Sujuva AVH potilaan kuntoutuspolku, Sujuvat palvelut valmennus, Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialue Pohde, RRP, P4, I1
Kehittämisen kohteenamme on AVH-kuntoutujan sujuva kuntoutuspolku OYS kuntoutusosastolta Arviointi- ja kuntoutusyksikköön ja sieltä Kotikuntoutukseen. Kehitettävää toimintamallia voidaan laajentaa muihin asiakasryhmiin ja muille alueille Pohteella.
Oivalla ja ymmärrä
Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialue Pohteen AVH kuntoutusprosessi
Sujuva kuntoutuspolku puuttuu tällä hetkellä. Kuntoutuksen jatkuvuus ei toteutudu kaikialla eikä tasapuolisesti. Erilaiset toimintamallit. Tiedonkulun puutteet. Ei ole tietoa keneen ollaan yhteydessä asiakkaan siirtyessä kuntoutuspolussa eteenpäin. (Nykytilanne: asiakas kertoo samat tiedot useaan kertaan).
Strategiset tavoitteet:
- Oikea-aikaiset palvelut
- Kevyiden palvelujen tehostaminen / Toimintakyvyn tukeminen kotona
- Selviytyminen mahdollisimman kevyin avuin /mahdollisimman omatoimisesti
Arvovirtakuvaus:
OYS kuntoutusosasto
Lähete: Oys kuntoutusosastolle tullaan lähetteellä. Haasateita: Pitkä käsittelyaika, henkilöstävaje, paikkoja rajoitetusti.
Ajanvaraus: Hoidonsuunnittelu ja lääkäri tekevät suunnitelman kuntoutusjakson ajankohdasta. Asiakkaan ja omaisten informointi. Haasteita: Pitkät välimatkat.
Saapuminen: moniammatillinen tiimi ottaa vastaan ja tehdään tarvittavat alkuarviot ja haastattelut. Haasteita: Ensivaikutelma, lääkärin tulotarkastuksen odottaminen, päällekkäiset haastattelut, tiedonkulku
Arviointi ja kuntoutus: yksilölliset tavoitteet ja kuntoutuksen sisältö, jatkokuntoutuksen ja kotiutumisen suunnittelu, kotikäynti. Haasteita: asunnonmuutostyöt, asiakkaan /omaisten epärealistiset odotukset, eroja osaamisessa
Osastojakson päättyminen: Loppuarbiot ja tarvittavat suositukset, asiakaan, omaisen ja jatkohoitopaikan informointi. Haasteita; yhteistyö palveluohjaaja, kotiutuskoordinaattorin ja vammaispalvelun kanssa, ei osata ohjata kuntoutusyksiköön
Kuntoutusyksikkö
Lähete: Hiirosen kuntoutusyksikköön tullaan palveluohjaajan kautta.
Saapuminen: hoitaja ottaa vastaan. Avuntarpeen määrittely ja osaston esittely asiakkaalle. Haasteita: Puhelimen kautta satavan raportin varassa, fyysiset tilat, asiakas ei tiedä, mihin tulee, ensivaikutelma.
Arviointi ja kuntoutus: päivittäisten toimintojen tukeminen, terapiat arviointipainotteisia. Kotiutumisen suunnittelu, apuvälineet, kotikäynti. Haasteita: asiakkaan oma tavoite puutteellinen eikä asiakas mukana kuntoutussuunnitelman tekemisessä, moniammmattillisuuden ja erityisosaamisen puutteet, sosiaalityöntekijä ja palveluohjaaja puuttuu.
Osastojakson päättyminen: kotiutuksesta sopiminen, asiakkaan, omaisen ja kotikuntoutuksen informointi. Haasteina: tiedonkulku, tietojen päivittäminen.
Kotikuntoutus
Kotikuntoutukseen ohjaudutaan soittamalla kotiutuspuhelimeen. Sovitaan kotikuntoutuksen, käyntimäärä ja sisältö. Haasteita: yhteistyö, tiedonkulku.
Kotikuntoutus: moniammatillisen tiimin ensiarvio ja tavoitteiden asettaminen yhdessä asiakkaan kanssa. Kotikuntoutuksen toteuttaminen yksilöllisen suunnitelman perusteella. Palvelutarpeen arviointi ja loppuarvio. Haasteita: kuntoutus- ja hoitosuunnitelman noudattaminen, apuvälineiden saatavuus, kirjaamisen epätasalaatuisuus, päällekkäinen työ.
Seurantakäynnit 1 kk, 3 kk, 6 kk. Haasteita: asiakkaan ohjaaminen perusterveydenhuoltoon, 3. sektorin hyödyntäminen, säännöllinen kotihoito.
Koko kuntoutuspolun haasteita: tiedonkulku, eri tietojärjestelmät, henkilökunnan erityisosaamisen hyödyntäminen
Asiakas pärjää kotona!
Juurisyyanalyysi:
Työntekijöihin liittyviä haasteita: osaaminen putteellista, yksiköissä eri osaamisvajeet
Asiakkaaseen liittyvä haaste: yhteinen tavoite ei ole selvillä kaikilla
Työvälineisiin liittyvät haasteet: tiedonkulun puutteet (eri tietojärjestelmät, vaihtoehtoiset tiedonsiirtotavat puutteelliset), ei tietoa mistä löytää tiedon.
