Elintapaohjauksen tavoitteena on ehkäistä ja hoitaa elintapasairauksien sekä vahvistaa asiakkaan toimintakykyä ja jaksamista omassa arjessa. Ohjauksessa käydään yksilöllisen tarpeen mukaan läpi mielen hyvinvointia, arjen asioita, liikkumista, ravitsemustottumuksia ja unta.
* Toimintamallin julkaisemiseksi riittää minimissään perustietolomakkeen tähdellä merkittyjen kohtien täyttäminen. Suosittelemme kuitenkin, että kuvaatte toimintamallin laajemmin hyödyntäen kehittämisen polun eri vaiheita.
** Kaikkien tähdellä merkittyjen kenttien sisällöt tulevat näkyviin toimintamallin kuvauksessa. Täytettyänne vähintään nämä kentät voitte merkitä toimintamallin valmiiksi Kuvaa ja jaa -lomakkeen lopussa olevalla toiminnolla.
Kehittäkää tarvelähtöisesti huomioimalla eri toimijoiden näkökulmat ja tarpeet. Ottakaa kehitettävän asian kannalta merkitykselliset toimijat ja kumppanit mukaan heti kehittämisprosessin alusta alkaen. Ohjatkaa ja fasilitoikaa muutosta.
Suomessa syntyvyys laskee ja samalla eliniänodotteet kasvavat. Ikärakenteen muutos on tunnistettu merkittäviksi tulevaisuuden haasteiksi julkisrahoitteisten palvelujen näkökulmasta. Muutokset maan ikärakenteessa tulevat väistämättä vaikuttamaan Suomen huoltosuhteeseen, jonka ennustetaan heikkenevän tulevina vuosikymmeninä. Etelä-Savossa tämä ilmiö konkretisoituu muita maakuntia nopeammin, sillä Etelä-Savon väkiluku on laskenut tasaisesti vuodesta 1990 lähtien, ja viimeiset vuodet ovat olleet merkittävimpiä muuttotappiovuosia. Väestön ikärakenne on Etelä-Savon maakunnassa vinoutunut vanhempien ikäluokkien suuntaan ja ikääntyneen väestön suhteellinen osuus lisääntyy maakunnassa muuta Suomea nopeammin. Etelä-Savossa yli 65-vuotiaiden osuus väestöstä on maan korkein, jonka vuoksi maakunnan huoltosuhde jo nykyisellään verrattain heikolla tasolla. Etelä-Savon hyvinvointialueen asukasmäärän on ennustettu laskevan 17 prosenttia vuoteen 2040 mennessä, ja työikäisten määrässä odotetaan tapahtuvan suurin absoluuttinen lasku. Ainoastaan yli 75-vuotiaiden määrän ennustetaan kasvavan Etelä-Savossa. Ikääntyvän väestön palvelutarpeen lisääntymistä pyritään rajoittamaan panostamalla ennalta ehkäiseviin palveluihin. Suomessa ja eritoten nopealla tahdilla ikääntyvässä Etelä-Savossa tullaan tarvitsemaan toimia, jotka mahdollistavat julkisrahoitteisten palvelujen järjestämisen tulevaisuudessakin.
Sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämisvastuu siirtyy uusille hyvinvointialueille 1.1.2023. Hyvinvointialueiden on taattava yhdenvertaiset ja tasalaatuiset palvelut jokaiselle asukkaalle asuinkunnasta riippumatta. Laki hyvinvointialueesta antaa hyvinvointialueelle mahdollisuuden vaikuttaa siihen, miten palvelut toteutetaan. Tulevaisuudessa julkisrahoitteiset sosiaali- ja terveyspalvelut on järjestettävä kustannustehokkaasti, ja samalla niiden saatavuus on turvatta. Sosiaali- ja terveyspalvelujen suunnittelussa on otettava huomioon sekä lainsäädännön asettamat vaatimukset että valtakunnalliset strategiat, jotka tähtäävät sairauksien ennaltaehkäisyyn. Suomen terveyspolitiikan ensisijaisia tavoitteet liittyvät kansalaisten terveyden edistämiseen ja sairauksien ennalta ehkäisemiseen.
