Share on Facebook
Share on Twitter
Share on LinkedIn
Share on email

Keskittymisen haasteiden palveluketju lapsilla ja nuorilla, Varsinais-Suomen hva (RRP, P4, I1)

Share on Facebook
Share on Twitter
Share on LinkedIn
Share on email

Lasten ja nuorten keskittymisen haasteiden palveluketju, jossa kuvataan hoidon eteneminen varhaisesta tukemisesta diagnosointiin ja hoidon seurantaan. Lisäksi määritellään ammattilaisten työnjako prosessissa ja tuen ja hoidon palvelusisällöt. 

Toimintaympäristö

Lasten ja nuorten ADHD-diagnoosien ja lääkityksen yleistyminen sekä suuret alueelliset erot ovat olleet paljon esillä. Taustatekijöiksi on mainittu mm. keskittymistä ja toiminnanohjausta heikentävät muutokset kouluissa, diagnosoinnin siirtyminen enenevästi perustasolla,  ylidiagnostiikka sekä unen ja liikunnan puute. 

THL:n valtakunnallisen kartoituksen (2023) mukaan Varsinais-Suomen hyvinvointialueella ei ole yhteisesti sovittuja ja synkronoituja keskittymisen haasteiden ja ADHD:n toimintamalleja tai –käytäntöjä eikä työnjaosta ole sovittu. Osaaminen on hajanaista eikä sitä ole riittävästi palveluita suunniteltaessa huomioitu. Palvelut ovat erilaatuisia asuinkunnasta riippuen. ​Keskittymisen haasteilla oireilevien ja ADHD-lasten ja -nuorten palvelupoluilla esiintyy haasteita niin sisäisissä käytännöissä ja toimintatavoissa, henkilöstön osaamisessa kuin toimijoiden välisessä yhteistyössä ja yhdyspinnoissa​. Psykoedukaatiota on niukasti eikä järjestelmällisesti, omahoidot sekä oma-apu on puutteellista. 

Kehittämisessä nähdään tärkeänä huomioida lasten ja nuorten eri arjen toimintaympäristöt. Tämän lisäksi palveluketjutyössä halutaan kiinnittää huomiota hyvinvointialueella tehtävään työhön.

 Tavoitteena on

  •  luoda ja kuvata yhtenäiset käytänteet lasten, nuorten ja perheiden neuvontaan ja ohjaukseen, tukeen, diagnostiikkaan sekä hoitoon. 
  • asiakkaiden näkökulmasta selkeyttää työnjakoa koko palveluprosessin ajalta eri ammattilaisten kesken. 
  • lisätä asiakkaiden tietoutta esimerkiksi kuntoutusmuodoista ja erilaisista palveluista Varsinais-Suomen alueella. 
  • lisätä uusien työntekijöiden Nepsy-tietoutta ja varmistaa kaikille työntekijöille ADHD-diagnosoitujen lasten, nuorten ja heidän perheidensä ohjauksen tueksi valmiin materiaalin saatavuus. 
Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

THL teetti vuonna 2023 hyvinvointialueille kyselyn neurokirjon lasten ja nuorten palveluista. Kyselyn tuloksista voitiin päätellä, että Nepsy-lasten ja -nuorten palvelupoluilla esiintyy haasteita niin sisäisissä käytännöissä ja toimintatavoissa, henkilöstön osaamisessa kuin toimijoiden välisessä yhteistyössä ja rajapinnoissa​. Kyselyn tulosten mukaan Varsinais-Suomen hyvinvointialueella ei ole yhteisesti sovittuja ja synkronoituja toimintamalleja tai –käytäntöjä eikä työnjaosta ole sovittu. Osaaminen on hajanaista eikä sitä ole riittävästi palveluita suunniteltaessa huomioitu. Palvelut ovat erilaatuisia, asiakkaiden asuinkunnasta riippuen. ​Psykoedukaatiota on niukasti eikä järjestelmällisesti, omahoidot sekä oma-apu puutteellista.

Tuloksia pystyttiin jollain tasolla hyödyntämään, mutta ne eivät olleet kaiken kattavia. Tästä syystä kartoitusta päätettiin syventää keskittymisen haasteiden kehittämisryhmään kuuluville ammattilaisille suunnatulla kyselyllä, jossa kartoitettiin keskittymisen haasteiden palvelupolkujen nykytilaa ja niiden haasteita vielä syvemmin.

