminen

Muutosta mitattiin asiakkuuksien keston ja arviointiin pääsyn aikoina.

Toteutussuunnitelma

Palvelukuvauksen laatiminen ja selkeyttäminen.
Palveluun vireille tulon selkiyttäminen (sähköinen yhteydenottokaavake).
Palveluun tulon prosessi, palvelun sisällä olevat prosessit ja päällekkäisyyksien poistaminen, palvelusta toiseen siirtyminen ja prosessien kuvaus eri palveluiden välillä.
Yhteistyö sidosryhmien kanssa, tiedottaminen ja viestintä.
Mallintamistyö (asiakkaiden prosessikuvaukset) PTA prosessit, joista haetaan parhaat käytännöt, joita jalkautetaan.
Toiminnan arviointi ja mittarit.
Terveydenhuollon kytkeminen prosessiin ja kirjaaminen eri järjestelmiin.
Jalkautuminen ja juurruttaminen niin, että kehittäminen jää käytäntöön.
Toimintakykymittarin (ICF) soveltaminen palvelutarpeen arvioinnissa.

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Asiakasymmärryksen lisäämistä tehtiin projektin aikana.

Kuvittele ja kokeile

Ideointi

Kehittäminen ja ideoiminen tapahtui projektin aikana. Asiakkaiden tarve ja olemassa olevat olosuhteet määrittivät kehittämisen suuntaa.

Idean valinta

Ideat käsiteltiin monialaisessa ohjausryhmässä.

Idean konkretisointi ja visualisointi

Asiakasohjausyksikkö Dynamo kokoaa asiakkaan palvelut asiakkaan tarpeen mukaan.

Idean testaus asiakkaalla

Ideaa testattiin asiakkailla toiminnassa kehittämisen ohella, mutta systemaattinen palautejärjestelmä ei ollut käytössä.

Kokeilun tavoitteet

Tavoitteena on luoda Kanta-Hämeen yhteinen asiakasohjauksen malli mielenterveys- ja päihdepalveluiden tulosalueen asumis- ja kuntoutuspalveluihin.

Kokeilussa opittua

Asiakasmäärät ja rajalliset resurssit toivat haasteen kehittämiselle. Omistajaohjaus jäi resurssihaasteen vuoksi ohueksi. Tämä synnytti haasteen projektin etenemiselle ja palvelun rakentumiselle tavoitteiden mukaisesti.

Kokeilu osana kehittämistä tarjoaa hyvän mahdollisuuden arvioida ja juurruttaa toimintaa yhtäaikaisesti. Asiakasohjausyksikkö jää elämään ja käytäntöjä kehitetään jatkuvasti vaikka RRP2 -hankkeen tuki jää pois kehittämisestä. Palvelu juurtuu kehittämisen myötä ja muovaantuu tarpeen ja mahdollisuuksien mukaan.

Kuvaa ja jaa

Ratkaisun perusidea

Asiakasohjausyksikkö Dynamo kokoaa asiakkaan ympärille tarpeen mukaisen verkoston. Arviointiin pääsy on sujuvaa ja eteneminen palvelun sisällä vaikuttavaa. Yksikön palvelulla on tarkoitus ehkäistä raskaiden palveluiden tarvetta ja vahvistaa asiakkaan toimijuutta.

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteiseen työhön sitoutuminen edellyttää yhteisen ymmärryksen luomista prosessista, arviointimenetelmistä ja kirjaamisesta.
Sujuvan prosessin luomiseen tulee olla ketteriä yhteydenottoväyliä ja vahvaa yhteistyötä eri toimijoiden välillä.
Prosessikuvausten tulee olla kaikille selkeitä.
Riittävät resurssit ja selkeät roolin jaot eri ammattilaisten välillä.
Vahvaa muutosjohtamista ja yhteistyön rakentamista.
Muutoksen sitoutunut henkilöstö ja johto.

Vinkit toimintamallin soveltajille

Dynamo malli on sovellettavissa kaikkiin arviointi- ja ohjauspalveluihin, joissa kaivataan aitoa yhteistä sosiaali- ja terveydenhuollon palvelua. Sitoutuminen palvelun kehittämiseen jokaisella tasolla on edellytys ja valmius muuttaa työskentelymalleja.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Mielenterveys- ja päihdepalveluiden asumisen ja kuntoutuksen palveluntarpeessa olevat asiakkaat tunnistetaan varhain.
Asiakkaan tarve määrittää ketterän avun ja prosessi on kaikille selkeä.
Ammattilaiset kokevat työtyytyväisyyttä saadessaan tehdä vaikuttavaa työtä, jossa yhteistyö on monialaista ja prosessit selkeitä.
Asiakkaan ongelmat eivät kasaudu ja tarve sosiaali- ja terveydenhuollon palveluun vähenee.
Asiakkaan oma toimijuus vahvistuu.