Suomessa on tunnistettu heikkenevän huoltosuhteen mukanaan tuomat haasteet. Marinin hallituksen asettamalla työkykyohjelmalla pyritään vastaamaan työvoiman saatavuuden haasteisiin luomalla haastavassa työmarkkina-asemassa oleville nykyistä parempia mahdollisuuksia osallistua työelämään mahdollisista rajoitteista huolimatta. Työkykyohjelman hankkeet kehittävät uusia toimintamalleja, jotka edistävät pitkäaikaistyöttömin ja osatyökykyisten työttömien työllistymismahdollisuuksia. Työkykyohjelman tavoitteiden saavuttamiseksi on perusteltua pyrkiä edistämään osatyökykyisten ja pitkäaikaistyöttömien hyvinvointia ja työkykyä.
Terveyserot eri sosioekonomisten ryhmien välillä ovat merkittävät. Henkilön sosiaalista asemaa määritellään koulutuksen, työmarkkina-aseman, ammattiin perustuvan sosiaaliluokan sekä tulojen ja varallisuuden kautta. Hyvätuloiset, pitkälle koulutetut tai hyvässä ammattiasemassa olevat elävät keskimäärin kauemmin ja terveempinä pienituloisiin kansalaisiin verrattuna. Sosioekonomisten ryhmien terveyseroja voidaan selittää muun muassa hyvätuloisten mahdollisuudella hankkia terveyttä edistäviä palveluita ja tuotteita. Pitkälle kouluttautuneet pystyvät lisäksi helpommin omaksumaan tietoa elintapojen vaikutuksesta terveyteen. Myös työelämään osallistuminen itsessään edistää tutkitusti hyvinvointia muun muassa lisääntyneen osallisuuden ja työn tuomien sosiaalisten kontaktien kautta, joista työelämän ulkopuolella olevat ovat riskissä jäädä paitsi. Pitkittynyt työttömyys ja heikoksi koettu työkyky voivatkin yhdessä heikentää yksilön hyvinvointia sekä työllistymismahdollisuuksia.
Etelä-Savossa sosioekonomisten terveyserojen vaikutus työikäisten hyvinvointiin on havaittavissa erilaisilla mittareilla. Maakunnassa pienituloisuusaste, sairastavuus ja ennenaikainen kuolleisuus ovat maan keskiarvoa korkeammalla. Eteläsavolaisilla ilmenee keskimäärin enemmän mielenterveyden häiriöitä sekä psyykkisiä sairauksia sekä niiden aiheuttamaa työkyvyttömyyttä. Runsas päihteiden käyttö miesväestön keskuudessa tuo osaltaan erinäisiä terveydellisiä haasteita. Eläketurvakeskuksen tilastoista voidaankin nähdä, että Etelä-Savossa eritoten alle 30-vuotiaille myönnettyjen työkyvyttömyyseläkepäätösten määrä on huolestuttavan suuri. Maakunnassa työkyvyttömyyseläkkeellä olevien työikäisten määrä onkin hyvin korkea verrattuna maan keskiarvoon. Etelä-Savossa on ilmeisen selvä tarve löytää ratkaisuja väestön terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseksi, jotta maakunnan jo verrattain heikkoa taloudellista huoltosuhdetta voitaisiin korjata.
Elintapaohjaus on tutkitusti tehokas keino edistää yksilön hyvinvointia sekä vähentää riskiä sairastua erinäisiin elintapasairauksiin. Palvelussa pyritään edistämään ohjattavan henkilökohtaisia valmiuksia edistää ja ylläpitää omaa terveyttään. Elintapaohjauksen asiakkaalle laaditaan henkilökohtainen suunnitelma, jonka toteutumista tuetaan prosessin aikana. Elintapaohjaus on henkilökohtaista, prosessimaista neuvontaa, jonka tavoitteena on tukea ohjattavan valmiuksia harjoittaa terveellisiä elintapoja. Sen keskiössä ovat unen lääkkeetön hoito, ravitsemuksen laadun parantaminen sekä fyysisen aktiivisuuden lisääminen. Essote tarjoaa tällä hetkellä maksutonta elintapaohjausta työikäisille, joilla on kohonnut riski sairastua tyypin 2 diabetekseen. Huomioiden pitkittyneen työttömyyden sisältämät haitat sekä heikoksi koetun terveyden yhteys työttömyyteen voi olla perusteltua tarjota työttömille ja osatyökykyisille hyvinvointia ja työkykyä edistävää elintapaohjausta huolimatta siitä, onko henkilöllä kohonnutta riskiä sairastua tyypin 2 diabetekseen.
