Jaksohoitoasiakkaiden sovellettu arkikuntoutus asumispalveluissa

Asumispalvelujen jaksohoitoasiakkaiden toimintakyvyn tukemiseksi huomioidaan asiakkaan kokonaisvaltainen tilanne. Jaksojen aikana tuetaan toimintakykyä ja osallisuutta. Tilannetta arvioidaan moniammatillisesti ja järjestetään tarvittavat tukitoimet.

Oivalla ja ymmärrä

Toimintaympäristö

Väestön ikääntyminen aiheuttaa painetta sote-henkilöstön riittävyydelle. Tukemalla asumispalvelujen jaksohoitoasiakkaiden toimintakykyä, voidaan ehkäistä tai viivästyttää raskaampien palveluiden tarvetta. Samalla voidaan tukea omaisten jaksamista ja asiakkaan toivetta asua omassa kodissaan.

Tavoiteltu muutos

Tavoitteena on kiinnittää nykyistä enemmän huomiota asiakkaan kokonaistilanteeseen ja toimintakyvyn muuttuessa ohjata tarvittavien palvelujen piiriin mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. Tavoitteena on lisätä moniammatillista ja -alaista yhteistyötä.

Toteutussuunnitelma

- Jokaiselle asiakkaalle otetaan käyttöön henkilökohtainen huoneentaulu, josta ilmenee asiakkaan toimintakyky ja hänen tarvitsemansa apu.

- Asiakasta ja omaista/läheistä kuullaan tulo- ja/tai lähtötilanteessa, puhelimitse tai videovälitteisesti.

- Asiakkaan toimintakyky, avun tarve ja hoitotyön keinot avataan konkreettisesti hoitokertomuksen hoitosuunnitelmaan.

- Käydään moniammatillisesti läpi asiakkaan kotitilanne ja siellä pärjääminen, terveydentila, mahdolliset muutokset toimintakyvyssä ja mahdollisesti tarvittavat tukitoimet sekä jatkohoitosuunnitelma.

- Yhteistyöverkoston kartoittaminen ja sen hyödyntäminen asiakkaan tarpeiden mukaisesti.

Huoneentaulu toimintakyvyn ja avuntarpeen kuvaamiseksi

Toimintamalli jaksohoitoasiakkaiden kokonaistilanteen huomioimiseen ja arkikuntoutuksen toteuttamiseen.pdf (116.34 KB)

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Ensisijaisena kohderyhmänä ovat asumispalvelujen jaksohoitoasiakkaat. Näiden asiakkaiden kohdalla on tunnistettu, että toimintakyvyn heikkeneminen ja kotona pärjäämiseen tarvittava tuki saattavat jäädä huomioimatta. Toimintakyky voi heiketä esimerkiksi sairauden etenemisen, yleistilan laskun, infektion, lisääntyneiden kaatumisten, omaishoitajan väsymisen tai muiden vastaavien syiden takia.

Muita kohderyhmiä ovat omaishoitajat ja asumispalvelujen pitkäaikaisasiakkaat.

Kuvittele ja kokeile

Kuvaa ja jaa

Ratkaisun perusidea

Kiinnitetään nykyistä enemmän huomiota asiakkaan kokonaistilanteeseen ja toimintakyvyn muuttuessa ohjataan tarvittavien palvelujen piiriin mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. Aktivoidaan ja osallistetaan asiakasta arjen toiminnoissa hänen voimavarojensa mukaisesti mahdollisimman paljon. Lisätään moniammatillista ja -alaista yhteistyötä.

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Toimintamallin juurruttaminen vaatii yhteistä perehdytystä malliin ja siihen liittyviin lomakkeisiin, sekä sopimista työyksikön sisäisistä käytännöistä esimerkiksi vastuuhenkilöiden ja moniammatillisten palaverien suhteen. Toimintamallin toteuttaminen ei vaadi lisäresurssia, mutta toteutuakseen edellyttää esihenkilön tukea ja koko henkilökunnan sitoutumista.

Vinkit toimintamallin soveltajille

Muutos vaatii aikaa, yhteistä vuoropuhelua sekä valmiutta toimintatapojen muutokseen. Huolellinen perehtyminen asiakkaan asioihin, moniammatillinen yhteistyö omassa yksikössä sekä muiden hoitavien tahojen ja omaisten kanssa luovat edellytykset parhaan mahdollisen lopputuloksen saavuttamiseksi.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Hankkeessa luotiin ja kuvattiin toimintamalli jaksohoitoasiakkaiden kokonaistilanteen huomioimiseen ja arkikuntoutuksen toteuttamiseen. Lisäksi laadittiin ja otettiin käyttöön huoneentaulut, joihin kirjataan asiakkaan toimintakyky ja hänen tarvitsemansa apu. Omaisen/läheisen kuulemiseen laadittiin kyselyrunko. Toimintakyvyn kirjaamiseen laadittiin ohjeistus.

Moniammatillinen työskentely asiakkaan kokonaistilanteen arviointi ja toimenpiteiden suunnittelu sekä toteutus lisääntyi ja vahvistui hankkeen aikana. Toisessa pilottiyksikössä viriketoiminta säännöllistyi. Hankkeen aikana käynnistettiin yhteistyössä yhdistystoimijan kanssa omaisten iltapäivät, jotka jatkuvat säännöllisinä hankkeen jälkeen. Lisäksi käynnistettiin koko hyvinvointialueen laajuisesti jaksohoitoa toteuttavien asumispalveluyksiköiden geronomien, sosionomien ja ohjaajien palaverit, joiden tarkoituksena on jakaa hyviä käytäntöjä ja saada vertaistukea.