Diabeteksen etäseuranta kotihoidossa
Kotihoito ja diabetesvastaanoton erityisosaamiskeskus tekevät yhteistyötä iäkkäiden monipistoshoitoisten tai pumppuhoitoisten kotihoidon asiakkaiden hoidossa. Verensokerin etäseuranta tehostaa ikäihmisen diabeteksen ennakoivaa hoitoa.
Kotihoidon hoitotyössä joudutaan ottamaan päivittäin kantaa insuliinin annostukseen perustuen sen hetkiseen verensokeritasoon. Hoitotyön henkilökunta kokee annostelun haastavaksi. Monipistoshoitoisen diabeetikon hoidossa ja omaseurannassa käytetään laajasti glukoosisensoreita. Tarkoituksena on luoda toimintamalli tehokkaaseen ja turvalliseen annostukseen kotihoidon piirissä olevien tai niiden henkilöiden joilla on suuri riski joutua palveluiden piiriin osalta. On tärkeää, ettei kotihoidon palveluntarve tosiasiallisesti heikennä hoitovalikoimaa vaan uusilla hoitomuodoilla tuodaan turvaa kotona asumiseen.
Diabeteksen etäseurantaan kotihoidossa liittyy seuraava lainsäädäntö:
- Terveydenhuoltolaki ( 1326/2010)
- 24§, 1. mom. Sairaanhoito.
- Kunnan (1.1.2023 alkaen hyvinvointialueen) on järjestettävä alueensa asukkaiden sairaanhoitopalvelut. Sairaanhoitopalveluihin sisältyvät sairauksien tutkimus, lääketieteellinen taudinmääritys, hoito, hoitosuunnitelman mukaiset pitkäaikaisen sairauden hoitoon tarvittavat hoitotarvikkeet.
- 25 § Kotisairaanhoito.
- Kunnan (1.1.2023 alkaen hyvinvointialueen) on järjestettävä alueensa asukkaiden kotisairaanhoito. Kotisairaanhoito on hoito- ja palvelusuunnitelman mukaista tai tilapäistä potilaan asuinpaikassa, kotona tai siihen verrattavassa paikassa moniammatillisesti toteutettua terveyden ja sairaanhoidon palvelua. Kotisairaanhoidossa käytettävät hoitosuunnitelman mukaiset pitkäaikaisen sairauden hoitoon tarvittavat hoitotarvikkeet sisältyvät hoitoon.
- 24§, 1. mom. Sairaanhoito.
- Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista (734/1992)
- 5§, 1 mom. Maksuttomat terveyspalvelut.
- Terveydenhuollon palveluista ovat maksuttomia: 1) terveydenhuoltolain (1326/2010) 13–17 §:n, 19 §:n 1 kohdan sekä 24, 27 ja 29 §:n perusteella järjestetyt perusterveydenhuollon palvelut sekä hoitoon kuuluvat aineet ja pitkäaikaisen sairauden hoitoon tarkoitetut hoitotarvikkeet.
- 5§, 1 mom. Maksuttomat terveyspalvelut.
Diabeteksen etäseurannan toimintamallia ikäihmisille on kehitetty PirKATI-hankkeessa 2021 - 2022. Kehittäjinä ovat olleet Tampereen kaupungin diabetesvastaanoton erityisosaamiskeskuksen lääkäri sekä diabeteshoitajat sekä Tampereen kaupungin kotihoidon terveydenhuollon ammattilaiset.
Kotihoidon ammattilaisten kokemuksia kerätään pilotin aikana strukturoidulla haastattattelulla sekä kotihoidon henkilökunnalta että asiakkailta.
Iäkkäät diabetesta sairastavat kotihoidon tai kotisairaanhoidon asiakkaat, joiden hoidossa kotihoidon ammattilainen tarvitsee diabetesvastaanoton tukea verensokeriseurannan perusteella tehtävään hoidonarvioon ja tehostukseen.
- Monipistoshoitoiset iäkkäät diabetestä sairastavat henkilöt, kotihoidon piirissä tai suuressa riskissä joutua kotihoidon piiriin glukoositasapainonsa vuoksi.
Kotisairaanhoidon ja diabetesvastaanoton erityisosaamiskeskuksen yhteistyön vahvistaminen iäkkäiden monipistoshoitoisten tai pumppuhoitoisten kotihoidon asiakkaiden hoidossa.
Verensokerimittareiden että glukoosisensoroiden ja älypumppujen pilvipalveluiden käyttö yhteistyön välineenä:
- iäkkäiden kotihoidon asiakkaiden ja terveydenhuollon ammattilaisten välisenä
- eri terveydenhuollon ammattilaisten välisen yhteistyön välineenä.