Etelä-Savossa on huomioitava palvelun saatavuuden ja saavutettavuuden haasteet, sillä etäisyydet palveluihin ovat merkittävät johtuen palvelujen saatavuuden supistumista erityisesti pienissä kunnissa. Myös maakuntaa jakavat vesistöt lisäävät osaltaan etäisyyksiä palveluihin, ja osalle eteläsavolaisista palvelut sijaitsevat lossiyhteyden takana, joka hankaloittaa kulkua palveluihin. Pitkien etäisyyksien taittaminen vaatii myös runsaasti ammattilaisen työaikaa. Kasvavat elämisen kustannukset vaikuttavat myös polttoaineiden hintoihin, jonka vuoksi erityisesti pienituloiset saattavat jättäytyä pois ennaltaehkäisevistä palveluista, vaikka palvelu itsessään olisi maksuton.
Ryhmämuotoisen toiminnan hyödyt on tunnistettavissa erityisesti elintapamuutoksiin tähtäävässä toiminnassa. Vertaisryhmässä toimiminen voi edistää osallisuutta ja vastavuoroisuutta ohjauksessa, jotka osaltaan edistävät voimaantumisen tunnetta sekä ohjaukseen sitoutumista. Ryhmämuotoisesta elintapaohjausta on mahdollista toteuttaa osin tai kokonaan verkossa ja palvelujen digitalisaation myötä verkkopohjaisia ratkaisuja elintapamuutosten tueksi on enenevissä määrin tarjolla. Verkkopohjaisten ratkaisujen etuna on mahdollisuus käyttää palvelua ajasta tai sijainnista riippumatta. Hyödyntämällä erilaisia digitaalisia menetelmiä on siis mahdollista helpottaa palveluun osallistumiseen sekä sen tarjoamiseen liittyvää "taakkaa". Digitaalisten ratkaisujen sopivuutta työkykyohjelman asiakaskohderyhmälle selvitetään Työkykyä ja kumppanuutta sote-keskuksesta! -hankkeen toimesta Etelä-Savossa, kun hankkeessa testataan hybridimuotoista ryhmäelintapaohjausta, jossa noin puolet ryhmänohjauskerroista toteutetaan videoyhteydellä.
Työttömille ja osatyökykyisille suunnattua elintapaohjausta kehitetään yhteistyössä Työkykyä ja kumppanuutta sote-keskuksesta! -hankkeen henkilöstön, Etelä-Savon elintapaohjauksen verkoston, alueen yhdistysten sekä työllisyyden hoidosta vastaavien toimijoiden kanssa. Palvelun kehittämistä varten on pidetty erilaisia työpajoja sekä jatkuvaa ajatusten vaihtoa verkoston kanssa.
Osatyökykyisille ja työttömille suunnatulla elintapaohjauksella pyritään edistämään ohjattavan hyvinvointia ja työkykyä. Tähän pyritään muun muassa:
Palvelun pilotoimisen kautta kerätään tietoa kohderyhmän tarpeista ja arvioidaan, mitä erityisiä seikkoja työttömille ja osatyökykyisille tarjottavassa elintapaohjauksessa on syytä huomioida. Pilotoinnin kautta voidaan lisäksi luotettavammin arvioida, onko työkykyohjelman kohderyhmälle perusteltua tarjota vahvasti verkkopohjaiseen ohjaukseen pohjautuvaa ryhmämuotoista elintapaohjausta.
Työkykyä ja kumppanuutta sote-keskuksesta! -hankkeessa hyödynnetään Kykyviisaria asiakkaiden työ- ja toimintakyvyn arvioinnissa ja seurannassa. Kykyviisari on työ- ja toimintakyvyn itsearviointimenetelmä työikäisille henkilöille. Kyselyn avulla asiakas pystyy tunnistamaan omia voimavaroja ja vahvuuksia. Kykyviisari antaa asiakkaalle tietoa hänen omasta tilanteestaan ja toimii ammattilaiselle asiakkaiden työkyvyn tukemisen ja seuraamisen työkaluna. Kun kysely täytetään useampaan otteeseen, voidaan sen avulla arvioida muutosta asiakkaan työkyvyssä ja hyvinvoinnissa.
