| Innokylä

Toimintaympäristö

Pohjois-Savo on korkean sairastavuuden maakunta (THL:n sairastavuusindeksi 2019), jonka väestö vähenee ja vanhenee. Pohjois-Savossa asui vuonna 2022 lähes 248 000 ihmistä, joista yli 66 000 on täyttänyt 65 vuotta (THL Sotkanet, Väestö 31.12.; 65 vuotta täyttäneet, % väestöstä).

Kotiutumisen suunnittelu asiakkaan kotiin tarvitsemiensa apujen ja palveluiden turvin ei ole pelkästään yksittäinen prosessi tai yhden toimijan vastuulla. Kokonaisuudessaan kotiutuminen on monialainen prosessi, jossa tarvitaan useiden tekijöiden ja toimijoiden tekemisen yhteensovittamista. Kotiutumisessa ei ole kyse pelkästään siitä, että asiakas lähtee sairaalasta kotiin. Sairaalasta siirtyminen kotiin tulisi tapahtua turvallisesti, suunnitelmallisesti ja yksilöllisesti niin, että asiakkaan toipuminen jatkuu sujuvasti myös sairaalan ulkopuolella kotona tarvittavien apujen turvin. Onnistunut kotiutuminen on asiakaslähtöinen, hyvin suunniteltu sekä ammattilaisten välinen yhteistyö on selkeä ja toimiva. Onnistuneessa kotiutumisella varmistetaan, että asiakas pystyy jatkamaan elämäänsä turvallisesti kotona sairaalasta kotiutumisen jälkeen. Onnistunut kotiutuminen vähentää uusintakäyntejä, edistää asiakkaan toipumista sekä lisää asiakastyytyväisyyttä hoitoon.

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Sujuvat palvelut-valmennuksen alussa tunnistimme erityis- ja peruspalveluissa useita haasteita kotiutumisen suunnittelussa. Suunnittelun laatu vaihteli huomattavasti, kotiutumisen mahdollisuus havaittiin usein liian myöhään, eikä asiakkaita ja heidän läheisiään osallistettu aktiivisesti suunnitteluprosessiin. Kotiutumisen kokonaisuus ylittää useita hyvinvointialueen toimialoja, ja haasteeksi nousi erityisesti se, että yhteiskehittäminen eri toimijoiden välillä on ollut hyvin rajallista. Valmennuksen aikana halusimme löytää ratkaisuja ja työkaluja näihin haasteisiin.

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Asiakastarpeet kotiutumisen suunnittelussa liittyvät ennakoitavuuteen, selkeään viestintään, kotiutumisen suunnitteluun osallistumiseen, turvallisuuteen sekä tarvittavan tuen jatkuvuuteen kotona. Nämä tarpeet korostavat asiakaslähtöisyyden ja yhteisen suunnittelun merkitystä kaikissa vaiheissa kotiutumisenprosessia.

Ammattilaisten tarpeet kotiutumisen suunnittelussa liittyvät siihen, että he pystyvät toteuttamaan kotiutuksen turvallisesti, sujuvasti ja asiakaslähtöisesti yhteistyössä muiden toimijoiden kanssa. Ammattilaiset tarvitsevat selkeitä rakenteita, toimivia välineitä, yhteistyötä ja riittävästi aikaa voidakseen suunnitella kotiutuksen laadukkaasti ja asiakaslähtöisesti. Kotiutumisen onnistuminen on monen osatekijän summa, ja ammattilaisten tukeminen on sen keskeinen edellytys.

Organisaation tarpeet kotiutumisen suunnittelussa liittyvät siihen, että kotiutusprosessit toimivat tehokkaasti, turvallisesti ja asiakaslähtöisesti koko hoitoketjun ajan. Organisaation näkökulmasta onnistunut kotiutuminen tukee resurssien hallintaa, potilasturvallisuutta ja hoidon vaikuttavuutta .Organisaatio tarvitsee kotiutumisen suunnittelussa selkeitä rakenteita, toimivia yhteistyömalleja, osaavaa henkilöstöä ja laadun seurantaa, jotta kotiutukset onnistuvat turvallisesti ja kustannustehokkaasti. Hyvin toimiva kotiutusprosessi tukee koko palvelujärjestelmän sujuvuutta ja vaikuttavuutta.

Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen

Sujuvat palvelut-valmennukseen kokosimme yhdeksän hengen työryhmän. Työryhmään kuului: Asiakasedustaja, ikääntyneiden palveluiden asiakasohjauksen esihenkilö ja asiakasohjaaja, projektisuunnittelija ikääntyneiden palveluista, KYSn päivystyksen lääkäri ja kotiutushoitaja, KYSn sisätautien ja keuhkosairauksien osaston lääkäri ja osastonhoitaja, kotiutusyksikön sairaanhoitaja. Pohjois-Savon hyvinvointialueen ammattilaiset valittiin mukaan osallistuvista yksiköistä. Asiakasedustajan valinta tapahtui hakemalla asiakasedustajan tehtävää ja hakijat haastateltiin puhelimen välityksellä. Haastatteluiden perusteella valittiin sopiva asiakas, joka edusti valittua asiakasryhmää. Työryhmän tehtävänä oli osallistua Sujuvat palvelut-valmennuksen lähityöpajapäiviin sekä työpajapäivien välissä jatkaa työpajapäivissä annettujen tehtävien suunnittelua ja työstämistä.

Työryhmän tukena oli prosessin omistaja sekä erillinen ohjausryhmä. Ohjausryhmä rakentui eri toimialojen johtajista, jotka liittyivät valittuun asiakas- ja palveluprosessiin. Prosessin omistajan ja ohjausryhmän tehtävänä oli seurata työryhmän työn etenemistä sekä antaa ohjausta, neuvontaa ja tukea. Työryhmästä nousseita asioita vietiin säännöllisesti ohjausryhmälle keskusteltavaksi ja linjattavaksi.

Tavoiteltu muutos

Muutokset, jota tavoittelimme valmennuksen aikana olivat: kotiutumisen suunnittelun laatu olisi tasalaatuisempaa, kotiutumisen tarve havaittaisiin varhaisemmassa vaiheessa ja ennakoidusti, asiakkaita ja heidän läheisiään osallistettaisiin aktiivisemmin kotiutumisen suunnitteluun sekä eri toimialueiden välille saataisiin luotu yhteiskehittämisenrakenteet.

Pohjantähtitavoite: Pohjois-Savon hyvinvointialueen yli 65-vuotiaat asukkaat kotiutuvat vuoteen 2028 mennessä 24 tunnin sisällä kotiutusmissuunnitelman laatimisesta, saaden kaikki tarvittavat palvelut kotiin.

Muutoksen mittaaminen

Sujuvat palvelut -valmennuksen aikana määrittelimme lyhyen aikavälin tavoitteet valmennusjaksolle sekä toimenpiteitä pohjantähtitavoitteen saavuttamiseksi

Lyhyen aikavälin tavoitteet:

05/2025 mennessä kotiutumis-% päivystyksestä on 100% 24h sisällä, siitä kun asukkaan hoito mahdollistaa kotiutumisen kotiin saatavien palveluiden turvin
05/2025 mennessä sisätautien ja keuhkosairauksien osaston hoitojakson pituus lyhenee keskiarvollisesti vuorokaudella
05/2025 mennessä sisätautien ja keuhkosairauksien osastolla olisi tehty 70% ennakoivia kotiutumismääräyksiä
Asiakkaita otettaisiin aktiivisemmin mukaan kotiutumisen suunnitteluun

Toteutussuunnitelma

Sujuvat palvelut-valmennuksen aikana suunnittelimme kaksi kokeilua, joista toinen sijoittui KYSn päivystykseen ja toinen KYSn sisätautien ja keuhkosairauksien osastolle. Kokeiluilla on pyritty tavoittelemaan haluttua muutosta sekä lyhyen aikavälin tavoitteiden toteutumista.

