Työkyvyn tuen tiimi ja työkyvyn tuen verkosto / IISAKKI - Iisalmen työkykytiimi
Osatyökykyisten työttömien yksilöllisten, kokonaisvaltaisten työkyvyn tuen tarpeiden huomioimiseksi koottu monisektorinen, -alainen ja -ammatillinen verkosto, jonka tavoitteena on laatia asiakkaiden työkyvyn tuen suunnitelma ja sen toteuttaminen, arviointi ja seuranta.
Oivalla ja ymmärrä
Iisalmi on vajaan 22 000 asukkaan seutukaupunki Ylä-Savossa. Ikärakenne painottuu työikäisen väestön jälkeen ikääntyneisiin asukkaisiin. Sosiaali- ja terveyspalvelut iisalmelaisille samoin kuin kiuruvetisille, sonkajärveläisille ja vieremäläisille tuottaa Ylä-Savon SOTE kuntayhtymä, jonka alueella asuu noin 37 000 asukasta. Vuoden 2023 alusta lähtien sosiaali- ja terveyspalvelut alueella tuottaa Pohjois-Savon hyvinvointialue.
Iisalmi kokoaa niin asukkaita kuin palveluvirtaa lähikunnista, ja erityisesti vahvalla teollisella tuotannollaan tarjoaa niin koulutus- kuin työmahdollisuuksia sekä paikallisille että muualta muuttaville. Työllistyminen erityisesti yrityssektorille edellyttää niin spesifiä osaamista kuin vahvaa työ- ja toimintakykyä. Haasteena on, etteivät työvoiman tarve ja tarjonta kohtaa.
Iisalmessa työvoimaa oli syyskuun 2022 tilaston mukaan 9 455 henkilöä. Työttömiä työnhakijoita oli 978 henkilöä, joista pitkäaikaistyöttömiä oli 48,3 % (Työllisyyskatsaus Syyskuu 2022 (ely-keskus.fi)). Pitkäaikaistyöttömistä iso osa on rakennetyöttömiä. Osatyökykyisiä työttömistä työnhakijoista oli tiedossa 175 henkilöä. Työkyvyn tuen tarpeita on todennäköisesti useammallakin työttömällä työnhakijalla, mutta työ- ja toimintakyvyn kapeutumaa ei ole havaittu, tiedostettu eikä tunnistettu välttämättä edes asiakkaan itsensä toimesta, tai asiakkaalle soveltuvia sijoittumismahdollisuuksia tai palveluita ei ole olemassa tai asiakas ei niihin ohjaudu.
Työttömien terveystarkastuksessa Iisalmessa on vuosina 2018 - 2019 käynyt vuosittain noin yhdeksän prosenttia työttömistä. Työttömien terveystarkastuksia Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän alueella toteuttaa yksi kokoaikainen terveydenhoitaja. Työttömien terveystarkastuksissa olisi tarvetta työpari- ja verkostotyöskentelylle, sillä asiakkaiden haasteet ovat usein monialaisia. Ammattilaisten osaamisen kehittämistä tarvitaan erityisesti kuntoutustarpeen tunnistamiseksi oikea-aikaisesti ja kuntoutuspalveluiden, niin ammatilliseen kuin lääkinnälliseen kuntoutukseen, ohjaamiseksi.
Työkyvyn tuen palvelujärjestelmän ja palveluketjujen kehittämistä tarvitaan, jotta kokonaisvaltaiset ja yksilölliset palvelupolut heikossa työmarkkina-asemassa oleville turvataan ja yhdenmukaistetaan.
Iisakki - Iisalmen työkykytiimi -hanke osana hallituksen Työkykyohjelmaa kehittää työkyvyn tuen tiimi ja työkyvyn tuen verkosto -toimintamallin, jonka tavoitteena on
osatyökykyisen työttömän henkilön työkyvyn tuen palvelujen oikea-aikaisuus ja sujuvuus: oikea henkilö, oikeassa paikassa, oikeaan aikaan.
