Asiantuntijasairaanhoitaja Siun soten gerontologisessa sosiaalityössä
Toimintamallissa sairaanhoitaja toimii gerontologisessa sosiaalityössä. Sairaanhoitaja tekee palvelutarpeen ja RAI- arvion yhdessä sosiaalityöntekijän kanssa. Sairaanhoitaja on yksikössä konsultoitavissa ja hänellä ei ole omatyöntekijyyttä.
Oivalla ja ymmärrä
Ikäihmisten määrän kasvu pakottaa sosiaali- ja terveydenhuoltoa muuttamaan toimintatapojaan. Kehittämisen taustalla olivat laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista eli niin sanottu vanhuspalvelulaki, sosiaalihuoltolaki ja terveydenhuoltolaki. Integraation näkökulmasta tärkeänä ja huomioitavana on Sosiaali- ja terveysministeriön asetus käyttöoikeudesta asiakastietoon. Vanhuspalvelulain 15§ mukaan hyvinvointialueen on vastattava iäkkään henkilön sosiaali- ja terveydenhuollon sekä muiden hänen hyvinvointiaan, terveyttään, toimintakykyään ja itsenäistä suoriutumista tukevien palveluiden tarve yhdessä iäkkään ja tarvittaessa läheisen tai edunvalvojan kanssa. Palvelutarpeen selvittämisen voi tehdä sosiaalihuollon ammattihenkilöstöstä (817/2015) tai terveydenhuollon ammattihenkilöstöstä (559/1994) annetun lain mukainen ammattihenkilö, jolla on laaja-alaista tuntemusta. Palvelun tarvetta selvittävän ammattihenkilön on toimittava iäkkään tarpeita vastaavasti yhteistyössä vanhuspalvelulain 10§:ssä tarkoitettujen asiantuntijoiden kanssa.
Valtiontalouden tarkastusvirasto selvitti vuonna 2017 onko paljon palveluita käyttävien hoito järjestetty niin, että kustannusvaikuttavuudelle olisi mahdollisimman suuret edellytykset. Tarkastus kohdistui perusterveydenhuollon avosairaanhoidon vastaanottotoimintaan. Tarkastuksen taustalla on eri tutkimuksista saatu tieto, että 10 prosenttia asiakkaista aiheuttaa 70–80 prosenttia terveydenhuollon kuluista. Selkeä tarkastuksessa esiin tullut puute oli, että paljon palveluja tarvitsevien ja käyttävien asiakkaiden määrää tai heidän käyttämiensä palveluiden kustannuksia ei ole selvitetty järjestelmällisesti koko maassa. Valtiontalouden tarkastusvirasto suositteli tarkastuskertomuksessa, että sosiaali- ja terveysministeriön (STM) tulee varmistaa, että paljon palveluita tarvitsevien asiakkaiden tunnistamiseen tarkoitetusta kansallisesti yhtenäinen kriteeristö. Lisäksi STM:n tulisi selvittää paljon palveluja käyttävien asiakkaiden tietojen vaihtoon liittyvät esteet sekä varmistaa, että asiakas osallistetaan nykyistä paremmin oman terveys- ja hoitosuunnitelmansa tavoitteiden ja keinojen määrittelyyn seuraamalla terveys- ja hoitosuunnitelmien määrää ja sisältöä. STM:n tulisi varmistaa, että sosiaali- ja terveydenhuollon palveluohjaajat yhdessä moniammatillisen tiimin kanssa järjestävät paljon palveluita tarvitsevien asiakkaiden yksilöllisen hoidon suunnittelun, toteutuksen ja seurannan koordinoidusti. Oulussa tehdyssä tutkimuksessa huomattiin, että eniten kustannuksia kerryttivät vanhuspalveluja käyttävät asiakkaat, jotka käyttivät samanaikaisesti sekä sosiaali- että terveyspalveluita. Tämän asiakasryhmän kustannukset henkeä kohti olivat keskimäärin 29 700 euroa vuodessa. (Valtiontalouden tarkastusvirasto 2017)