Ennakoiva kotiutussuunnitelma, Sisätautien ja keuhkosairauksien osasto

Tavoitteena on suunnitella kotiutuminen ennakoivasti ja turvallisesti yhdessä asiakkaan kanssa.
Lääkäri määrittelee alustavan kotiutumispäivämäärän, jolloin asiakas voisi mahdollisesti kotiutua. Osastolla lääkäri ja hoitohenkilöstö keskustelevat asiakkaan ja hänen läheisensä kanssa kotiutumisesta sekä asiakkaan kotona tarvitsemasta avusta. Hoitohenkilöstö kirjaa havainnot potilastietojärjestelmään ja merkitsee ennakoivaan kotiutussuunnitelmaan, mitkä toimenpiteet on suoritettu ennen kotiutumista. Kotiutussuunnitelmasta voidaan varmistaa, että kaikki tarvittavat asiat on tunnistettu ja toteutettu ennen asiakkaan kotiutumista.

Kotiutumisen tarkastuslista, Päivystys

Tavoitteena on asiakkaan aktiivinen osallistaminen kotiutumisen suunnitteluun sekä ammattilaisten yhteinen ymmärrys ja yhteistyö turvallisen kotiutumisen varmistamiseksi.
Kotiutushoitajat keskustelevat asiakkaan ja hänen läheisensä kanssa asiakkaan kotona pärjäämisestä sekä avuntarpeesta. He selvittävät tarkistuslistan mukaiset asiat ennen yhteydenottoa kotiutusyksikköön. Yhteydenoton aikana kotiutushoitajat voivat antaa kerralla kaikki tarvittavat tiedot asiakkaasta, hänen avun- ja palveluntarpeestaan sekä kotiolosuhteistaan. Kun asiakas on kotiutunut, kotiutusyksikkö voi näiden tietojen perusteella ryhtyä tukemaan asiakasta hänen tarvitsemissaan asioissa.

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Sujuvat palvelut-valmennukseen kohderyhmäksi valikoitui yli 65-vuotiaat Kuopion kantakaupungin alueella asuvat asiakkaat, joiden kotiutumista suunniteltiin KYSn päivystyksessä tai sisätautien ja keuhkosairauksien osastolla. Asiakkaat kotiutuivat kotiin tarvittavien apujen ja palveluiden turvin.

Asiakasedustajamme toi valmennuksen ajan asiakasymmärrystä kotiutumisen suunnitteluun sekä osallistui täysivaltaisena jäsenenä työryhmän työskentelyyn. Sujuvat palvelut-valmennuksen aikana keräsimme lisäksi asiakasymmärrystä Pohjois-Savon hyvinvointialueen ikääntyneiden palveluiden asukasraadilta. Kysyimme asukasraadilta, miten he toivoisivat tulevansa huomioiduksi kotiutumistilanteessa sekä mitkä asiat ovat heille tärkeimpiä turvallisen kotiutumisen varmistamiseksi. Asukasraatilaisilla nousi esille seuraavia tärkeitä asioita: asiakkaan aito kuuleminen ja varmistaminen, että asiakas on ymmärtänyt hänelle kerrotun, selkeä informointi ja tiedon välittäminen tarvittaville toimijoille (kuten omaisille ja ammattilaisille), tasapuolinen kohtelu kotiutumiseen liittyvissä asioissa sekä selkeä ja ymmärrettävä puhe.

Asiakaslupaus: Minut ja läheiseni otetaan mukaan kotiutumisen suunnitteluun. Saan oman ääneni kuuluviin.