Iisalmessa ei ole työkyvyn tuen tiimiä eikä työkyvyn tuen verkostoa. Osatyökykyisten työttömien työnhakijoiden näkökulmasta haasteellista on, ettei tieto työkyvyn tuen tarpeista saavuta toimijoita. Työ- ja toimintakyvyn tuen palvelut ovat erillään, eri organisaatioiden tuottamia ja tavoitteiltaan osin jopa erisuuntaisia. Osalla työttömistä työnhakijoista on havaittavaa, tiedossa olevaa, mahdollisesti diagnosoitua tai muuten määriteltyä osatyökykyisyyttä. Osa työttömistä työnhakijoista ei itsekään havaitse kapeutunutta työ- ja toimintakykyään. Systemaattista työ- ja toimintakyvyn tuen tarpeiden arviointia ei ole, vaan osa työttömistä työnhakijoista jatkaa toistuvissa toimenpiteissä eikä vaihtoehtoisia sijoittumismahdollisuuksia ole edes ammattilaisen näköpiirissä.
Työkyvyn tuen tiimi toimii sote-keskuksessa, ja siinä työskentelevät ammattilaiset ovat laillistettuja sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöitä:
- Terveydenhoitaja
Terveydenhoitaja toteuttaa terveystarkastuksia, joiden sisältönä ovat mm. terveyskeskustelu elintapaohjauksineen, hoidontarpeenarviointi, laboratoriotutkimukset, erilaiset mittaukset (esim. verenpaine, pituus, paino) ja kyselyt (esim. mieliala, päihdekäyttö). Terveydenhoitaja tapaa asiakkaita yksilö- ja ryhmävastaanotoilla sekä tekee tarvittaessa koti- ja työpaikkakäyntejä.
- Sosiaalityöntekijä/palveluohjaaja
Sosiaalityöntekijä laatii sosiaalisen tilanteen arvion, joka on sosiaalihuoltolain mukainen palvelutarvearvio, ja järjestää asiakkaan tuen tarpeisiin vastaavia palveluita asiakassuunnitelman mukaisesti. Sosiaalityöntekijä mm. osallistuu esim. aktivointisuunnitelmien tekoon ja tekee päätöksiä harkinnanvaraisiin toimeentulotukihakemuksiin. Sosiaalityöntekijä toimii asiakkaansa asiakasvastaavana.
Palveluohjaaja arvioi asiakkaan palveluntarvetta ja laatii asiakkaalle palvelusuunnitelman, lisäksi hän mm. seuraa asiakkaalle annettavien palveluiden riittävyyttä.
- Lääkäri
Lääkärin tehtävänä on asiakkaan terveydentilan arviointi, sairauksien diagnosointi sekä hoito- ja kuntoutussuunnitelman laatiminen. Lääkäri arvioi asiakkaan työ- ja toimintakykyä, ja arvioinnin perusteella laatii tarvittaessa sekä vapaamuotoisia eli V-lausuntoja (esim. julkisia työvoimapalveluita varten) että A-, B- ja C-lausuntoja (esim. Kelalle).
- Fysioterapeutti
Fysioterapeutin tehtävänä ovat yksilölliset kartoitus- ja arviointijaksot osana työkyvyn tuen tarpeiden selvittelyä sekä perusohjantaa, sisältönä ovat mm. haastattelu, fysioterapeuttinen tutkimus, ohjaus ja neuvonta.
- Psykiatrinen sairaanhoitaja
Psykiatrisen sairaanhoitajan tehtäviin kuuluvat psykiatrisen tilanteen arviointijaksot osana työkyvyn tuen tarpeiden selvittelyä. Psykiatrinen sairaanhoitaja toimii oman alansa asiantuntijana ja yhdyshenkilönä psykiatrian palveluihin.
- Suuhygienisti
Suuhygienistin tehtävänä on suun terveydentilan arviointi, neuvonta ja ohjaus osana työkyvyn tuen tarpeiden selvittelyä. Suuhygienisti toimii oman alansa asiantuntijana ja yhdyshenkilönä suun terveydenhuollon palveluihin.
- Työkykykoordinaattori
Työkykykoordinaattori on työkyvyn tuen tiimin ensivaiheen kontakti, joka matalalla kynnyksellä ottaa vastaan asiakkaat eri kanavista tulevien yhteydenottojen perusteella. Työkykykoordinaattori herättää asiakkaan luottamuksen, ja yhteistyössä asiakkaan henkilölähtöisten tarpeiden mukaisesti alustavasti tekee asiakkaan hoidon-, kuntoutuksen- ja palvelutarpeenarviota. Edellytyksenä laaja-alainen kokemus sosiaali- ja terveysalan työstä, monialaisesta verkostotyöstä ja kymmenen opintopisteen mittaiset työkykykoordinaattori-opinnot avoimessa ammattikorkeakoulussa tai kuntoutuksen ohjaajan (AMK) tutkinto.
