Ikääntyneiden kuntoutuksen asiakasvirtaus Kanta-Hämeen hyvinvointialueella

Ikääntyneiden kuntoutus on Kanta Hämeen hyvinvointialueella kahdella tulosalueella. Olemme rakentaneet yhteistä näkemystä asiakaskunnastamme ja tehtäväjaosta. Ikääntyneiden kuntoutuksen asiakasvirtauksen kuvaus ja käsikirja kokoaa yhteen ajattelumme

Oivalla ja ymmärrä

Toimintaympäristö

Ikääntyneiden kuntoutus on Oma-Hämeessä kahden eri tulosalueen vastuulla. Hyvinvointialueen ja kuntien yhteistyön painopiste on hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä. Tämän tavoitteena on vähentää tarvetta sosiaali- ja terveydenhuollon palveluihin. Kunnat vastaavat muun muassa liikunnasta.

Keskeisiä periaatteita Oma Hämeen toiminnassa on palvelurakenteen painopisteen siirtäminen palvelutarpeen ennakointiin, varhaiseen tukeen ja ennaltaehkäisevään toimintaan. Kuntoutuksella ja kuntoutumista tukevalla työotteella ehkäisemme lisäpalveluntarpeiden syntymistä.

Valtakunnallisissa lääkinnällisen kuntoutuksen ohjaamisen perusteissa mainitaan, että oikea-aikaisten ja saavutettavien terapioiden mahdollistamiseksi on tarpeellista kehittää lähetteettömiä ja matalan kynnyksen palveluita sekä ottaa käyttöön erilaisia sähköisiä palveluita. Ikääntyneen palvelutarpeen voi huomata kuka tahansa ammattilainen. Hyvinvointialueen Ikäkuntoutuksen asiakasvirtauksen kuvaus tukee oikea-aikaista palveluun ohjautumista. Valtakunnallisissa lääkinnälliseen kuntoutukseen ohjaamisen perusteissa mainitaan lisäksi seuraavaa: ”Toimintakyvyn arviointi ja kuvaaminen on perusta, kun päätetään esimerkiksi kuntoutustoimista ja arvioidaan kuntoutuksen vaikutuksia”. Toimintakyvyn arviointia on hyvinvointialueella yhtenäistetty ja yhtenäiset arviointimenetelmät on kuvattu käsikirjaamme.

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Ikääntyneet ovat heterogeeninen asiakasryhmä ja heidän toimintakykyään uhkaavat geriatrian jättiläiset, muun muassa gerastenia, kipu, kaatumiset sekä osteoporoottiset murtumat. Toimintakyvyn heikkeneminen ja toiminnan rajoitteet alkavat selvemmin näkyä 75 ikävuoden jälkeen. Ennakoidaksemme ja ehkäistäksemme palvelutarpeita olemme rakentaneet yhteistä ymmärrystä toimintakyvystä palvelutarpeen määrittäjänä. Keskustelua on käyty yhdessä alueen liikuntapalveluiden, kuntoutuksen ja ikäihmisten palveluiden kesken. Samalla olemme ymmärtäneet, että sosiaali- ja terveyspalveluissa tunnistamme herkästi paljon palveluita tarvitsevat asiakkaat, mutta ikääntyneiden toimintakyvyn laskun varhaiset merkit jäävät huomaamatta. Olemme luoneet esimerkkiasiakkaat, joiden pohjana olemme käyttäneet kliinistä gerastenia asteikkoa. Esimerkkiasiakkaat, Elli ja Erkki, kuuluvat iäkkäisiin haavoittuviin tai lievästi hauraisiin asiakkaisiin (Ikäkuntoutuksen asiakasvirtauksen kuvassa Clinical Frailty Scale 4 ja 5), joiden tunnistamista haluamme erityisesti hyvinvointialueellamme edistää. Näille iäkkäille liikunta, oikea ravitsemus ja ennakoivan kuntoutuksen palvelut, ovat keskeisiä toimintakyvyn ylläpysymiseksi. Haavoittuvat ja lievästi hauraat asiakkaat, ohjaamme ensisijaisesti ennakoivien kuntoutuksen palveluiden piiriin tai tarvittaessa Ikäihmisten tulosalueen monialaisiin kuntoutuspalveluihin. Hyväkuntoiset ja hyvin pärjäävät asiakkaat ohjaamme liikuntapalveluiden ja kolmannen sektorin palveluiden piiriin.

Kuvittele ja kokeile

Kuvaa ja jaa

Ratkaisun perusidea

Kanta-Hämeen hyvinvointialueen (Oma Häme) kuntoutuspalveluiden tavoitteena on, että ikääntyneet saavat sopivaksi arvioidut kuntoutuksen palvelut joustavasti ja oikea-aikaisesti sekä yhdenvertaisesti koko hyvinvointialueella. Tavoitteena on tukea iäkkään asiakkaan mahdollisimman itsenäistä toimintakykyä, elämänlaatua ja osallisuutta. Riittävän aikainen ja tehokas kuntoutus mahdollistaa ikääntyneen itsenäisen ja omatoimisen elämän.

Ikäkuntoutuksen asiakasvirtauksen kuvauksessa olemme hahmottaneet tapoja huolehtia siitä, että ikääntyneet asiakkaamme olisivat mahdollisimman laajasti juuri heidän toimintakykyään parantavien ja ylläpitävien palveluiden piirissä, välttäen kuitenkin toimintojen päällekkäisyyttä.

Oma Hämeen sosiaali- ja terveysalan ammattilaisille on luotu työn tueksi ikääntyneiden kuntoutuksen käsikirja, jossa ikäkuntoutuksen asiakasvirtauksen prosessit on avattu. Kaikki ikääntyneitä työssään kohtaavat kuntoutuksen ammattilaiset löytävät käsikirjasta kootusti yhteisesti sovitut työkäytännöt. Kuvaamisen runkona on käytetty Oma Hämeen yleisen kuntoutuksen palvelupolun mallia. Käsikirja auttaa myös muita kuin kuntoutuksen ammattilaisia huomioimaan ikääntyneiden kuntoutuksen yhdenvertaisena palveluna hoidon ja muiden palveluiden rinnalla.

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Ikäkuntoutuksen asiakasvirtaus on kuvattu ja tarkemmat prosessikuvaukset on kirjattu Oma Hämeen ikääntyneiden kuntoutuksen käsikirjaan. Käsikirja on nähty tärkeäksi käynnistysvaiheen tukena. Prosessikuvaukset on valmisteltu alueen Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus - hankkeen asiantuntijan, suunnittelijoiden ja kuntoutuksen, liikunnan ja ikääntyneiden palveluiden lähijohtajien tuella ammattilaisten työpajoissa. Tulosalueiden johto on arvioinut ja hyväksynyt käsikirjan. Käsikirja on elävä kirja, joka täydentyy ja on kaikkien hyvinvointialueen ammattilaisten käytössä intrassa. Palveluihin on nimetty prosessivastaavat, jotka samalla huolehtivat käsikirjan osioiden päivityksestä.