Kuvittele ja kokeile

Ideointi

Ennakoiva kotiutussuunnitelma

Lääkäri määrittelee alustavan kotiutumispäivämäärän, jolloin asiakas voisi mahdollisesti kotiutua. Tämän jälkeen lääkäri tai hoitaja voi avata potilastietojärjestelmässä ennakoivan kotiutussuunnittelupohjan. Lääkäri ja hoitohenkilöstö keskustelevat asiakkaan sekä hänen läheistensä kanssa kotiutumisesta ja asiakkaan kotona tarvitsemasta avusta. Hoitohenkilöstö kirjaa havainnot potilastietojärjestelmään ja merkitsee ennakoivaan kotiutussuunnitelmapohjaan, mitkä toimenpiteet on tehty ennen kotiutumista. Kotiutussuunnitelmasta voidaan tarkistaa, että kaikki tarvittavat asiat on tunnistettu ja toteutettu ennen asiakkaan kotiutumista.
Ennakoivan kotiutussuunnitelman pohja:
- Suunniteltu kotiutusmispäivämäärä:
  - ilmoitettu potilaalle:
  - ilmoitettu omaiselle taiyhteyshenkilölle:
- Onko avuntarvetta?
  - kyllä, mitä?
- Onko ikääntyneiden palveluidenpiirissä?
  - kyllä, minkä palvelun?
- Ilmoitettukotihoitoon/asumispalveluyksikköön:
- Ilmoitettu kotiutusyksikköön:
- Ilmoitettu kotisairaalaan:
- Ilmoitettu viranomaislinjalle:
- Ilmoitettu uusi lääkelistaannosjakeluun:
- Potilasohjaus annettu:
- Tarvittavat avut tilattu:
- Apuvälineet
- Hoitotarvikkeet
- Ruokahuolto:
- Lääkehoidon toteutuminen/varmistettu:
- Muuta huomioitavaa:

Kotiutumisen tarkastuslista

Kotiutushoitajat keskustelevat asiakkaan ja hänen läheistensä kanssa asiakkaan kotona selviytymisestä sekä avuntarpeesta. He selvittävät tarkistuslistan mukaiset asiat ja kirjaavat tiedot potilastietojärjestelmään. Kokeilussa oli sovitusti mukana kotiutusyksikkö, jonka tuella asiakas pystyi kotiutumaan suoraan päivystyksestä omaan kotiin. Yhteydenoton aikana kotiutushoitajat antoivat kotiutusyksikölle kaikki tarvittavat tiedot asiakkaasta, hänen avun- ja palveluntarpeestaan sekä kotiolosuhteistaan. Kun asiakas on kotiutunut, kotiutusyksikkö pystyy näiden tietojen perusteella avustamaan asiakasta hänen tarvitsemassaan asiassa.
Liitteenä on kuva kotiutusmisen tarkastuslistasta.

Ratkaisun testaaminen

Ennakoiva kotiutusmääräys -kokeilu KYSn sisätautien ja keuhkosairauksien osastolla toteutettiin ajanjaksolla 31.1.–17.3.2025. Kokeilun päätyttyä 20.3.2025 käynnistettiin juurruttamisvaihe, jonka tavoitteena on integroida toimintamalli osaksi osaston vakiintunutta toimintaa. Kokeiluun osallistui asiakkaat ja heidän läheiset sekä koko KYSn sisätautien ja keuhkosairauksien osaston henkilöstö (lääkärit, hoitajat, kotiutushoitajat sekä osastosihteeri).

Kotiutumisen tarkastuslista-kokeilu KYSn päivystyksessä toteutettiin ajanjaksolla 17.4-9.5.2025. Ennen kokeilua, kotiutushoitajat perehdytettiin teams:n välityksellä tarkastuslistan käyttöön oli 8.4 ja 16.4. Kokeilun päätyttyä käynnistettiin juurruttamisvaihe, jonka tavoitteena on integroida toimintamalli osaksi päivystyksen kotiutushoitajien työtä. Kokeiluun osallistui asiakkaat, heidän läheiset, KYSn päivystyksen kotiutushoitajat sekä kotiutusyksikkö.

