Share on Facebook
Share on Twitter
Share on LinkedIn
Share on email

Digitaalinen ja monialainen palvelujen yhteensovittaminen (INTEGRAATTORI-malli)

Share on Facebook
Share on Twitter
Share on LinkedIn
Share on email

Vastuutyöntekijätoimintaan, kokonaisvaltaiseen elämäntilanteen arviointiin sekä MUN ELÄMÄ -hyvinvointisuunnitelmaan perustuva, 16-29-vuotiaiden palvelukokonaisuuteen kehitetty toimintamalli. Kehitetty osana valtiovarainministeriön kuntakokeiluohjelmaa 2015-2016.

 

Toimintaympäristö **

INTEGRAATTORI-malli on ns. kuntakokeilulain (1350/2014) pohjalta Kuopiossa kehitetty, monialaiseen asiakastyöhön ja jaetun asiakkuuden periaatteeseen pohjautuva hyvinvoinnin integroitu toimintamalli.

INTEGRAATTORI-mallin keskeisin periaate on eri palveluntuottajien asiakkaalle tekemien palvelusuunnitelmien yhdistäminen. Sähköinen hyvinvointisuunnitelma on asiakkaan ja hänen kanssaan työskentelevien ammattilaisten yhteiskäytössä. Palvelusuunnitelmien yhdistämien edellyttää monialaisen yhteisrekisterin (palvelusuunnitelmien yhdistämiskokeilun asiakasrekisteri) perustamista, mikä on tällä hetkellä mahdollista valtiovarainministeriön vv. 2015-2016 kuntakokeiluihin osallistuville. Sosiaalihuoltolain mukaista palvelusuunnitelmien yhdistämistä on sen sijaan mahdollista tehdä ilman kokeilulakia. Kokeilulain kaltaista laajaa palveluintegraatiota mahdollistavaa pysyvää lainsäädäntöä selvitellään parhaillaan. Yhden asiakassuunnitelman periaate on asetettu mm. SOTE-uudistuksen LAPE-muutosohjelman tavoitteeksi.

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Vuoden 2016 aikana toimintamallia kokeillaan ja edelleen kehitetään aidossa asiakasympäristössä 16-29-vuotiaiden kuopiolaisnuorten ja 17 ammattilaisen kesken. Kokeiluun osallistuu noin 33 kokeiluun suostumuksensa antanutta nuorta sekä monialainen asiantuntijatiimi sosiaalipalveluista, terveydenhuollosta, oppilashuollosta ja nuorisopalveluista, kaupungin ja erikoissairaanhoidon psykiatrian keskuksesta sekä kahdesta ostopalveluyksiköstä (VAMOS-Kuopio, Päihdepalvelusäätiö).

Hyvinvoinnin integroidun toimintamallin kehittäminen Kuopiossa perustuu perustuu kaupungin ja valtiovarainministeriön väliseen kuntakokeilusopimukseen. Kokeilu toteutetaan ns. kuntakokeilulakia (Laki kuntien velvoitteiden ja ohjauksen vähentämistä ja monialaisten toimintamallien kehittämistä koskevista kokeiluista, ks. Finlex 1350/2014) soveltaen.

Toimintamallia kehitetään, kokeillaan ja arvioidaan vuosien 2015-2016 aikana. Kuopiossa kuntakokeilujen käytännön toteuttamista ohjaa ja valvoo kaupunginjohtajan nimeämä monialainen ohjausryhmä. Kansallisesti kokeilut toteutetaan valtiovarainministeriön ohjauksessa. Kokeilujen etenemisestä ja tuloksista raportoidaan puolivuosittain valtiovarainministeriöön. 

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Hyvinvoinnin integroidun toimintamallin periaatteet on määritelty ns. kuntakokeilulaissa (1350/2014): kokeiluihin on sisällytettävä monialaista palvelujen integrointia, palvelusuunnitelmien yhdistämistä sekä asiakasvastaavatoimintaa. Kuopion kokeilussa kehitettävässä Integraattori-mallissa kohderyhmäksi valittiin 16-29-vuotiaiden nuorten palvelukokonaisuus. Kokeilu toteutetaan kuntakokeilulain mahdollisuuksia laajasti hyödyntäen. Kokeiluun osallistuu kuntapalveluista sosiaali- ja terveyspalvelut, oppilashuolto, nuorisopalvelut, erikoissairaanhoiton ja kunnan yhteinen psykiatrian keskus sekä kaksi ostopalvelujen tuottajaa (VAMOS-Kuopio, Päihdepalvelusäätiö).

Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen

Kuntakokeilukoordinaattori Anna-Mari Juutinen, monialainen ja moniammatillinen asiantuntijatiimi sekä joukko kuopiolaisnuoria.

Tavoiteltu muutos

Kokeilun tavoitteena on kehittää monialaisen ja moniammatillisen asiakastyön toimintamallia, testata asiakkaan ja ammattilaisten yhteinen hyvinvointisuunnitelma (palvelusuunnitelmien yhdistelmä), kehittää ja kokeilla nuoren elämänhallinnan itsearviointimittaristoa, lisätä sähköisiä kommunikointimahdollisuuksia asiakkaan ja ammattilaisten välillä sekä lisätä nuoren osallisuutta ja pärjäämistä.

Kokeiluun osallistuu 17 nuorten parissa työskentelevää eri alan ammattilaista sekä 33 kokeiluun ja palvelusuunnitelmien yhdistämiseen suostumuksensa antanutta nuorta. 

 

RATKAISUN AVULLA TAVOITELTAVAT MUUTOKSET

  • hyödyt asiakkaille: selkeämpi "yhden luukun" periaate, asiakas kokee hyötyvänsä palvelusta, osallisuuden ja valinnan vapauden lisääntyminen
  • hyödyt ammattilaisille: monialaisen ja moniammatillisen asiakastyön helpottuminen, yhteen hiileen puhaltaminen, aito asiakaslähtöisyys
  • hyödyt johdolle/esimiehille: kokemuksia horisontaalisen ja vertikaalisen palveluintegraation käytännöistä
Muutoksen mittaaminen

Arviointikysymykset, -kriteerit ja indikaattorit: 

  • valtiovarainministeriön kanssa sovitut indikaattorit (puolivuosittain)
  • toimintamallin testaukseen liittyvät palautteet ja korjausliikkeet
  • asiakas- ja ammattilaishyötyjen arviointi
  • teknologian käytettävyys
  • monialaisen toimintamallin johtamiskyksymykset

Arvioinnissa käytettävät menetelmät: 

Asiakas- ja henkilöstökyselyt kuntakokeiluun osallistuneilta: sähköiset lomakkeet

Nuoren elämänhallinnan 3X10D-menetelmä: kokeiluasiakkaiden elämänhallintadata analysointi, menetelmän validointia varten noin 900 kuopiolaisnuoren elämänhallintadatan tiedonkeruu ja analysointi (verrokkimittarit, verrokkiryhmät)

Haastattelu: haastatteluun suostumuksensa antavien nuorten kokemukset (opinnäytetyö keskusteilla Itä-Suomen yliopiston kanssa) sekä mahdollisuus ammattilaisten haastatteluun

Asiakasdatan analyysi: hyvinvointisuunnitelmien sisällöt

Asiakas-ammattilais-verkostotyökalun teknologian käytettävyystutkimus: toteutetaan, mikäli löytyy opinnäytetyön tekijä

Tutkimusyhteistyötä on tehty Itä-Suomen yliopiston, DIAK:n ja Savonia-ammattikorkeakoulun kanssa

Toteutussuunnitelma

KÄYNNISTÄMINEN

  • kokeiluun osallistuvien toimintayksiköiden nimeäminen
  • kokeiluun osallistuvien yksiköiden esimiesten informointi
  • vastuutyöntekijöiden nimeäminen mahdollisine viranhaltijapäätöksineen
  • vastuutyöntekijätoiminnan organisointi