Jokaisen asiakkaan kanssa laaditaan henkilökohtaiset tavoitteet, joiden etenemistä tarkastellaan prosessin aikana seurantavaiheeseen siirryttäessä ja prosessin päätteeksi.
Ohjauksen aloitus- ja päättövaiheessa tehdään vapaaehtoiset hyvinvointimittaukset XAMK:n Active Life Labilla;
Asiakkaille kohdennettu anonyymin kyselyn kautta selvitetään asiakkaiden kokemuksia saamastaan palvelusta ohjausjakson päättyessä.
Asiakasymmärrystä on kerrytetty alueellisten työllisyyden edistämisen parissa työskentelevien toimijoiden kautta. Yhteistyötä asiakasymmärryksen lisäämiseksi tehtiin muun muassa työllisyyden kuntakokeilun, TE-toimiston, Mikkelin työttömät ry:n ja nuorten työpajan kanssa. Asiakasymmärryksen lisäännyttyä päätettiin elintapaohjauksen perinteisten teemojen, eli unen, ravitsemuksen ja liikunnan rinnalle lisätä ohjauksen teemoihin mielen hyvinvointi ja arjen sujuvuus. Asiakastyötä edeltävänä aikana hyödynnettiin myös Essoten vahvaa kokemuspohjaa elintapaohjauksesta, ja tällöin kerättiin tietoa ja kokemuksia jo toimintoihin vakiintuneen elintapaohjauksen asiakaskunnan tarpeista. Hankkeen elintapaohjauksen asiakkaiden kokemuksia saamastaan palvelusta hyödynnetään palvelun kehittämisessä. Ryhmäelintapaohjauksen asiakkailta kysyttiin ennen ohjauksen alkua toiveita liittyen palvelun sisältöön. Ryhmämuotoiseen elintapaohjaukseen osallistuvilla asiakkailla oli muun muassa mahdollisuus vaikuttaa elintapaohjauksen toiminnallisten ohjauskertojen sisältöön.
Hybridimuotoista elintapaohjausta varten osallistujille laaditaan ohjeet videokokouksiin liittymistä varten ja yhteyksien testaaminen mahdollisestaan ennen etänä toteutuvien ohjaustapaamisten alkamista. Etänä järjestettäville ohjauskerroille laaditaan esitysgrafiikkaa elintapaohjauksen teemoihin liittyen.
Työkykyä ja kumppanuutta sote-keskuksesta! -hanke kerää kokemuksia työttömille ja osatyökykyisille suunnatusta ryhmämuotoista elintapaohjauksesta pilotoimalla palvelua hankkeen kohderyhmälle. Pilotoinnin pohjalta saatujen kokemuksien ja palautteen avulla palvelun vakiinnuttamisen tarvetta arvioidaan sekä kehitetään kohderyhmälle suunnattua elintapaohjausta.
Hyödyntäkää jo kehitettyjä malleja ja ratkaisuja. Kokeilkaa rohkeasti uusia ideoita. Oppikaa yhdessä kokeilusta ja parantakaa ratkaisua vähitellen.
Hyödynsimme sekä etä- että livetapaamisia. Alkuvuoden koronatilanteen ryöpsähdettyä, hyödynsimme etätapaamisia.
Asiakkaat saivat osallistua kiinnostuksensa mukaan käytännön toiminnan suunnitteluun. Osallisuus oli hyvää, koska asiakkaat osallistuivat työpäivänsä aikana toimintaan. Asiakkaat saivat valita osallistuvatko meidän toimintaan vai työhön. Kaikki osallistuivat meidän toimintaan vaikka eivät olleet ilmoittautuneetkaan ryhmäämme.
Hybridimuotoinen ryhmäelintapaohjaus.
Saamme parhaiten osallistettua kyseistä asiakasryhmää. Hybridimalli mahdollistaa paremmin ohjauksen myös kehyskuntiin.
Tietoa ja keskustelua elintapaohjauksen eri teemoihin liittyen
Käytännön tekemistä
Liikuntalajikokeiluja (esim. uinti, sähköpyöräily)
Jumppaa: saatte vastuskuminauhat omaksenne
Etäliikuntamahdollisuuksia selvitetään parhaillaan
Ruoanvalmistusta
Mahdollisuus kokeilla urheilukellon käyttöä (Polar Ignite 2)
Ohjaus ja ohjelma on maksutonta
Matkoja ei korvata hankkeen puolesta
Aika
Ohjelma
Missä?