Toimintatapoihin liittyvät haasteet: yhteisten toimintamallien puuttuminen (mittarit, kirjaaminen)
ONGELMA: Asiakasta koskeva tieto ei ole kaikkien saatavilla.
Moniammatillinen tiimi OYS kuntoutusosastolta, Hiirosen kuntoutusyksiköstä ja Oulun alueen kotikuntoutuksesta.
Vastuuhenkilö/ prosessin omistaja vastuuyksikköpäällikkö Tuomas Alatalo > ohjausryhmä ja vastuu tiedottamisesta Pohteella
OYS kuntoutusosasto: ft, kliinisen hoitotyön asiantuntija Satu Klasila, sh Katja Littow (syksyn 2023) ja sh Irja Vääräniemi (2024)
Hiirosen kuntoutusyksikkö: ft Päivi Alatalo ja lh Marja-Liisa Heikkuri
Kotikuntoutus: sh Aila Rasi, ft Anna Kauniskangas ja tt Outi Jänkälä
Kokemusasiantuntija Virpi Sillanpää-Posio
Jokainen tekee tiiviisti yhteistyötä oman yksikön vastuuhenkilöiden ja henkilöstön kanssa.
Lisäksi kehittämiseen liittyvät oleellisesti koko kuntoutuspolkuun liittyvät ammattilaiset (OULU: Oys, Hiironen, Kotikuntoutus), Asiakas, Omaiset, Kolmassektori, AVH-koordinaattori
Ideaaliprosessi:
Asiakkaalla on kuntoutuksen tarve AVH -tapahtuman jälkeen. Asiakas on oikeassa paikassa oikeaan aikaan. Asiakas pärjää kotona. Kuva liitteenä.
Tavoitteena sujuva ja vaikuttava kuntoutuspolku
Päällekkäisen työn välttäminen, tiedon kulku sujuvaa sekä asiakkaan että ammattilaisten suunttaan. Selkeät rajat/toimintamallit, samat toimintakykymittarit yms. Siirtymävaiheiden ennakointi, oikea-aikaisuus.
Avh-digihoitopolun yhdistäminen myös tähän läpimurtovalmennukseen. Etäkotihoidon ja -kuntoutuksen laajeneminen kuntoutusyksiköihin ja kotikuntoutukseen. Hyvinvointirannekkeiden huomioiminen toimintakyvyn arvioinnissa.
Pohjantähtitavoite:
- Oysin kuntoutusosastolta jatkohoitoon siirtyvistä puolet menevät arvi-yksikköön eli n 10-15% kaikista kuntoutujista (70-80% kotiutuu, 20-30% siirtyy jatkohoitoon) vuoden 2025 lopussa
- Kaikki kotiutuvat asiakkaat, jotka tarvitsevat säännöllistä kotihoitoa, ohjautuvat kotikuntoutukseen 2025 vuoden loppuun mennessä
- Kiitettävä asiakaskokemus yksiköstä toiseen siirtyessä 90%:lla, asiakaspalaute asteikolla 1-10, 2025 vuoden loppuun mennessä
Välitavoitteet:
- Osataan ohjata asiakkaita Hiirosen kuntoutusyksikköön
- Kuntoutusyksikön ”lähetteiden” määrä lisääntyy 50%, 20 lähetettä
- Resursseja ottaa vastaan asiakkaat, kuntoutusyksikössä kaksi huonetta on varattu avh kuntoutujien arviointi- ja kuntoutusjksoille
- Sujuva siirtymävaihe > asiakas saa ennakkotietoa ja hyvän ensivaikutelman yksikköön tullessa, ammattilaisella on aikaa asiakkaan vastaanottamiseen, asiakaspalaute asteikolla 1-10
- Kuntoutuksen tavoitteet on asetettu yhdessä asiakkaan ja läheisten kanssa, asiakaspalaute
- Asiakaspalaute kerätään kaikilta asiakkailta
Liitä tavoitteiden seuranta excel...
Mittarit:
Kuntoutusyksikköön siirtyvien määrä
Kuntoutusyksikön AVH paikat
Sujuva siirtymävaihe. Asiakaspalaute kerätään valmennuksen alussa ja lopussa.
Kerätty data lähtötilanteessa: avh kuntoutujien määrä, jaksojen pituudet, kotiutuvien ja jatkohoitoon siirtyvien määrä, kuntoutusyksikköön siirtyneiden määrä.
PDSA-suunnitelmat
- Henkilökunnan tietoisuuden lisääminen eri yksiköiden palveluista (infot, lähetekäytännöt)
- Yhtenäiset toimintatavat (prosessit, esittelyvideot, esitteet)
- Yhteiset fraasit ja mittarit, kuntoutussuunnitelma
- Kuntoutusjakson tavoitteiden laatiminen yhdessä asiakkaan kanssa > toimintamalli
- Ajantasaiset yhteystiedot (sujuva löytyminen asiakkaalle ja henkilöstölle)
- Henkilökunnan AVH osaamisen vahvistaminen (työpajat, kuntoutusyksikön profiloituminen AVH kuntoutukseen?)