TOIMINTAMALLIN SUUNNITTELU

  • nykyisten käytäntöjen läpikäynti ja yhteisen toimintamallin suunnittelu vastuutyöntekijöiden työpajoissa
  • kokeilulain mukaisten asioiden sisällyttäminen toimintamalliin (palvelusuunnitelmien yhdistäminen, asiakasvastaava, monialaisten toimintamallien edistäminen)
  • nuoren elämänhallinnan kokonaisarviointi (yhteinen alkukartoitus)
  • teknologiatoteutus
  • asiakaslähtöisyys ja osallisuus
  • toimintamallin ohjeistus
  • toimintamallin asiakaskokeilun suunnittelu

TOIMINTAMALLIN TESTAUS KOKEILUASIAKKAILLA

  • kokeiluasiakkaiden rekrytointi ja rekisteröityminen ePa-palveluun
  • elämänhallinnan itsearviointi
  • hyvinvointisuunnittelman laatiminen (monialainen ja moniammatillinen prosessi)
  • hyvinvointisuunnitelman seuranta ja arviointi
  • hyvinvointisuunnitelman tarkistaminen
  • toimintamallin testauksen palautteet ja korjausliikkeet
  • toimintamalliin liittyvät jatkosuunnitelmat
Kohderyhmä ja asiakasymmärrys **

 16-29 -vuotiaat nuoret. 

Ratkaisun perusidea **

Vastuutyöntekijä-vastuuasiakkuus
Vastuutyöntekijäksi perehdytetty työntekijä ehdottaa asiakkaalleen hyvinvoinnin integroituun toimintamalliin mukaan lähtemistä. Vastuutyöntekijän tehtävänä on koordinoida omien vastuuasiakkuuksiensa asioiden etenemistä. Vastuutyöntekijä ei tee asioita asiakkaan puolesta vaan on asiakkaan rinnalla kulkija. Vastuutyöntekijän tehtävänä on koordinoida muut asiakkaan kanssa toimivat ammattilaiset toimimaan yhdessä sovittujen tavoitteiden eteen.

Suostumus/sopimus
Vastuutyöntekijä tekee asiakkaan kanssa suostumuksen hyvinvointimallin mukaiseen toimintaan osallistumisesta. Sopimuksessa kerrotaan, kuka on asiakkaan vastuutyöntekijä, sovitaan eri rekisterien alla olevien palvelusuunnitelmien ja mahdollisten muiden tarvittavien asiakastietojen yhdistämismahdollisuudesta. Asiakas ja ammattilainen allekirjoittavat suostumuksen. Suostumusdokumentit arkistoidaan.

Elämänhallinnan arviointityöskentely aloittaminen
Asiakkaan elämäntilanteesta keskustellaan monipuolisesti esimerkiksi MUN ELÄMÄ -menetelmään (ks. MUN ELÄMÄ -toimintamalli) sisältyvän Elämänpyörän avulla. Elämänpyörän avulla asiakkaan kanssa päästään keskustelemaan hänelle tärkeistä asioista hänen valitsemallaan tavalla ja järjestyksessä. Elämänhallinnan arviointityöskentely ei ole palvelutarpeen arviointia vaan sen avulla pyritään tuomaan esiin asiakkaan näkemys omaan elämäntilanteeseen ja tulevaisuuden suunnitelmiin

Elämänhallinnan itsearviointi
Asiakasta pyydetään ennen seuraavaa käyntiä täyttämään sähköinen elämähallinnan itsearviointilomake. Itsearvioinnissa asiakas priorisoi omasta näkökulmastaan hänelle tärkeitä asioita, arvioi eri elämänhallinnan aihepiirien tilannetta sekä asettaa niille tavoitteita. Sähköinen asiakkaan itsearviointi toimii hyvinvointisuunnitelman perustana. (ks. MUN ELÄMÄ -toimintamalli)

Hyvinvointisuunnitelman aloittaminen
Asiakkaan elämänhallinta-arvion perusteella vastuutyöntekijä aloittaa yhdessä asiakkaan kanssa hyvinvointisuunnitelman laatimisen. Hyvinvointisuunnitelmaan kirjataan asiakkaan elämänhallinnan tavoitteet, keinot tavoitteisiin pääsemiseksi (asiakkaan, asiakkaan lähipiirin ja ammattilaisen keinot voivat olla erikseen).