Pohjois-Karjalan hyvinvointialue – Siun sote huolehtii julkisista sosiaali- ja terveydenhuollon, pelastustoimen ja ympäristöterveydenhuollon palveluista noin 163 400 pohjoiskarjalaiselle. Siun sotessa paljon palveluja käyttävien yhteisasiakasohjaustoiminta on vakiintunut vuonna 2019. Yhteisasiakastoiminta on asiakaslähtöistä, vaikuttavaa, laadukasta sekä turvallista hoitoa ja palvelua asiakkaille, jotka käyttävät ja/tai tarvitsevat laajasti sosiaali- ja terveyspalveluja. Yhteisasiakasohjaus tarkoittaa sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoimintaa, jonka tavoitteena on laajasti tukea tarvitsevan asiakkaan kokonaisvaltainen palveluiden ja tuen tarpeen arviointi, suunnittelu sekä koordinointi. Yhteistyössä asiakkaan kanssa hänelle laaditaan yksilöllisten tarpeiden mukainen terveys- ja hoitosuunnitelma ja tarvittava palvelukokonaisuus sekä tarvittaessa hänelle nimetään vastuutyöntekijä(t). Tavoitteena on, että asiakas saa oikean palvelun, oikeaan aikaan ja oikean ammattilaisen toimesta, ilman turhaa päällekkäisyyttä palveluissa. (Kivinen & Linervo, 2021)
Siun sotessa yhteisasiakastoiminnan valmistelu aloitettiin vuonna 2017 hallintoylilääkäri Petri Kivisen perustaman työryhmän työn pohjalta. Petri Kivinen on Siun sotessa idean isä, ideologian puolestapuhuja ja strategisessa vastuussa toiminnasta. Toimintaa suunnittelemassa oli alkuun Tähtiasiakastyöryhmäksi nimetty kokoonpano ja sitä valmisteltiin Nordic Health Group Oy:n (NHG) ohjauksessa. Maaliskuussa 2018 palkattiin ensimmäinen asiakaskoordinaattori, käynnistettiin käytännön asiakastyö ja pilotointivaihe alueen väestövastuultaan suurimmalla terveysasemalla. Pilotointivaihe kesti vuoden, ja sen jälkeen maaliskuussa 2019 toimintaa päästiin laajentamaan. Yhteisasiakastoimintaa ohjaamaan perustettiin toimitusjohtajan päätöksellä vuonna 2019 ohjausryhmä, joka suunnittelee poikkihallinnollisesti eri toimialueilla yhteisasiakkaiden hallinnan toteuttamistavan Siun sotessa eri toimialueilla. (Kivinen & Linervo 2021, 8,9) Tällä hetkellä toimintaa on koko Siun soten alueella.
Pohjois-Karjalan hyvinvointialueen strategian mukaisesti pyritään varmistamaan integraatiota, asiakas saa oikean palvelun oikeaan aikaan oikeassa paikassa ja lähtökohtana on ennaltaehkäisy. Lisäksi tavoitteena on saada aikaan yhdessä tehden vaikuttavimmat palvelut. Vuonna 2022 Siun soten yhteisasiakasohjauksen asiakkaista 17 % oli yli 75-vuotiaita. Kaiken kaikkiaan yli 60-vuotiaita oli noin 46 %. Ikäihmisten osuus yhteisasiakasohjauksessa oli suuri. Tämän vuoksi lähdettiin miettimään kuinka saadaan ikäihmisten palvelupolkuun sujuvuutta. Tarkoituksena oli löytää ikäihmiset, jotka jo käyttivät paljon palveluita tai olivat tähän ajautumassa. Lisäksi tavoitteena oli niin sanottu yhden luukun periaate eli palvelu saadaan yhdellä yhteydenotolla. Pohjois-Karjalassa ikääntyvien määrä jatkaa kasvuaan, kun taas työssäkäyvien osuus vähenee. Gerontologisessa sosiaalityössä oli havaittu, että erityisesti erityisen tuen asiakkaat tarvitsivat terveydenhuollon palveluita. Haasteena oli saada kiinni terveydenhuollon asiantuntijaa.