Avh-asiakkaat (ei aivovamma), jotka kulkevat kyseisten yksiköiden kautta. Asiakkaalla tulee olla aidosti kotiutumismahdollisuus. Kuntoutuminen sairaalasta kotiin.
Kokemusasiantuntija on ollut mukana kehittämisprosessissa koko ajan ja osallistunut tasavertaisesti työskentelyyn.
Palautekysely AVH asiakkaille syksy 2023 ja kevät 2024
Asiakaslupaus: Kuntoutuspolullasi lupaamme sinulle yksilöllistä ja kokonaisvaltaista kuntoutusta, mikä tähtää mahdollisimman itsenäiseen ja turvalliseen arkeen. Sinulla ja läheisilläsi on mahdollisuus osallistua aktiivisesti kuntoutuksen suunnitteluun ja toteutukseen ammattilaisten tuella.
Kuvittele ja kokeile
Pohteelle on työstetty AVH:n sairasteneen digihoitopolku, jonka pilotti on käynnistynyt. Mukana pilotissa ovat OYS neurokeskus, kuntoutusosasto, keskitetty kotikuntoutus, Tuiran hyvinvointikeskus sekä Kuusamo. Digihoitopolku tukee sujuvaa kuntoutuspolkua osaltaan. Pilotti on vielä niin alkuvaiheessa, ettei käyttökokemusta tai palautetta ole asiakkailta saatu.
Tietoisuuden lisääminen kuntoutuspolun eri yksiköistä
Oys kuntoutusosaston, Hiirosen kuntoutusyksikön ja keskitetyn kotikuntiutuksen prosessit on kuvattu asiakkaiden näkökulmasta. Kuvauksia hyödynnetään asiakkaiden ja ammattilaisten informoinnissa AVH kuntoutuspolulla. Jatkosunnitelmana on jakaa prosessikuvaukset esim. Pohteen internetsivuilla.
Kotikuntoutuksen fraasit
Kirjaamisen yhtenäistämiseksi, ammattilaisten ajan säästämiseksi ja päällekkäisten asiakkaan haastattelujen vähentämiseksi kotikuntoutukseen on laadittu yhteiset kirjaamisen fraasit. Fraaseja on tarkasteltu moniammatillisesti.
Kotikuntoutuksen fraasit
Tavoitteena on kirjaaminen yhtenäistyy koko AVH kuntoutuspolulla ja tieto siirtyy sujuvasti yksiköstä toiseen. Aiemmin kotikuntoutuksessa on ollut käytössä kaksi erillistä fraasipohjaa, jotka on kehittämistyössä yhtenäistetty yhdeksi fraasipohjaksi, jota täydennetään koko kuntoutusjakson aikana moniammatillisesti. Nyt kaikkien hoitoon ja kuntoutukseen osallistujien näkökulmat ja tiedot saadaan näkyväksi kirjaamisessa. Yhden fraasipohjan ansiosta päällekkäinen kirjaaminen vähenee mikä säästää yksikössä henkilöresursseja ja aikaa sekä asiakastyytyväisyys lisääntyy, koska asiakaspalautteen perusteella asiakas kokee samojen kysymysten toistamisen eri ammattilaisten taholta negatiivisena. Tiedot ovat asiakkaalle selkeämmin ja koosteisemmin saatavilla.
Asiakaspalautetta ei ole vielä saatu eikä kerätty, koska fraasipohja on vielä kehitteillä. Henkilökunnan osalta palautetta on kerätty ja saatu teamsissa, tiimikokouksissa ja työpajoissa. Fraasipohjaa on kehitetty saadun palautteen perusteella.
Ensimmäinen fraasipohja on on otettu käyttöön 3.4.2024 ja sen jälkeen muutettu mm. kysymysjärjestystä, poistettu valmiita tekstejä ja muutettu ne apukysymyksiksi, merkitty tärkeimmät ja ensimmäisenä kysyttävät fraasit, lisätty kysymyksiä ja lisätty kirjauksiin osallistuneet (usean henkilön moniammattillisesti ja pitkällä aikavälillä täydentyvä kirjaus). Moniammatillinen kirjaaminen vaatii toimintakulttuurin muutosta, koska aiemmin on totuttu kirjaamaan erikseen. Fraaseja ja toimintamallia kehitetään jatkuvasti.
Prosessikuvauksia on käytetty mm. osastokokouksissa AVH kuntoutuspolkua esiteltäessä
Tavoitteena on tiedonkulun sujuvoituminen asiakkaiden ja ammattilaisten välillä sekä ammattilaisten ajan säästyminen, kun ei kirjata päällekkäisiä asioita.
Toimintakulttuurin muutos ei tapahdu heti kerralla moniammatillisessa yhteisössä. Esihenkilöiden tuki on tärkeää muutoksen toteuttamisessa.
Sujuvan kuntoutuspolun edellytyksenä on koko kuntoutuspolun tunteminen. Tämä edellyttää säännöllistä yhteistyötä sekä henkilöstön ja johdon informointia.