Kuvaa ja jaa

Ratkaisun perusidea

Turvallisen kotiutumisen toimintamallilla tuetaan, että asiakkaan siirtyminen erityis- ja peruspalveluiden yksiköistä kotiin tapahtuu suunnitelmallisesti, sujuvasti ja asiakaslähtöisesti. Toimintamallin ytimessä on ennakoiva ja moniammatillinen yhteistyö, jossa asiakas ja hänen läheisensä osallistuvat aktiivisesti kotiutumisen suunnitteluun yhteistyössä ammattilaisten kanssa.

Ennakoiva kotiutussuunnitelma

Tavoitteena on suunnitella kotiutuminen ennakoivasti ja turvallisesti yhdessä asiakkaan kanssa.
Lääkäri määrittelee alustavan kotiutumispäivämäärän, jolloin asiakas voisi mahdollisesti kotiutua. Osastolla lääkäri ja hoitohenkilöstö keskustelevat asiakkaan ja hänen läheisensä kanssa kotiutumisesta sekä asiakkaan kotona tarvitsemasta avusta. Hoitohenkilöstö kirjaa havainnot potilastietojärjestelmään ja merkitsee ennakoivaan kotiutussuunnitelmaan, mitkä toimenpiteet on suoritettu ennen kotiutumista. Kotiutussuunnitelmasta voidaan varmistaa, että kaikki tarvittavat asiat on tunnistettu ja toteutettu ennen asiakkaan kotiutumista.

Kotiutumisen tarkastuslista

Tavoitteena on asiakkaan aktiivinen osallistaminen kotiutumisen suunnitteluun sekä ammattilaisten yhteinen ymmärrys ja yhteistyö turvallisen kotiutumisen varmistamiseksi.
Kotiutushoitajat keskustelevat asiakkaan ja hänen läheisensä kanssa asiakkaan kotona pärjäämisestä sekä avuntarpeesta. He selvittävät tarkistuslistan mukaiset asiat ennen yhteydenottoa kotiutusyksikköön. Yhteydenoton aikana kotiutushoitajat voivat antaa kerralla kaikki tarvittavat tiedot asiakkaasta, hänen avun- ja palveluntarpeestaan sekä kotiolosuhteistaan. Kun asiakas on kotiutunut, kotiutusyksikkö voi näiden tietojen perusteella ryhtyä tukemaan asiakasta hänen tarvitsemissaan asioissa.

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Turvallisen kotiutumisen toimintamallin juurruttaminen edellyttää tavoitteellista muutosjohtamista, organisaation eri tasojen sitouttamista sekä tiivistä yhteistyötä yli toimialarajojen. Keskeisessä roolissa ovat valmennukseen osallistuneet yksiköt ja niiden henkilöstö, jotka toimivat kotiutumisen suunnitteluvaiheen parissa. He ovat toimintamallin käytännön toteuttajia ja kehittämistyön edistäjiä arjen työssä. Johdon sitoutuminen on ratkaisevaa, jotta toimintamalli voidaan vakiinnuttaa osaksi organisaation pysyvää toimintaa. On tärkeää, että johtamisrakenne tukee toimialat ylittäviä yhteisiä prosesseja ja mahdollistaa yhtenäiset toimintakäytännöt.

Toimintamallin juurruttaminen koko hyvinvointialuetta koskevaksi edellyttää yhteisiä ohjeita ja niiden päivittämistä. Ohjeistuksen ajantasaisuus sekä selkeä ja systemaattinen viestintä ovat keskeisessä roolissa, kun toimintamallia laajennetaan muihin hyvinvointialueen erityis- ja peruspalveluiden yksiköihin.

