| Innokylä

Toimintaympäristö

Keski-Uudenmaan hyvinvointialue palvelee noin 215 000 asukasta, joista diabetesta sairastavia oli hankkeen käynnistyessä yhteensä noin 15 400 (kansallinen diabetesrekisteri, 2023). Vuoden 2025 helmikuussa diabetesta sairastavien määrä oli 16 500.

Yli 75-vuotiaiden määrän ennakoidaan kasvavan hyvinvointialueella voimakkaasti vuoteen 2040 mennessä, mikä johtuu suurten ikäluokkien vanhenemisesta ja eliniän pitenemisestä. Väestön ikääntymisen myötä pitkäaikaissairauksien, kuten tyypin 2 diabeteksen, esiintyvyys tulee lisääntymään. Tämä kehitys lisää terveydenhuollon kokonaiskustannuksia ja luo painetta kehittää kustannustehokkaita ratkaisuja.

Diabeteksen hoito edellyttää pitkäjänteistä seurantaa, moniammatillista hoitoa ja usein myös erikoissairaanhoidon palveluita. Diabeteksen hoidon suorien kustannusten osuuden on todettu olevan Suomen terveydenhuollon kokonaismenoista noin 15 %. Diabeteksen liitännäissairaudet muodostavat suurimman osan tämän sairausryhmän hoidosta aiheutuvista kustannuksista. Varhaisella tunnistamisella, onnistuneella hoidolla ja hyvällä hoitotasapainolla on merkittävä vaikutus diabeteksen liitännäissairauksien ennaltaehkäisyyn.

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Keusoten strategian mukaisesti hyvinvointialueemme keskeisinä tahtotiloina on edistää asiakkaiden ja työntekijöiden tyytyväisyyttä, tulla tunnetuksi rohkeana uudistajana ja tarjota tutkitusti vaikuttavat palvelut. Diabetestiimin kehittämisessä olemme edistäneet näitä keskeisiä päämääriä. Lisäksi olemme painottaneet hyvinvointialueemme strategisista tavoitteista etenkin palveluiden saatavuutta, vaikuttavaa ja taloudellista kestävyyttä. Kehittämistyöllä tavoitellaan, että asukkaiden hyvinvointi, terveys ja turvallisuus paranevat.

Toimintamalli on laadittu osana RRP2-hankkeeseen sisältyvää pitkäaikaissairauksien kehittämistyötä. Hankesuunnitelman mukaisesti tavoitteena on ollut diabetesverkoston (diabetestiimi) kehittämissuunnitelman laatiminen ja toiminnan liittäminen olemassa oleviin palveluihin.

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Kehittämistyön lähtökohtana olevat tarpeet voidaan tiivistää seuraavasti:

Potilaan hoito eri toimipaikoissa eritavoin järjestettyä, jolloin riski, että potilaiden hoitoon pääsy, hoito ja hoidon laatu on eriarvoista.
Tyypin 2 diabetesta sairastavat hoidetaan ensisijaisesti vastaanottopalveluiden lääkäreiden ja sairaanhoitajien vastaanotoilla. Tarpeena diabeteshoitajan ja -lääkärin konsultaatiokäytäntöjen kehittäminen hyvinvointialueen sisällä, jotta diabetespotilaat saavat laadukasta hoitoa perustasolla ja tarpeettomalta erikoissairaanhoidon palveluiden käytöltä vältytään.
Diabeteshoidon osaamisen kehittäminen hyvinvointialueella.
Diabeteshoitajien osaamista ei hyödynnetä riittävällä tasolla, työnkuva hajoaa liiaksi kaikkien sairausryhmien hoitoon.
Resurssien jakautuminen epätasaista. Poissaolot sijaistetaan toimipisteittäin hyvinvointialuetason sijaan, jolloin haasteena diabeteksen hoitoon erikoistuneiden ammattilaisten riittävyys esimerkiksi loma-aikoina.
Diabeteksen hoidon kustannusten ja vaikuttavuuden parempi seuranta.

Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen

Diabeteksen hoitoon erikoistuneet ammattilaiset sekä vastaanottopalveluiden johto tiiviissä yhteistyössä hankkeen kanssa.