Kullekin ikäihmiselle asetetaan omat glukoosiseurannan tavoitteet ja kirjataan suunnitelma insuliinihoidon säädöstä seurannan mukaan. Mikäli ohjein ei saavuteta tavoitteita, on pilvipalvelun avulla saatavilla ketterä konsultaatio ja ohjeen muutos. Libreview on pilvipalvelu, josta kotihoidon ja diabetesvastaanoton hlökunta (+ asiakas) pääsevät katsomaan Libre-glukoosisensorilla tehtävän etäseurannan tulokset. Pumppuhoidossa Medtronic 780G-insuliinipumpulla pilvipalveluna toimii Carelink-järjestelmä.
Kuva
Informointi diabetesvastaanoton koordinoimasta diabeteksen etäseurannasta kotihoidon terveydenhuollon ammattilaisille eri ammattiroolien mukaan
- Kotihoidon terveydenhoitajat sairaanhoitajat
- Kotihoidon lähihoitajat
- Kotihoidon lääkärit
Kuka on soveltuva asiakas?
Iäkkäät kotihoidon tai kotisairaanhoidon asiakkaat, joiden hoidossa tarvittaisiin tukea verensokeriseurannan perusteella tehtävään hoidonarvioon ja tehostukseen
- Monipistoshoitoisille potilaille voi diabetesvastaanoton kautta saada Libre2-Flashsensoroinnin ja siihen diabeteshoitajan tiiviin insuliinisäädön tuen.
- Insuliininpuutosdiabeetikoiden (aiempi monipistoshoito tai pumppuhoito) on mahdollista saada diabetesvastaanoton kautta Medtronic 780G-automaattipumppu ja siihen diabeteshoitajan tiivis säätötuki.
- Ikäihmistä on informoitu verensokerin etäseurannasta ja hän on antanut alustavan suullisen suostumuksen laitteiden käyttöön osana terveydentilan seurantaa.
- Ikäihmisitä on informoitu, että etämittaukset kuuluvat osaksi hänen kotihoitoaan, jolla pyritään ennakoimaan voinnin huononeminen sekä siitä johtuvat mahdolliset ongelmat.
Iäkäs kotihoidon asiakas diabeteksen etäseurannan palveluun
- Kotihoidon terveydenhuollon ammattilainen on tunnistanut diabetestä sairastavan ikäihmisen hoidon tarpeen.
- Kotihoidon terveydenhollon ammattilainen ottaa yhteyttä diabesvastaanottoon vaihtoehtoisin tavoin
- tekee ajanvarauksen potilastietojärjestelmässä diabetesvastaanoton lääkärille
- laittaa sähköisen viestin diabetesvastaanoton lääkärille tai diabetesvastaanoton sairaanhoitajille
- Diabetesvastaanotto tutustuu asiakkaan tietoihin ja laittaa viestin kotihoidon alueen vastaavalle sairaanhoitajalle
Laitteiden hankinta ja toimitus asiakkaalle kotiin
Kotihoidon alueen vastaava sairaanhoitaja tilaa potilaalle Libre2-lukulaitteen (perinteinen Libre2-lukulaite tai ensisijaisesti suoraan pilvipalveluun tiedot lähettävä A5X-lukulaite).
- Mikäli potilaalla ei ole jo Libre2- tai Libre-lukijaa, ja potilas ei halua käyttää omaa puhelintaan sensorien lukemiseen.
- Sensorit tilataan 3 kk erissä kerrallaan.
Kotihoidon alueen vastaava sairaanhoitaja tekee tilauksen Libre2-lukijoiden ja -sensoreiden osalta
- Poikkeuksena jo aiemmin käyttäneiden ja Libre:llä jatkavien osalta Libre-sensorit.
Perinteiset sormenpäämittarien välineistöt tilataan hoitotarvikejakelusta.
Insuliinipumppupotilaiden tilaukset hoitaa hoitotarvikejakelu.
Mikäli ikäihmisellä ei ole kotona omia älylaitteita internet-yhteydellä, tarvitaan A5X-lukijan käyttöön wifi-reititin.
- Jos henkilöllä on älypuhelin + sähköposti, voidaan käyttää suoraan asiakkaan omaa älykännykkää Libren lukemiseen ja tieto siirtyy pilveen.
Kotihoito toimittaa tarvittavat laitteet ja hoitotarvikkeet ikäihmisille kotiin.
Kotihoidon hoitaja ohjaa laitteiden käyttöön ja varmistaa niiden toimivuuden.