Sote-keskuksessa toimivaa työkyvyn tuen tiimiä vahvistetaan työkyvyn tuen verkostoksi muista organisaatioista seuraavilla ammattilaisilla:
- Asiantuntija (julkiset työvoimapalvelut)
Työllisyydenhoidon asiantuntija havaitsee asiakkaan työkyvyn tuen tarpeet ja ohjaa asiakkaan työkykykoordinaattorille. Asiantuntija huolehtii asiakkaan työttömyysturvalausunnoista ja julkisiin työvoimapalveluihin liittyvistä, asiakasta koskevista suunnitelmista ja päätöksistä. Asiantuntija toimii asiakasvastaavan roolissa, mikäli asiakkaalla ei ole sosiaalihuoltolain mukaista kontaktia sosiaalityöntekijään.
- Työkykyneuvoja (Kela)
Työkykyneuvoja on kuntoutuksen asiantuntija, joka on mieluiten välittömästi asiakkuuden alettua mukana arvioimassa asiakkaan kokonaistilannetta, erityisesti kuntoutustarvetta, sekä ottamassa kantaa ja luomassa työkyvyn tuen suunnitelmaa asiakkaalle osana monialaista työryhmää. Työkykyneuvoja varmistaa, että asiakas on oikealla etuudella, sekä varmistaa, että suunniteltu palvelu on asiakkaalle sopiva, tarkoituksenmukainen ja oikea-aikainen. Työkykyneuvoja tiedottaa ja toimii linkkinä Kelan muihin palveluihin.
Lisäksi työkyvyn tuen verkostoon voivat kuulua muut julkisen, yksityisen ja kolmannen sektorin edustajat sekä asiakkaan läheisverkosto. Näitä toimijoita ovat mm. Rikosseuraamuslaitos, työterveyshuolto, oppilaitokset, yhdistykset/säätiöt/järjestöt ja seurakunnat.
Työkyvyn tuen tiimin ja työkyvyn tuen verkoston ammattilaisia ja heidän esihenkilöitään on tavattu henkilökohtaisesti ja yhteisissä kehittämistapaamisissa. Tapaamisten tavoitteena oli alkuvaiheessa verkostoituminen ja hankkeen esittely tunnettavuuden lisäämiseksi ja myöhemmin yhteisten toimintatapojen luomiseksi ja täsmentämiseksi. Ammattilaisten innostaminen on ollut helppoa, sillä tavoitteet ovat olleet selkeät ja konkreettiset sekä aihe itsessään merkityksellinen ja tärkeä. Yhteiskehittämisen pohjaksi ammattilaisverkostoa pyydettiin täyttämään sähköinen alkukysely, jolla kartoitettiin lähtötilannetta ja kehittämistarpeita. Verkoston eheyden vuoksi jokaisen mielipide, kuulluksi tuleminen ja vaikuttamismahdollisuus olivat tärkeitä.
Tavoitteena olevissa työkyvyn tuen tiimissä ja työkyvyn tuen verkostossa arvioidaan ja selvitellään työikäisen, työ- ja opiskelijaterveydenhuollon ulkopuolella olevan ja työkyvyn tuen tarpeessa olevan asiakkaan kokonaisvaltaista toiminta- ja työkykyä (fyysinen, psyykkinen, sosiaalinen ja kognitiivinen tilanne). Jokaiselle asiakkaalle laaditaan yksilöllinen työkyvyn tuen suunnitelma, jonka toteuttamista tuetaan, seurataan ja arvioidaan. Jokaiselle asiakkaalle myös nimetään tiimin viranhaltija-ammattilaisista asiakasvastaava, joka toimii yhdyshenkilönä ja huolehtii asiakasprosessin etenemisestä.