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Kehittämistyöhön osallistuneilla ammattilaisilla oli laaja-alainen erityisosaaminen sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabetesta sairastavien potilaiden hoidosta ja vastaanottopalveluiden toiminnasta yleisesti.
Asiakasymmärryksen vahvistamiseksi kehittämistyössä hyödynnettiin tuoreen Diabetesbarometrin (2023) Keski-Uudenmaan hyvinvointialueen kuntalaisten vastauksia (n=231), jonka avulla saatiin tietoa asiakkaiden kokemuksista ja toiveista diabeteksen hoitoa koskien.
Lisäksi hyvinvointialueen terveys- ja sosiaalihuollon ammattilaiset vastasivat heille toteutettuun diabeteskyselyyn (n=228), jonka avulla saimme kartoitettua henkilöstön toiveet, tarpeet ja ideat kehittämistä koskien.

Kuvittele ja kokeile

Kuvaa ja jaa

Ratkaisun perusidea

Hankkeen avulla löydettiin ratkaisu, jolla diabetestiimin toiminta on saatu liitettyä sujuvasti osaksi terveyspalveluiden kokonaisuutta. Diabeteshoitajat ja -lääkärit toimivat moniammatillisissa tiimeissä diabeteksen hoidon erityisasiantuntijoina. He keskittyvät aiempaa vahvemmin vaativan diabeteksen hoitoon ja diabetesosaamisen vahvistamiseen. Diabetestiimi tarjoaa konsultaatio- ja asiantuntijatukea hyvinvointialuetasoisesti. Tyypin 2 diabetesta sairastavia hoidetaan lähtökohtaisesti hoitajien ja lääkäreiden vastaanotolla, tarvittaessa diabetestiimin tuella. Näin vältytään myös tarpeettomilta erikoissairaanhoidon konsultaatioilta, kun asioita hoidetaan mahdollisimman pitkälle moniammatillisessa yhteistyössä perustasolla.

Diabetestiimi muodostuu hyvinvointialuetasoisesti diabeteshoitajista ja -lääkäreistä. He työskentelevät ensisijaisesti heille nimetyissä toimipisteissä osana moniammatillista tiimiä. Diabetestiimin ammattilaiset muodostavat kuitenkin keskenään tiiviin verkoston. Verkostomainen tapa toimia mahdollistaa diabetesammattilaisten resurssien riittävyyden ja tarkoituksen mukaisen jakautumisen hyvinvointialueen eri toimipisteiden välillä. Loma-aikojen ja äkillisten poissaolojen sijaistukset ratkaistaan tiimissä siten, että potilaiden hoito pystytään turvaamaan mahdollisimman keskeytyksettä. Lisäksi verkostona toimiessaan tiimin tehtävänä on henkilöstön kouluttaminen ja diabeteksen hoidon kehittäminen sekä yleisen diabetestietoisuuden lisääminen.

Uusi toimintamalli ja yhtenäiset toimintatavat mahdollistavat potilaille laadukkaan hoidon asuinpaikasta riippumatta. Tämä tukee alueellista tasa-arvoa hoitoon pääsyssä ja hoidon jatkuvuudessa. Diabetestiimin hoitovastuulle kuuluville potilaille ja heidän läheisilleen pystytään tarjoamaan diabeteksen hoidon erityisosaaminen ja pääsääntöisesti heitä hoitaa sama diabeteshoitaja ja –lääkäri. Hoidon jatkuvuudella on tunnistettu olevan merkittävä vaikutus potilaiden hoitotasapainoon ja liitännäissairauksien ennaltaehkäisyyn.

Diabetestiimin kustannusten seuranta (oma kustannuspaikka) tukee diabeteksen hoidon kustannusten seurantaa ja vaikuttavuuden arviointia.

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Diabetestiimi käynnistänyt toimintansa keväällä 2025. Toimintamallin käyttöönoton yhteydessä toteutettu seuraavat toimenpiteet, jotta ratkaisusta tulee vakiintunut toimintatapa.

