Turvallinen kotiutuminen, Pohjois-Savon hyvinvointialue, Sujuvat palvelut-valmennus, (RRP, P4, I1)
Yli 65-vuotiaiden asiakkaiden kotiutuminen turvallisesti omaan kotiin erityis- ja peruspalveluiden yksiköistä. Sujuvat palvelut -valmennuksessa on kehitetty kotiutumisen suunnittelua erityisesti Kuopion yliopistollisessa sairaalassa (KYS).
Toimintamallin nimi
Yli 65-vuotiaiden asiakkaiden kotiutuminen turvallisesti omaan kotiin erityis- ja peruspalveluiden yksiköistä. Sujuvat palvelut -valmennuksessa on kehitetty kotiutumisen suunnittelua erityisesti Kuopion yliopistollisessa sairaalassa (KYS).
Kuva
Turvallisen kotiutumisen toimintamallilla tuetaan, että asiakkaan siirtyminen erityis- ja peruspalveluiden yksiköistä kotiin tapahtuu suunnitelmallisesti, sujuvasti ja asiakaslähtöisesti. Toimintamallin ytimessä on ennakoiva ja moniammatillinen yhteistyö, jossa asiakas ja hänen läheisensä osallistuvat aktiivisesti kotiutumisen suunnitteluun yhteistyössä ammattilaisten kanssa.
Ennakoiva kotiutussuunnitelma
- Tavoitteena on suunnitella kotiutuminen ennakoivasti ja turvallisesti yhdessä asiakkaan kanssa.
- Lääkäri määrittelee alustavan kotiutumispäivämäärän, jolloin asiakas voisi mahdollisesti kotiutua. Osastolla lääkäri ja hoitohenkilöstö keskustelevat asiakkaan ja hänen läheisensä kanssa kotiutumisesta sekä asiakkaan kotona tarvitsemasta avusta. Hoitohenkilöstö kirjaa havainnot potilastietojärjestelmään ja merkitsee ennakoivaan kotiutussuunnitelmaan, mitkä toimenpiteet on suoritettu ennen kotiutumista. Kotiutussuunnitelmasta voidaan varmistaa, että kaikki tarvittavat asiat on tunnistettu ja toteutettu ennen asiakkaan kotiutumista.
Kotiutumisen tarkastuslista
- Tavoitteena on asiakkaan aktiivinen osallistaminen kotiutumisen suunnitteluun sekä ammattilaisten yhteinen ymmärrys ja yhteistyö turvallisen kotiutumisen varmistamiseksi.
- Kotiutushoitajat keskustelevat asiakkaan ja hänen läheisensä kanssa asiakkaan kotona pärjäämisestä sekä avuntarpeesta. He selvittävät tarkistuslistan mukaiset asiat ennen yhteydenottoa kotiutusyksikköön. Yhteydenoton aikana kotiutushoitajat voivat antaa kerralla kaikki tarvittavat tiedot asiakkaasta, hänen avun- ja palveluntarpeestaan sekä kotiolosuhteistaan. Kun asiakas on kotiutunut, kotiutusyksikkö voi näiden tietojen perusteella ryhtyä tukemaan asiakasta hänen tarvitsemissaan asioissa.
Pohjois-Savo on korkean sairastavuuden maakunta (THL:n sairastavuusindeksi 2019), jonka väestö vähenee ja vanhenee. Pohjois-Savossa asui vuonna 2022 lähes 248 000 ihmistä, joista yli 66 000 on täyttänyt 65 vuotta (THL Sotkanet, Väestö 31.12.; 65 vuotta täyttäneet, % väestöstä).
Kotiutumisen suunnittelu asiakkaan kotiin tarvitsemiensa apujen ja palveluiden turvin ei ole pelkästään yksittäinen prosessi tai yhden toimijan vastuulla. Kokonaisuudessaan kotiutuminen on monialainen prosessi, jossa tarvitaan useiden tekijöiden ja toimijoiden tekemisen yhteensovittamista. Kotiutumisessa ei ole kyse pelkästään siitä, että asiakas lähtee sairaalasta kotiin. Sairaalasta siirtyminen kotiin tulisi tapahtua turvallisesti, suunnitelmallisesti ja yksilöllisesti niin, että asiakkaan toipuminen jatkuu sujuvasti myös sairaalan ulkopuolella kotona tarvittavien apujen turvin. Onnistunut kotiutuminen on asiakaslähtöinen, hyvin suunniteltu sekä ammattilaisten välinen yhteistyö on selkeä ja toimiva. Onnistuneessa kotiutumisella varmistetaan, että asiakas pystyy jatkamaan elämäänsä turvallisesti kotona sairaalasta kotiutumisen jälkeen. Onnistunut kotiutuminen vähentää uusintakäyntejä, edistää asiakkaan toipumista sekä lisää asiakastyytyväisyyttä hoitoon.
Sujuvat palvelut-valmennukseen kohderyhmäksi valikoitui yli 65-vuotiaat Kuopion kantakaupungin alueella asuvat asiakkaat, joiden kotiutumista suunniteltiin KYSn päivystyksessä tai sisätautien ja keuhkosairauksien osastolla. Asiakkaat kotiutuivat kotiin tarvittavien apujen ja palveluiden turvin.