Hyvinvointisuunnitelman monialainen täydentäminen
Vastuutyöntekijän ja asiakkaan yhdessä laatimaa hyvinvointisuunnitelmaa lähdetään täydentämään monialaisesti ja moniammatillisesti. Yhdistetyssä suunnitelmassa näkyy se, miten ja missä järjestyksessä asiakkaan asioita lähdetään hoitamaan. Perinteiset eri ammattilaisten palvelusuunnitelmat voidaan nähdä asiakkaan hyvinvointisuunnitelman "toteuttamissuunnitelmina".

Hyvinvointisuunnitelman toteuttaminen
Asiakkaan eri organisaatioista ja ammattilaisilta saamien palvelujen tavoitteet noudattavat hyvinvointisuunnitelmaan kirjattuja tavoitteita ja keinoja. Suunnitelman toteutumista seurataan sekä ammattilaisten että asiakkaiden näkökulmasta. Parhaimmillaan hyvinvointisuunnitelma on asiakkaan ja asiakkaan kanssa työskentelevien ammattilaisten yhteiskäytössä. Asiakkaan mukana kulkeva sähköinen hyvinvointisuunnitelma siihen kirjattuine tavoitteineen, yhteystietoinen ja palveluineen auttaa etenkin monia palveluja käyttävien asiakkaiden asiointia eri viranomaisten luona. Asiakas voi itse näyttää hyvinvointisuunnitelmaa, niille joiden kokee siitä hyötyvän. Ammattilaisen ei asiakkaan itse näyttämien tietojen osalta tarvitse huolehtia tietojen luovutukseen liittyvistä suostumuksista.

Hyvinvointisuunnitelma-asiakkuuden päättäminen
Hyvinvointisuunnitelma-asiakkuus voi päättyä esim. nuoren asiakkaan löytäessä positiivisen jatkopolun. Asiakkuus voidaan merkitä päättyneeksi tai hyvinvointisuunnitelma voi jäädä lepäämään mahdollista myöhempää asiakkuuden päättämistä varten. Asiakkuuden mahdollisesti jatkuessa vanhaa suunnitelmaa voidaan jatkaa tai voidaan laatia kokonaan uusi hyvinvointisuunnitelma asiakkaan sen hetkistä elämäntilannetta paremmin tukemaan.

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot **

Ammattilaiset käyttöönottavat ja kokeilevat uusien työmenetelmiä sekä osallistuvat kokeiluun. Kehittäminen toteutetaan kokeilemalla kehittämisen ja yhteiskehittämisen periaattein. Monialainen asiantuntijatiimi osallistuu toimintamallin kehittämiseen, kokeilemiseen ja arviointiin. Asiakaskokeiluvaihe toteutetaan aidoissa asiakasympäristöissä Monialaisen asiantuntijatiimin jäsenet vievät tietoa omiin yksiköihinsä. Muuta organisaatiota informoidaan kokeilun sisällöstä ja etenemisestä.

Vinkit toimintamallin soveltajille **

Integraattori-mallia soveltaen ja hyödyntäen voidaan toteuttaa laaja digitaalinen hyvinvointipalvelujen integrointi. Palveluintegraatio perustuu asiakkaan ja ammattilaisten yhteiseen sähköiseen palvelualustaan/verkostotyökaluun.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä **

Toimintamallia kehitetään, kokeillaan ja arvioidaan vuosien 2015-2016 aikana. Kuopiossa kuntakokeilujen käytännön toteuttamista ohjaa ja valvoo kaupunginjohtajan nimeämä monialainen ohjausryhmä. Kansallisesti kokeilut toteutetaan valtiovarainministeriön ohjauksessa. Kokeilujen etenemisestä ja tuloksista raportoidaan puolivuosittain valtiovarainministeriöön. 

Pohjois-Savon SOTE/LAPE-keskusteluissa on alustavasti ollut puhetta, että hyvinvoinnin integroitu toimintamalli sisällytetään maakuntauudistuksen LAPE-kärkihankkeen Pohjois-Savon rahoitushakemukseen tavoitteena laajentaa ja skaalata malli lasten, nuorten ja perheiden palveluihin. Toimintamallin soveltaminen edellyttää, että palvelusuunnitelmien yhdistämiskokeilua voidaan jatkaa kokeilulain päättymisen jälkeen.