Selkeä työnjako diabeteshoitajien ja vastaanottopalveluiden muiden hoitajien kesken.
Diabeteshoitajien tehtävänkuvan tarkentaminen toimintamallia vastaavaksi.
Konsultaatiokäytäntöjen tarkentaminen ja yhdenmukaistaminen.
Yhteisten kokouskäytänteiden ja -rakenteiden sopiminen, koordinoijana diabetestiimille nimetty tiiminvetäjä.
Diabeteshoitajien työskenteleminen osana vastaanottopalveluiden moniammatillisia tiimejä, jolla varmistetaan hoidon jatkuvuus ja yhteistyö potilaiden hoidossa muiden ammattilaisten kanssa.
Diabetestiimin hoitovastuulla olevien diabetespotilaiden hoitoon ohjautumisen suunnittelu (puhelut ja sähköinen asiointi).
Diabetestiimin roolin suunnittelu diabeteksen hoidon osaamisen kehittämisessä (tarkentuu syksyllä 2025).

Vinkit toimintamallin soveltajille

Toimintamalli on luotu aikuisten diabetesta sairastavien tai sen riskissä olevien hoidon järjestämiseksi ja kehittämiseksi.

Toimintamalli soveltuu parhaiten organisaatioihin, joissa diabeteksen hoito halutaan toteuttaa osana moniammatillista tiimimallia.

Tärkeätä muistaa:

Tavoitetilan tueksi tarvitaan riittävät tiedot nykytilasta. Mikäli käytännöt eriäviä toimipisteiden välillä, tietojen kokoaminen voi olla hyvinkin aikaa vievää.
Ajantasainen tieto asiakkaiden tarpeista ja toiveista toimintamallin kehittämiseen liittyen.
Käytännön asiakastyötä tekevien osallistuminen ja vastuuttaminen valmisteluun tiiviisti kehittämistyön eri vaiheissa.
Toimintatapojen ja työnjaon muutokset vaativat aikaa, yhteistä vuoropuhelua ja suunnitelmallista etenemistä.
Kun kyseessä on yhden sairausryhmän potilaille suunnattavat palvelut, kehittämistyössä on oltava vahvasti mukana sekä hoitotyön että lääketieteen näkökulmat.
Kehittämistyön kytkeminen osaksi muita terveyspalveluita, jottei diabetestiimin toiminta irtaudu liiaksi muusta palvelutuotannosta.
Potilastietojärjestelmät eivät välttämättä tuota riittävää dataa kehittämisen tietojen kartoituksen ja seurannan tueksi. Tämä kannattaa huomioida jo toimintamallia suunnitellessa.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Verkostomaisesti toimiva diabetestiimi:

Varmistaa diabeteksen erityisosaamista tarvitseville potilaille laadukkaan ja keskeytyksettömän hoidon sekä sujuvoittaa asiointia diabetekseen liittyvissä asioissa.
Vähentää alueellista eriarvoisuutta diabeteksen hoidossa.
Tukee hoidon jatkuvuutta.
Mahdollistaa resurssien tarkoituksenmukaisen kohdentamisen ja sujuvat sijaisjärjestelyt hyvinvointialuetasoisesti.
Tarjoaa hyvinvointialueen muille ammattilaisille konsultaatio- ja osaamistukea perustasolla, joka vähentää myös tarvetta erikoissairaanhoidon konsultaatioille.

Uusi toimintamalli on selkiyttänyt eri ammattiryhmien välistä työnjakoa ja mahdollistanut diabeteksen erityisosaajien työpanoksen kohdentamisen aiempaa tehokkaammalla tavalla.

Panostaminen uuden toimintamallin käyttöönottoon on lisännyt tietoisuutta diabeteksen hoitoa ja elintapaohjauksen tärkeyttä koskien. Lisäksi on havaittu kustannustietoisuuden lisääntymistä, erityisesti liitännäissairauksien ja vaativan diabeteksen hoitoon käytettävien laitteiden osalta (esim. insuliinipumppuhoidot).

Jatkokehittämistarpeena tunnistettu diabeteksen hoidon kehittäminen laajemmassa monialaisessa yhteistyössä (esimerkiksi sosiaalipalvelut).

Diabetestiimin asiakkaille luotiin uusi palautteenantoväylä. Palautteet kohdistuvat suoraan diabetestiimille.

Diabetestiimi, Keski-Uudenmaan hyvinvointialue (RRP, P4, I1)