25.1.
Aloitus & tutustuminen
Etänä
8.2.
Ravitsemuksen merkitys hyvinvoinnille
Etänä
helmikuu
Yksilöajat (soitto/videopuhelu)
Etänä
16. & 24.2.
Active Life Lab -mittaukset
Mikkeli (Saimaa Stadiumi)
22.2.
Arjen sujuvuus, mielen hyvinvointi
Etänä
8.3.
Terveellisen ruoan valmistaminen
Puumala (Työpaja)
22.3.
Etänä
12.4.
Liikunta – uinti?
Anttolanhovi
26.4.
Unen merkitys hyvinvoinnille
Etänä
10.5.
Liikunta – toiveliikuntaa
Puumala
toukokuu
Yksilöajat (soitto/videopuhelu)
Etänä
syyskuu
Active Life Lab –mittaukset + yksilöajat
Mikkeli, yksilöajat etänä
Jakakaa kehittämistuloksia ja arviointitietoa avoimesti muiden hyödynnettäväksi. Vakiinnuttakaa uusi toimintatapa osaksi strategiaa tai organisaation toimintaa, palvelukokonaisuutta tai ketjua. Kertokaa, miten se tapahtuu ja mitä se vaatii.
** Kaikkien tähdellä merkittyjen kenttien sisällöt tulevat näkyviin toimintamallin kuvauksessa. Täytettyänne vähintään nämä kentät voitte merkitä toimintamallin valmiiksi Kuvaa ja jaa -lomakkeen lopussa olevalla toiminnolla.
Elintapaohjauksessa tavoitellaan terveyttä edistävien toimintamallien oppimista asiakaslähtöisesti. Neljän kuukauden mittaisen ohjausjakson aikana ryhmä kokoontuu kahden viikon välein joko videoyhdellä tai livenä. Videoyhteydellä kokoontuessa ryhmässä opitaan elintapojen vaikutuksesta terveyteen ja hyvinvointiin keskustelun ja luennoinnin kautta. Toiminnallisilla ryhmänohjauskerroilla ohjauksessa perehdytään käytännössä terveyttä edistävään toimintaan, kuten erilaisiin liikuntalajeihin sekä monipuolisen ja ravitsevan ruoan valmistamiseen.
Työkykyä ja kumppanuutta sote-keskuksesta! -hankkeen elintapaohjauksesta saaduista kokemuksista ja tuloksista keskustellaan Essoten elintapaohjauksen verkostossa, jotta alueen elintapaohjauksen toimijat voivat hyödyntää hankkeesta saatua tietoa. Tuloksia on tuotu myös ilmi Etelä-Savon hyvinvointialueen valmistelutyötä tekeville henkilöille muun muassa hankkeen päätösseminaarin sekä muiden tilaisuuksien kautta.
Ryhmämuotoisen elintapaohjauksesta saatujen kokemusten pohjalta voidaan todeta, että verkkopohjaisia ratkaisuja hyödyntävä ryhmäelintapaohjaus on syytä kohdentaa digimyönteisille asiakkaille. Palvelun vieminen suoraan esimerkiksi kuntouttavan työtoiminnan yksikköön voi johtaa ryhmäläisten heikentyneeseen sitoutumiseen, mikäli toimintaan osallistuvat eivät ole motivoituneet käyttämään verkkopohjaisia ohjelmia. Ryhmämuotoisen toiminnan hyötyjä ei välttämättä saavuteta, jos ryhmäläiset eivät hyödynnä verkkopohjaisen ohjelman ryhmäkeskustelutoimintoja. Tästä johtuen digitaalisia menetelmiä laajasti hyödyntäviä ryhmiä voi olla perusteltua tarjota avoimen ilmoittautumisen kautta sen sijaan, että palvelu viedään johonkin yksikköön. Avoin ilmoittautuminen antaa digipositiivisille elintapaohjauksesta kiinnostuneille mahdollisuuden valita heille kenties paremmin soveltuvan toteutuksen, eikä palvelua kohdisteta väärin sellaisille henkilöille, jotka saattavat täysin vierastaa digitaalisten palvelujen käyttöä.
