Turvallinen kotiutuminen, Pohjois-Savon hyvinvointialue, Sujuvat palvelut-valmennus, (RRP, P4, I1)
Pohjois-Savon hyvinvointialueen yli 65-vuotiaat asukkaat kotiutuvat 24 tunnin sisällä kotiutusmissuunnitelman laatimisesta, saaden kaikki tarvittavat palvelut kotiin. Sujuvat palvelut-valmennuksessa on kehitetty kotiutumisen suunnittelua KYSssa.
Pohjois-Savo on korkean sairastavuuden maakunta (THL:n sairastavuusindeksi 2019), jonka väestö vähenee ja vanhenee. Pohjois-Savossa asui vuonna 2022 lähes 248 000 ihmistä, joista yli 66 000 on täyttänyt 65 vuotta (THL Sotkanet, Väestö 31.12.; 65 vuotta täyttäneet, % väestöstä).
Kotiutumisen suunnittelu asiakkaan kotiin tarvitsemiensa apujen ja palveluiden turvin ei ole pelkästään yksittäinen prosessi tai yhden toimijan vastuulla. Kokonaisuudessaan kotiutuminen on monialainen prosessi, jossa tarvitaan useiden tekijöiden ja toimijoiden tekemisen yhteensovittamista. Kotiutumisessa ei ole kyse pelkästään siitä, että asiakas lähtee sairaalasta kotiin. Sairaalasta siirtyminen kotiin tulisi tapahtua turvallisesti, suunnitelmallisesti ja yksilöllisesti niin, että asiakkaan toipuminen jatkuu sujuvasti myös sairaalan ulkopuolella kotona tarvittavien apujen turvin. Onnistunut kotiutuminen on asiakaslähtöinen, hyvin suunniteltu sekä ammattilaisten välinen yhteistyö on selkeä ja toimiva. Onnistuneessa kotiutumisella varmistetaan, että asiakas pystyy jatkamaan elämäänsä turvallisesti kotona sairaalasta kotiutumisen jälkeen. Onnistunut kotiutuminen vähentää uusintakäyntejä, edistää asiakkaan toipumista sekä lisää asiakastyytyväisyyttä hoitoon.
Sujuvat palvelut-valmennuksen alussa tunnistimme erityis- ja peruspalveluissa useita haasteita kotiutumisen suunnittelussa. Suunnittelun laatu vaihteli huomattavasti, kotiutumisen mahdollisuus havaittiin usein liian myöhään, eikä asiakkaita ja heidän läheisiään osallistettu aktiivisesti suunnitteluprosessiin. Kotiutumisen kokonaisuus ylittää useita hyvinvointialueen toimialoja, ja haasteeksi nousi erityisesti se, että yhteiskehittäminen eri toimijoiden välillä on ollut hyvin rajallista. Valmennuksen aikana halusimme löytää ratkaisuja ja työkaluja näihin haasteisiin.
Sujuvat palvelut-valmennukseen kokosimme yhdeksän hengen työryhmän. Työryhmään kuului: Asiakasedustaja, ikääntyneiden palveluiden asiakasohjauksen esihenkilö ja asiakasohjaaja, projektisuunnittelija ikääntyneiden palveluista, KYSn päivystyksen lääkäri ja kotiutushoitaja, KYSn sisätautien ja keuhkosairauksien osaston lääkäri ja osastonhoitaja, kotiutusyksikön sairaanhoitaja. Pohjois-Savon hyvinvointialueen ammattilaiset valittiin mukaan osallistuvista yksiköistä. Asiakasedustajan valinta tapahtui hakemalla asiakasedustajan tehtävää ja hakijat haastateltiin puhelimen välityksellä. Haastatteluiden perusteella valittiin sopiva asiakas, joka edusti valittua asiakasryhmää. Työryhmän tehtävänä oli osallistua Sujuvat palvelut-valmennuksen lähityöpajapäiviin sekä työpajapäivien välissä jatkaa työpajapäivissä annettujen tehtävien suunnittelua ja työstämistä.
Työryhmän tukena oli prosessin omistaja sekä erillinen ohjausryhmä. Ohjausryhmä rakentui eri toimialojen johtajista, jotka liittyivät valittuun asiakas- ja palveluprosessiin. Prosessin omistajan ja ohjausryhmän tehtävänä oli seurata työryhmän työn etenemistä sekä antaa ohjausta, neuvontaa ja tukea. Työryhmästä nousseita asioita vietiin säännöllisesti ohjausryhmälle keskusteltavaksi ja linjattavaksi.