Työkyvyn tuen tiimiä pilotoidaan vuosina 2021 - 2022 Iisalmessa. Työkyvyn tuen tiimiläiset ovat sote-ammattilaisia Ylä-Savon SOTE kuntayhtymästä: tiimissä työskentelevät terveydenhoitaja, sosiaalityöntekijä/palveluohjaaja, lääkäri, fysioterapeutti, psykiatrinen sairaanhoitaja ja suuhygienisti. Tiimin työtä on vahvistettu hanketyöntekijä-työkykykoordinaattoreilla (taustaltaan terveydenhuollon ammattihenkilöitä; Iisalmen kaupunki), työkykyneuvojalla (Kela) ja julkisten työvoimapalvelujen asiantuntijalla (Iisalmen kaupungin työllisyyspalvelut / TE-palvelut) sekä tarvittaessa muilla julkisen, yksityisen ja kolmannen sektorin toimijoilla sekä asiakkaan läheisverkostolla asiakkaan henkilölähtöisten tarpeiden mukaisesti. Vahvistettua tiimiä kutsutaan työkyvyn tuen verkostoksi.
Tavoitteena on, että työkyvyn tuen tiimi ja työkyvyn tuen verkosto -toimintamalli vakiintuvat osaksi tulevaisuuden sosiaali- ja terveyspalveluita tulevalla Pohjois-Savon hyvinvointialueella.
Työkyvyn tuen palvelut koostuvat monisektorisesta, -alaisesta ja -ammatillisesta joukosta ammattilaisia, jotka palvelevat työterveys- ja opiskelijaterveydenhuollon ulkopuolella olevia, työikäisiä, työkyvyn tuen tarpeessa olevia asiakkaita.
Asiakkaan työkyvyn tuen tarve voidaan ja pitää tunnistaa sillä taholla, jossa asiakas on asiakkuudessa. Työkyvyn tuen tarpeiden tunnistamisessa voi hyödyntää esimerkiksi Työterveyslaitoksen kehittämää Kykyviisari-itsearviointityökalua. Iisakki - Iisalmen työkykytiimi -hankkeeseen asiakkaat ohjautuvat mm. julkisten työvoimapalveluiden ja työikäisten sosiaalipalveluiden kautta. Asiakkailla on mahdollisuus ottaa yhteyttä myös omatoimisesti. Yhteydenotto tapahtuu nimettyyn työkyvyn tuen tiimin yhteyshenkilöön, esim. työkykykoordinaattoriin, puhelimitse, paperilähetteellä, sähköisten yhteydenottokanavien kautta tai saapumalla paikan päälle. Ensiarviointikäynnin, joka tapahtuu saattaen - vaihtaen -periaatteella, yhteydessä päätetään asiakkuuden aloituksesta työkyvyn tuen tiimissä tai mietitään vaihtoehtoinen etenemissuunta.
Mikäli asiakas aloittaa työkyvyn tuen tiimissä, hänet rekisteröidään työkyvyn tuen tiimin henkilörekisteriin ja asiakasta pyydetään allekirjoittamaan tarvittavat suostumukset (asiakkaaksi rekisteröinti ja Kelan Y100-lomake). Tämän jälkeen asiakkaalle tehdään syvennetty, yksilöllinen palvelutarvearvio. Prosessi alkaa haastattelusta, jossa selvitetään monipuolisesti asiakkaan kokonaistilannetta. Kirjaamisalustana on käytetty julkisen terveydenhuollon käytössä olevaa potilastietojärjestelmää. Jatkossa palvelutarvearvioon osallistuu monialainen ja -ammatillinen yhteistyöverkosto asiakkaan yksilöllisten tarpeiden mukaisesti. Sisältönä voi olla esimerkiksi terveydenhoitajan ja lääkärin toteuttama terveystarkastus, Kelan palvelutarvearvio jne. Keskiössä ovat asiakas ja hänen henkilölähtöiset tavoitteensa. Kullekin asiakkaalle nimetään työllisyyspalveluista (tai sosiaalihuoltolain mukaisen asiakassuhteen perusteella sosiaalipalveluista) viranhaltija-asiakasvastaava, joka toimii asiakaslähtöisesti ja -vastuullisesti ja on prosessivastuussa asiakkaastaan koko palvelun keston ajan. Asiakasvastaava toimii yhteyshenkilönä, sekä asiakkaan että verkoston välillä, ja seuraajana koko asiakasprosessin ajan työkykynäkökulman mukaisesti.