Asiakasedustajamme toi valmennuksen ajan asiakasymmärrystä kotiutumisen suunnitteluun sekä osallistui täysivaltaisena jäsenenä työryhmän työskentelyyn. Sujuvat palvelut-valmennuksen aikana keräsimme lisäksi asiakasymmärrystä Pohjois-Savon hyvinvointialueen ikääntyneiden palveluiden asukasraadilta. Kysyimme asukasraadilta, miten he toivoisivat tulevansa huomioiduksi kotiutumistilanteessa sekä mitkä asiat ovat heille tärkeimpiä turvallisen kotiutumisen varmistamiseksi. Asukasraatilaisilla nousi esille seuraavia tärkeitä asioita: asiakkaan aito kuuleminen ja varmistaminen, että asiakas on ymmärtänyt hänelle kerrotun, selkeä informointi ja tiedon välittäminen tarvittaville toimijoille (kuten omaisille ja ammattilaisille), tasapuolinen kohtelu kotiutumiseen liittyvissä asioissa sekä selkeä ja ymmärrettävä puhe.
Asiakaslupaus: Minut ja läheiseni otetaan mukaan kotiutumisen suunnitteluun. Saan oman ääneni kuuluviin.
Turvallisen kotiutumisen toimintamallin juurruttaminen edellyttää tavoitteellista muutosjohtamista, organisaation eri tasojen sitouttamista sekä tiivistä yhteistyötä yli toimialarajojen. Keskeisessä roolissa ovat valmennukseen osallistuneet yksiköt ja niiden henkilöstö, jotka toimivat kotiutumisen suunnitteluvaiheen parissa. He ovat toimintamallin käytännön toteuttajia ja kehittämistyön edistäjiä arjen työssä. Johdon sitoutuminen on ratkaisevaa, jotta toimintamalli voidaan vakiinnuttaa osaksi organisaation pysyvää toimintaa. On tärkeää, että johtamisrakenne tukee toimialat ylittäviä yhteisiä prosesseja ja mahdollistaa yhtenäiset toimintakäytännöt.
Toimintamallin juurruttaminen koko hyvinvointialuetta koskevaksi edellyttää yhteisiä ohjeita ja niiden päivittämistä. Ohjeistuksen ajantasaisuus sekä selkeä ja systemaattinen viestintä ovat keskeisessä roolissa, kun toimintamallia laajennetaan muihin hyvinvointialueen erityis- ja peruspalveluiden yksiköihin.
Turvallisen kotiutumisen toimintamallin käyttöönotto on tuottanut myönteisiä tuloksia asiakkaiden, ammattilaisten ja organisaation näkökulmasta:
- Suunnitelmallisemmat ja ennakoivammat kotiutumiset: Kotiutumisprosessin suunnitteluvaihe on muuttunut aiempaa systemaattisemmaksi ja kotiutumisen suunnittelu alkaa aikaisemmin.
- Asiakkaan osallisuuden vahvistuminen: Asiakkaita ja heidän läheisiään kuullaan paremmin ja he osallistuvat aktiivisesti kotiutumisen suunnitteluun ammattilaisten kanssa.
- Toimialojen ylittävä yhteistyö on vahvistunut: Moniammatillinen yhteistyö kotiutumisen suunnittelussa on lisääntynyt ja sujuvoitunut.
- Ammattilaisten osaaminen on kehittynyt: Henkilöstö on saanut uusia työkaluja ja toimintatapoja asiakaslähtöiseen ja turvallisen kotiutumisen suunnitteluun.
Kokeilujen aikana kerättiin sekä mittaritietoa että käyttäjäkokemuksia. Valmennuksen aikana havaitsimme, että ammattilaisten kokemustieto muodostui arvokkaaksi keinoksi ymmärtää kokeilujen tilannetta ja vaikutuksia. Kokemustieto tarjosi syvällisempää näkökulmaa muutoksen etenemiseen ja toi esiin käytännön havaintoja, joita pelkät mittarit eivät välttämättä kertoneet.
Sujuvat palvelut -valmennuksen aikana emme valitettavasti saavuttaneet asetettuja lyhyen aikavälin tavoitteita mittaritietojen osalta. Esimerkiksi ennakoivan kotiutussuunnitelman tavoitteeksi asetettiin 70 % 05/2025 mennessä. Kevään 2025 aikana kerättyjen tietojen perusteella toteuma on ollut 29–30 % välillä. Tavoitteeseen pääsemisen haasteeksi tunnistimme henkilöstön sitoutumattomuuden sekä henkilöstövaihtuvuuden. Työryhmässä nousi keskustelun pohjalta esiin tarve lisäkoulutukselle ja perehdyttämiselle, erityisesti silloin, kun henkilöstö vaihtuu. Ennakoivan kotiutussuunnitelman toimintatavan juurruttaminen käynnistettiin osaksi KYSn sisätautien ja keuhkosairauksien osaston toimintaa 20.3.2025 alkaen. Tämän jälkeen on panostettu sekä lääkärien että hoitohenkilöstön perehdyttämiseen ja toimintamallista viestimiseen tietoisuuden lisäämiseksi osastolla.