Mallin tavoitteena on sujuvoittaa paljon palveluita käyttävien ikäihmisten palveluita. Tarkoituksena on integroida sosiaali- ja terveydenhuollon palveluntarpeenarviointi samalle palvelutarpeenarviointikäynnille. Tarkoituksena on saada synergiaetua, asiakas pääsee mahdollisimman pian palveluiden piiriin ja hän ohjautuu mahdollisimman aikaisessa vaiheessa oikeaan palveluun ja sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut muodostavat yhtenäisen kokonaisuuden. Malli tukee hyvinvointialueen strategisia tavoitteita asiakaslähtöisten palveluiden tuottamiseksi. Lisäksi malli nopeuttaa asiakkaan pääsyä terveydenhuollon palveluihin ja vähentää myös yhteispäivystyksen ja perusterveydenhuollon kuormitusta. .
Toimintamallin vaikutusten arviointia tehdään monitasoisesti seuraamalla toiminnan määrällisiä ja laadullisia vaikutuksia. Arviointi kohdistuu muun muassa toiminnan taloudellisiin vaikutuksiin, sekä asiakas- ja työntekijätyytyväisyyteen. Jatkossa pyritään myös selvittämään paljon palveluita käyttävien ikäihmisten päivystyskäyntien määrien muutosta.
Alkuvaiheessa toiminnan mittaaminen painottuu välittömiin vaikutuksiin esimerkiksi asiakas- ja työntekijätyytyväisyyteen. Myöhemmin toimintamallia on mahdollista arvioida enemmän myös taloudellisten vaikutusten, sekä asiakasvirtoihin liittyviä muutoksia seuraamalla.
Jotta saatiin selville mitä, miten ja millaista työtä ikäihmisten arjen tukipalveluissa tehdään, käytettiin tiedonkeruumenetelmänä havainnointia, varjostamista. Tarkoituksena oli selvittää asiakkaan palvelupolkua ja palvelutarpeen arviointia. Havainnoinnin aikana tehtiin kotikäyntejä asiakas- ja sosiaaliohjauksen, omais- ja perhehoitokeskuksen, asumispalveluiden työntekijöiden ja gerontologisen sosiaalityön kanssa ja seurattiin keskitetyn puhelinneuvonnan työtä. Havainnoinnin lisäksi tehtiin asiakas- ja sosiaaliohjauksen, puhelinneuvonnan, asumispalveluiden palveluohjaajien ja gerontologisen sosiaalityön työntekijöille kysely paljon palveluita käyttävien asiakkaiden palvelupolusta. Tulosten analyysin jälkeen päätettiin pilotoida sairaanhoitajan työtä gerontologisessa sosiaalityössä. Kohderyhmäksi valikoitui keskisen alueen paljon palveluja käyttävät ja erityisen tuen tarpeessa olevat yli 65-vuotiaat asukkaat. Kohderyhmä käytti paljon joko terveydenhuollon tai sosiaalihuollon tai molempia palveluita tai heillä oli selkeä palvelutarve, mikä oli jäänyt toteutumatta.
Kuvittele ja kokeile
Toimintamallin taustalla on Siun soten yhteisasiakasohjausmalli. Olemassaolevaa mallia modifioitiin toimintayksikköön sopivammaksi.
Kehittämistyö aloitettiin ensin kuvaamalla yhteisasiakasohjauksen asiakaskoordinaattoreiden osaamisvaatimuksia. Tässä materiaalina käytettiin toiminnasta tehtyä palvelukonseptia, asiakaskoordinaattoreiden työnhakuilmoituksessa olleita tietoja ja tekemällä kysely asiakaskoordinaattoreille. Siun soten arjen tukipalveluihin tehtiin myös kysely yhteisasiakasohjauksesta. Tietoa hankittiin myös varjostamalla asiakas- ja sosiaaliohjauksen, gerontologisen sosiaalityön, Ankkurin puhelinpalvelun, omais- ja perhehoidon sekä asumispalveluiden työntekijöitä. Tarkoituksena oli saada selville millainen asiakkaan palvelupolku on ja miten se sujuu.
Ideaa pilotoitiin ikäihmisten palveluiden asiakas- ja sosiaaliohjauksessa ja gerontologisessa sosiaalityössä. Aikataulu oli tiukka, minkä vuoksi kokeilu kesti kaksi kuukautta.