Syvennetyn palvelutarvearvion ohessa asiakkaalle laaditaan työkyvyn tuen suunnitelma, joka on dynaaminen sekä nojaa asiakkaan yksilöllisiin tarpeisiin ja palveluiden myöntämisperusteisiin. Työkyvyn tuen suunnitelma voi sisältää esimerkiksi tutkimus-, hoito- ja kuntoutuspalveluita. Työkyvyn tuen suunnitelmaa arvioidaan säännöllisesti ja sovitusti. Tärkeää on myös monialaisen ja -ammatillisen työryhmän tiedottaminen, sillä poikkihallinnollista asiakastietojärjestelmää ei ole käytettävissä. Erityisen tärkeää tiedottaminen on, kun asiakkuus työkyvyn tuen tiimissä päätetään.
Työkyvyn tuen tiimin ja työkyvyn tuen verkoston tavoitteena on laatia asiakkaalle työkyvyn tuen suunnitelma, jossa
- kuvataan asiakkaan lähtötilanne
- osatyökykyisyys voi olla fyysistä, psyykkistä, sosiaalista tai kognitiivista laatua
- hyödynnetään monisektorista/-alaista/-ammatillista verkostoa ja asiakkaan omaa näkemystä (= yhteistoimijuus)
- asiakkaan vahvuudet ja voimavarat sekä haasteet
- laaditaan tavoitteet
- henkilölähtöinen ajattelu: asiakkaan tavoite/tavoitteet tärkeät, niin työelämään kuin henkilökohtaiseen elämään liittyen (tukevat toisiaan)
- päätavoitteen lisäksi osa-/välitavoitteet
- hyödynnetään palveluita, keinoja ja etuuksia
- dynaaminen prosessi eli suunnitelma voi muuttua tilanteen mukana
- kaikki verkoston toimijat mukana; tietojensiirto tärkeää
- ideaalitilanteessa asiakkaalla henkilökohtainen budjetti, joka turvaa palvelut joka tilanteessa
- kuvataan toimeenpano ja aikataulu
- oikea-aikaisuus ja realistinen aikataulu
- määritellään roolit, vastuut ja koordinointi sekä seuranta
- kokonaisvastuullisena asiakasvastaava
- check pointit sovittava
- sovitaan suunnitelman säilyttämisestä sekä siitä, kuka suunnitelmaa pääsee tarkastelemaan
- ideaalitilanteessa käytössä yhteinen tietojärjestelmä; ideaalitilannetta odotellessa manuaaliversio käytössä
Asiakkaina työkyvyn tuen tiimissä ja työkyvyn tuen verkostossa ovat paitsi henkilöasiakkaat, myös ammattilaiset, jotka tarvitsevat konsultointia tai työparityötukea työkyvyn tuen tarpeessa olevien asiakkaidensa asioissa.
Kuva
Asiakasymmärryksen kerryttäminen aloitettiin osallistumalla Työkykyohjelman Työkyvyn tuki - työkyvyn ja työllistymisen tuen koulutukseen, johon osallistui kymmenen henkilöä, hanketyöntekijöitä ja hankkeen kanssa yhteistyötä tekeviä. Tämän jälkeen paras asiakasymmärryksen lisääjä on ollut hankkeen asiakastyö verkostoineen. Asiakassegmentiksi on valittu työikäiset 18 - 64 -vuotiaat työttömät henkilöt, joilla on työkyvyn tuen tarpeita ja joilla ei ole käytettävissään työterveyshuollon tai opiskelijaterveydenhuollon palveluita.
Asiakkaita on osallistettu oman työkyvyn tuen palvelunsa suunnitteluun, järjestämiseen ja tuottamiseen. Asiakasta ei nähdä palveluiden kohteena, vaan yhdenvertaisena toimijana omassa palveluprosessissaan. Asiakkaan henkilölähtöiset tavoitteet ovat palveluiden suunnittelun perusta.
Kokemustiedon kohdatessa ammattilaistiedon palvelua voi tarkastella useammasta näkökulmasta ja näin kehitetään palvelun laatua ja palvelujärjestelmää. Asiakasosallisuuden varmistamiseksi asiakkailta on pyydetty palautetta suullisesti jokaisella tapaamisella ("miltä tämä käynti sinusta tuntui?"). Lisäksi asiakkailta on kerätty kirjallista palautetta palveluiden kehittämiseksi anonyymin sähköisen kyselyn avulla.