Asiakkaan tietojen vienti tarvittaviin järjestelmiin, tavoiteltavien verensokeriarvojen ja insuliiniannostuksen määritys
Alkukirjauksen potilastietojärjestemään ja pilvipalveluun tekee diabetesvastaanoton lääkäri.
- Yöllisen verensokerin tasonmuutoksen tavoite
- Paastotavoite
- Aterianousun yläraja mikäli käytössä monipistoshoito
- Perusinsuliininsäätöohje
- Ateriainsuliininsäätöohje, mikäli sellainen käytössä
Jatkossa vähintään kerran kuukaudessa diabetesvastaanoton diabeteshoitaja katsoo etäseurannan tietoja pilvipalvelusta ja päivittää insuliininsäätöohjetta tarpeen mukaan. Diabeteshoitaja ja kotihoidon sairaanhoitaja/terveydenhoitaja toimivat yhteistyössä.
- Diabetesvastaanoton nimetty diabeteshoitaja lisää ikäihmisen tiedot Libreview-pilveen.
- Libre-sensori asetetaan asiakkaan olkavarteen ja se vaihdetaan 14 vuorokauden välein. Sensorilukema tarkastetaan ihanteellisesti aina aamuin illoin ja kaikilla aterioilla. Tehokkaassa käytössä flash-sensoria hyödynnetään siten, että nähdään, mihin päin verensokeri on muuttumassa. Käyriä seuramalla saadaan selville, muutostarpeet. Sensori hälyttää matalista glukoosiarvoista tuoden turvallisuutta asiakkaalle.
- Kun kotihoidon asiakas käyttää Libre/Libre2-lukijalaitetta, tulee kotihoidon purkaa se oman alueensa Libreview-tiliin ennen yhteydenottoa diabeteshoitajaan. Uusi A5X mahdollistaa reaaliaikaisen seurannan pilven kautta.
- Kotihoidon terveydenhuollon ammattilainen varmistaa, että ikäihmisen insuliinihoito ja verensokerin mittaukset toteutuvat kotona sovitulla tavalla.
- Kotihoidon ammattilainen varmistaa laitteiden toimivuuden ja tarvittaessa kotiin oikean insuliinin, määrän sekä tarvittaessa verensokerin tarkastamisessa sensorilla ja pistämisessä avustamisen.
- Diabeteshoitaja tarkistaa sensorointi-tuloksia ja tekee insuliininsäätöohjeiden päivitykset tarpeen mukaan.
Ikäihmisen diabeteksen hoidon osalta kotihoidon terveydenhuollon ammattilaisen on arkisin mahdollista konsultoida diabetesvastaanoton sairaanhoitajaa. Diabeteshoitaja konsultoi tarvittaessa lääkäriä.
Kotihoidossa ja diabetesvastaanotossa hyödynnetään laitevalmistajien valmiita ohjemateriaaleja. Mikäli kotihoito tarvitsee tukea laitteen tai pilvipalvelun käyttöön, diabeteshoitajiin voi olla yhteydessä.
Libre-sensoroinnin vuosikustannukset ovat noin 1400 euroa/ asiakas ja Medtronic 780G-automaattimaattipumpun vuosikustannukset noin 6000 euroa / asiakas. Kotihoito tarvitsee muuttuvassa teknologiatilanteessa diabeteshoitajan tukea onnistuneeseen monipistoshoitoisen tai insuliinipumppuhoitoisen potilaan hoito.
Kokeilu osoitti, että toimintakyvyltään hyvinkin alentuneessa asiakasryhmässä voidaan hyödyntää glukoosisensorointia ja erityisesti vähentää hälytyksillä matalien verensokerien pelkoa ja luoda turvallisuutta. Lisäksi diabetesvastaanoton henkilökunta havainnoi kotihoidon henkilökunnan insuliinihoidon kokonaisosaaminen vahvistuneen. He kokivat myös yhteistyön tiivistyneen kotihoidon ja diabetesvastaanoton välillä hankkeen myötä. Hankkeen aikana vahvistettiin kotisairaanhoidon ja diabetesvastaanoton yhteistyötä iäkkäiden monipistohoitoisten kotihoidon asiakkaiden hoidossa. Tampereen kaupungin diabetesvastaanotto pilotoi glukoosisensoreiden ja älypumppujen pilvipalveluiden käyttöä sekä potilaiden ja terveydenhuollon ammattilaisten välisen että eri terveydenhuollon ammattilaisten välisen yhteistyön välineenä. Glukoosisensoroinnin aloitti kotihoidon asiakkaista 97 henkilöä. Glukoosisensoroinnin asiakkaista 94,8 % halusi jatkaa etäseurannan hyödyntämistä. Älypumpun hyödyntämisen piirissä on kolme asiakasta.