Muutokset, jota tavoittelimme valmennuksen aikana olivat: kotiutumisen suunnittelun laatu olisi tasalaatuisempaa, kotiutumisen tarve havaittaisiin varhaisemmassa vaiheessa ja ennakoidusti, asiakkaita ja heidän läheisiään osallistettaisiin aktiivisemmin kotiutumisen suunnitteluun sekä eri toimialueiden välille saataisiin luotu yhteiskehittämisenrakenteet.
Pohjantähtitavoite: Pohjois-Savon hyvinvointialueen yli 65-vuotiaat asukkaat kotiutuvat vuoteen 2028 mennessä 24 tunnin sisällä kotiutusmissuunnitelman laatimisesta, saaden kaikki tarvittavat palvelut kotiin.
Sujuvat palvelut -valmennuksen aikana määrittelimme lyhyen aikavälin tavoitteet valmennusjaksolle sekä toimenpiteitä pohjantähtitavoitteen saavuttamiseksi
Lyhyen aikavälin tavoitteet:
- 05/2025 mennessä kotiutumis-% päivystyksestä on 100% 24h sisällä, siitä kun asukkaan hoito mahdollistaa kotiutumisen kotiin saatavien palveluiden turvin
-
05/2025 mennessä sisätautien ja keuhkosairauksien osaston hoitojakson pituus lyhenee keskiarvollisesti vuorokaudella
-
05/2025 mennessä sisätautien ja keuhkosairauksien osastolla olisi tehty 70% ennakoivia kotiutumismääräyksiä
-
Asiakkaita otettaisiin aktiivisemmin mukaan kotiutumisen suunnitteluun
Ennakoiva kotiutussuunnitelma
- Tavoitteena on suunnitella kotiutuminen ennakoivasti ja turvallisesti yhdessä asiakkaan kanssa.
- Lääkäri määrittelee alustavan kotiutumispäivämäärän, jolloin asiakas voisi mahdollisesti kotiutua. Osastolla lääkäri ja hoitohenkilöstö keskustelevat asiakkaan ja hänen läheisensä kanssa kotiutumisesta sekä asiakkaan kotona tarvitsemasta avusta. Hoitohenkilöstö kirjaa havainnot potilastietojärjestelmään ja merkitsee ennakoivaan kotiutussuunnitelmaan, mitkä toimenpiteet on suoritettu ennen kotiutumista. Kotiutussuunnitelmasta voidaan varmistaa, että kaikki tarvittavat asiat on tunnistettu ja toteutettu ennen asiakkaan kotiutumista.
Kotiutumisen tarkastuslista
- Tavoitteena on asiakkaan aktiivinen osallistaminen kotiutumisen suunnitteluun sekä ammattilaisten yhteinen ymmärrys ja yhteistyö turvallisen kotiutumisen varmistamiseksi.
- Kotiutushoitajat keskustelevat asiakkaan ja hänen läheisensä kanssa asiakkaan kotona pärjäämisestä sekä avuntarpeesta. He selvittävät tarkistuslistan mukaiset asiat ennen yhteydenottoa kotiutusyksikköön. Yhteydenoton aikana kotiutushoitajat voivat antaa kerralla kaikki tarvittavat tiedot asiakkaasta, hänen avun- ja palveluntarpeestaan sekä kotiolosuhteistaan. Kun asiakas on kotiutunut, kotiutusyksikkö voi näiden tietojen perusteella ryhtyä tukemaan asiakasta hänen tarvitsemissaan asioissa.
Sujuvat palvelut-valmennukseen kohderyhmäksi valikoitui yli 65-vuotiaat Kuopion kantakaupungin alueella asuvat asiakkaat, joiden kotiutumista suunniteltiin KYSn päivystyksessä tai sisätautien ja keuhkosairauksien osastolla. Asiakkaat kotiutuivat kotiin tarvittavien apujen ja palveluiden turvin. Tavoitteena on, että valmennuksen aikana tehdyt kokeilut pystytään jalkauttamaan Pohjois-Savon hyvinvointialueen erityis- ja peruspalveluihin kotiutumisen suunnitteluvaiheeseen.