Digitaalisten menetelmien hyödyntäminen ohjauksessa voi olla varteenotettava keino alentaa toimintaan osallistumisen kynnystä sellaisten ihmisten kohdalla, joilla kynnys osallistua elintapaohjaukseen on suurempi johtuen esimerkiksi matkustamisen kustannuksista tai kotoa poistumiseen liittyvästä sosiaalisesta ahdistuksesta. Parhaimmassa tapauksessa digitaalisten menetelmien integroiminen elintapaohjaukseen voi parantaa toiminnan vaikuttavuutta ja samalla helpottaa toimintaan osallistumista sekä ryhmäläisten että ohjaajan osalta. Työkykyä ja kumppanuutta sote-keskuksesta! -hankkeen kautta on saatu arvokasta tietoa digitaalisten menetelmien hyödyntämisestä ryhmämuotoisessa elintapaohjauksessa. Vaikka hankkeen elintapaohjauksen toiminnot eivät sellaisenaan vakiintuisi osaksi Essoten ja myöhemmin Etelä-Savon hyvinvointialueen toimintaa, voidaan hankkeen elintapaohjauksesta saatua tietoa hyödyntää työttömille ja osatyökykyisille suunnatun elintapaohjauksen kehittämisessä.
Asiakastyö on osoittanut elintapamuutosten olevan ikään kuin palapelin kasaamista. Yksilöllä voi olla elämässään enemmän tai vähemmän toivottua osa-alueita, niin kutsuttuja "palasia", joihin voidaan ainakin jossain määrin vaikuttamaan. Henkilön on mahdollista tuoda arkeensa erilaisia tapoja ja toimintamalleja elämänlaadun ja hyvinvoinnin parantamiseksi. Kaikkia asioita ei kuitenkaan voida elintapamuutosten tai minkään muunkaan toimenpiteen kautta poistaa. Tällaisista esimerkkinä ovat esimerkiksi krooniset sairaudet. Suotuisilla elintavoilla voidaan kuitenkin edistää yksilön hyvinvointia sairaudesta tai vammasta huolimatta ja on syytä muistaa, että elintapahoito on tehokas hoitomuoto lukuisiin eri sairauksiin. Elintapaohjauksen kautta ohjattava saa tukea uusien toimintamallien löytämiseen ja arkeen vakiinnuttamiseen. Ohjauksessa myös olemassa olevaa hyvää on syytä vaalia, ja muistuttaa ohjattavaa siitä, että vaikeuksista huolimatta jokaiselta löytyy terveyttä ja hyvinvointia edistäviä toimintamalleja jo entuudestaan.
Asiakkailta saatu palaute ryhmämuotoisesta elintapaohjauksesta on ollut positiivista. Videoyhteyden äärelle kokoontuminen on helpottanut asiakkailla toimintaan osallistumista vähentämällä matkustamisen tarvetta ja huomioimalla asiakkaiden erilaiset tarpeet (esim. aikataulut, univaikeudet) paremmin. Osallistujat ovat pääosin raportoineet pystyneensä ainakin osittain ylläpitämään tekemiään elintapamuutoksia.
Toimintaan osallistuneiden palautteesta ilmenee, että jotkut osallistujat jäivät kaipaamaan vahvempaa ryhmäytymistä. Ryhmäytymisen tukemiseksi voi olla perusteltua hyödyntää enemmän osallistavia ryhmänohjausmenetelmiä myös digitaalisessa ohjauksessa.
VINKKI: Hyödynnä Oivalla ja ymmärrä -vaiheen tueksi koottuja menetelmiä ja työkaluja!
VINKKI: Hyödynnä Kuvittele ja kokeile -vaiheen tueksi koottuja menetelmiä ja työkaluja!
VINKKI: Hyödynnä Kuvaa ja jaa -vaiheen tueksi koottuja menetelmiä ja työkaluja!
Tarkistakaa vielä, että olette varmasti täyttäneet kaikki tähdillä (**) merkityt kohdat, ennen kuin merkitsette toimintamallin valmiiksi. Näiden kohtien täyttäminen takaa sen, että toimintamallista löytyvät ne tiedot, jotka edistävät mallin käyttöönottoa ja leviämistä.