Vinkit toimintamallin soveltajille

Turvallisen kotiutumisen toimintamalli soveltuu eri kohderyhmille ja monenlaisiin toimintaympäristöihin. Toimintamallia voidaan joustavasti mukauttaa kunkin organisaation ja palvelukokonaisuuden tarpeisiin. Kotiutumisen suunnittelu asiakkaan kotiin tarpeellisten apujen ja palveluiden turvaamiseksi ei ole yksittäisen toimijan vastuu, vaan moniammatillinen ja monialainen prosessi. Onnistunut kotiutuminen edellyttää useiden toimijoiden yhteensovitettua yhteistyötä sekä asiakkaan aktiivista kuulemista ja osallistamista kotiutussuunnitteluun. Asiakaslähtöisyys, huolellinen ennakointi sekä selkeä roolijako ammattilaisten kesken ovat keskeisiä onnistuneen kotiutumisen edellytyksiä.

Toimialojen ylittävien asiakas- ja palveluprosessien onnistumiseksi tarvitaan myös sitoutunut johto ja selkeä johtamisrakenne. Näin varmistetaan yhteiskehittämiselle perusta ja päästään asetettuihin tavoitteisiin ja päämääriin kehittämällä yhteistyössä prosesseja.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Turvallisen kotiutumisen toimintamallin käyttöönotto on tuottanut myönteisiä tuloksia asiakkaiden, ammattilaisten ja organisaation näkökulmasta:

Suunnitelmallisemmat ja ennakoivammat kotiutumiset: Kotiutumisprosessin suunnitteluvaihe on muuttunut aiempaa systemaattisemmaksi ja kotiutumisen suunnittelu alkaa aikaisemmin.
Asiakkaan osallisuuden vahvistuminen: Asiakkaita ja heidän läheisiään kuullaan paremmin ja he osallistuvat aktiivisesti kotiutumisen suunnitteluun ammattilaisten kanssa.
Toimialojen ylittävä yhteistyö on vahvistunut: Moniammatillinen yhteistyö kotiutumisen suunnittelussa on lisääntynyt ja sujuvoitunut.
Ammattilaisten osaaminen on kehittynyt: Henkilöstö on saanut uusia työkaluja ja toimintatapoja asiakaslähtöiseen ja turvallisen kotiutumisen suunnitteluun.

Kokeilujen aikana kerättiin sekä mittaritietoa että käyttäjäkokemuksia. Valmennuksen aikana havaitsimme, että ammattilaisten kokemustieto muodostui arvokkaaksi keinoksi ymmärtää kokeilujen tilannetta ja vaikutuksia. Kokemustieto tarjosi syvällisempää näkökulmaa muutoksen etenemiseen ja toi esiin käytännön havaintoja, joita pelkät mittarit eivät välttämättä kertoneet.

Sujuvat palvelut -valmennuksen aikana emme valitettavasti saavuttaneet asetettuja lyhyen aikavälin tavoitteita mittaritietojen osalta. Esimerkiksi ennakoivan kotiutussuunnitelman tavoitteeksi asetettiin 70 % 05/2025 mennessä. Kevään 2025 aikana kerättyjen tietojen perusteella toteuma on ollut 29–30 % välillä. Tavoitteeseen pääsemisen haasteeksi tunnistimme henkilöstön sitoutumattomuuden sekä henkilöstövaihtuvuuden. Työryhmässä nousi keskustelun pohjalta esiin tarve lisäkoulutukselle ja perehdyttämiselle, erityisesti silloin, kun henkilöstö vaihtuu. Ennakoivan kotiutussuunnitelman toimintatavan juurruttaminen käynnistettiin osaksi KYSn sisätautien ja keuhkosairauksien osaston toimintaa 20.3.2025 alkaen. Tämän jälkeen on panostettu sekä lääkärien että hoitohenkilöstön perehdyttämiseen ja toimintamallista viestimiseen tietoisuuden lisäämiseksi osastolla.

Turvallinen kotiutuminen, Pohjois-Savon hyvinvointialue, Sujuvat palvelut-valmennus, (RRP, P4, I1)

Kuva