Sujuvat palvelut-valmennuksen aikana keräsimme asiakasymmärrystä Pohjois-Savon hyvinvointialueen ikääntyneiden palveluiden asukasraadilta. Asiakasedustajamme toi valmennuksen ajan asiakasymmärrystä kotiutumisen suunnitteluun sekä osallistui täysivaltaisena jäsenenä työryhmän työskentelyyn.
Asiakaslupaus: Minut ja läheiseni otetaan mukaan kotiutumisen suunnitteluun. Saan oman ääneni kuuluviin.
Ennakoiva kotiutussuunnitelma
- Lääkäri määrittelee alustavan kotiutumispäivämäärän, jolloin asiakas voisi mahdollisesti kotiutua. Tämän jälkeen lääkäri tai hoitaja voi avata potilastietojärjestelmässä ennakoivan kotiutussuunnittelupohjan. Lääkäri ja hoitohenkilöstö keskustelevat asiakkaan sekä hänen läheistensä kanssa kotiutumisesta ja asiakkaan kotona tarvitsemasta avusta. Hoitohenkilöstö kirjaa havainnot potilastietojärjestelmään ja merkitsee ennakoivaan kotiutussuunnitelmapohjaan, mitkä toimenpiteet on tehty ennen kotiutumista. Kotiutussuunnitelmasta voidaan tarkistaa, että kaikki tarvittavat asiat on tunnistettu ja toteutettu ennen asiakkaan kotiutumista.
- Ennakoivan kotiutussuunnitelman pohja:
-
Suunniteltu kotiutusmispäivämäärä:
-
ilmoitettu potilaalle:
-
ilmoitettu omaiselle taiyhteyshenkilölle:
-
-
Onko avuntarvetta?
-
kyllä, mitä?
-
-
Onko ikääntyneiden palveluidenpiirissä?
-
kyllä, minkä palvelun?
-
-
Ilmoitettukotihoitoon/asumispalveluyksikköön:
-
Ilmoitettu kotiutusyksikköön:
-
Ilmoitettu kotisairaalaan:
-
Ilmoitettu viranomaislinjalle:
-
Ilmoitettu uusi lääkelistaannosjakeluun:
-
Potilasohjaus annettu:
-
Tarvittavat avut tilattu:
-
Apuvälineet
-
Hoitotarvikkeet
-
Ruokahuolto:
-
Lääkehoidon toteutuminen/varmistettu:
-
Muuta huomioitavaa:
-
Kotiutumisen tarkastuslista
- Kotiutushoitajat keskustelevat asiakkaan ja hänen läheistensä kanssa asiakkaan kotona selviytymisestä sekä avuntarpeesta. He selvittävät tarkistuslistan mukaiset asiat ja kirjaavat tiedot potilastietojärjestelmään. Kokeilussa oli sovitusti mukana kotiutusyksikkö, jonka tuella asiakas pystyi kotiutumaan suoraan päivystyksestä omaan kotiin. Yhteydenoton aikana kotiutushoitajat antoivat kotiutusyksikölle kaikki tarvittavat tiedot asiakkaasta, hänen avun- ja palveluntarpeestaan sekä kotiolosuhteistaan. Kun asiakas on kotiutunut, kotiutusyksikkö pystyy näiden tietojen perusteella avustamaan asiakasta hänen tarvitsemassaan asiassa.
Kuva
Ennakoiva kotiutusmääräys -kokeilu KYSn sisätautien ja keuhkosairauksien osastolla toteutettiin ajanjaksolla 31.1.–17.3.2025. Kokeilun päätyttyä 20.3.2025 käynnistettiin juurruttamisvaihe, jonka tavoitteena on integroida toimintamalli osaksi osaston vakiintunutta toimintaa. Kokeiluun osallistui koko KYSn sisätautien ja keuhkosairauksien osaston henkilöstö (lääkärit, hoitajat, kotiutushoitajat sekä osastosihteeri).
Kotiutumisen tarkastuslista-kokeilu KYSn päivystyksessä toteutettiin ajanjaksolla 17.4-9.5.2025. Ennen kokeilua, kotiutushoitajat perehdytettiin teams:n välityksellä tarkastuslistan käyttöön oli 8.4 ja 16.4. Kokeilun päätyttyä käynnistettiin juurruttamisvaihe, jonka tavoitteena on integroida toimintamalli osaksi päivystyksen kotiutushoitajien työtä. Kokeiluun osallistui KYSn päivystyksen kotiutushoitajat sekä kotiutusyksikkö.