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Varsinais-Suomen hyvinvointialueen lasten ja nuorten keskittymisen haasteiden palvelupolun haasteet johtavat tällä hetkellä toistuviin yhteydenottoihin ja/tai päällekkäisiin palveluihin ohjautumiseen sekä pahimmassa tapauksessa palveluista tippumiseen. Tämä lisää riskiä ongelmien kasautumiseen ja pahenemiseen. Hyvinvointialueemme aluekohtaiset erot palveluissa asettavat lapset, nuoret ja heidän perheensä eriarvoiseen asemaan.  Yhtenäisellä palvelupolulla varmistamme, että palveluun pääsy ja palvelun laatu on yhdenvertaisempaa. 

Lasten ja nuorten ADHD:n tutkimukset, hoito, seuranta ja tuki tulee tarjota läheltä lapsen luonnollista elinympäristöä. Keskeisinä toimijoina ovat neuvola ja varhaiskasvatus sekä koulut, oppilaitokset ja opiskeluhuolto. Tuki perustasolle tulee varmistaa moniammatillisen konsultaation ja yhteistyön avulla, jota palvelupolun kehittämisessä pyritään vahvistamaan. ​Koko perheen ja erityisesti vanhempien tuki on liitettävä osaksi palveluja.​  Asiakastyytyväisyys lisääntyy, kun tietoa on saatavilla ja palveluun ohjautuminen helpottuu. 

Palveluketjun epäselvyys kuormittaa myös palvelujärjestelmää. Antaakseen laadukasta palvelua ja motivoituakseen työstään ammattilaisilla tulee olla selkeä toimintamalli, jossa on selkeästi määritellyt vastuut ja omaa tunnistamisen osaamista on tuettu. Tavoitteena on lisätä ammattilaisten työtyytyväisyyttä häiriökysynnän vähenemisellä ja osaamisen vahvistamisella. Palvelut ovat kustannusvaikuttavampia, kun on selkeä palveluketju; ohjautuminen erikoissairaanhoitoon vähenee eikä ammattilaiset tee päällekkäistä työtä.

Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen

Kehittämistyöhön on sidottu kolme erilaista ryhmää; työtiimi, laajempi kehittämistyöryhmä ja mentoriryhmä. Kehittämiseen on nimetty mukaan myös kokemusasiantuntija. Varsinais-Suomen hyvinvointialueen kumppanina kehitystyössä toimii Takeda Oy:n lääketieteellinen yksikkö.

Työtiimiin kuuluu 11 ammattilaista hyvinvointialueen perhekeskuksista ja lapsiperheiden erityispalveluista. Työtiimi kokoontuu kahden viikon välein järjestettävissä työpajoissa. Työtiimin jäsenet sitoutuvat osallistumaan aktiivisesti työpajoihin sekä tekemään työpajojen välillä annettuja ennakkotehtäviä. Jokainen työtiimin jäsen tuo oman ammattiryhmänsä asiantuntijuuden yhteiseen kehittämiseen ja toimii linkkinä kollegoiden ja kehittämistyöryhmän välillä. 

Työtiimin jäsenet:

  • Koulu- ja opiskeluterveydenhuollon terveydenhoitaja (tehnyt myös neuvolatyötä)
  • Kouluterveydenhuollon vastuulääkäri 
  • Avopediatri 
  • Vastaava koulupsykologi (koulu- ja opiskeluterveydenhuollon osaaminen)
  • Vastaava neuvolapsykologi
  • Koulukuraattori
  • Perheneuvolan psykologi
  • Koulujen psykiatristen sairaanhoitajien osastonhoitaja
  • Perheohjaaja (kotiin vietävät palvelut sosiaalihuollossa)
  • Neuvolan perhetyöntekijä (tehnyt myös kouluterveydenhoitaja- ja neuvolatyötä)
  • Varhain-toimintamallin työntekijä
  • Kokemusasiantuntija kutsuttaessa
  • Hankekoordinaattorit RRP-hanke
  • Takedan edustaja, fasilitaattori

Laajempaan kehittämistyöryhmään kuuluu lisäksi 15 perhekeskuksien ammattilaista, jotka toimivat tukena ja fasilitoijina työtiimille. Laajempi kehittämistyöryhmä kokoontuu tarvittaessa, muutoin heitä konsultoidaan sähköpostitse. 

Mentoriryhmän tehtävänä on tehdä tarvittavat linjaukset ja/tai päätökset​ sekä päätös kehitystyön mittareista​. Mentoriryhmä toimii kehittämisen tukena ja varmistaa, että kehittäminen etenee tarpeita vastaavaan suuntaan. Mentoriryhmän tehtävänä on varmistaa, että tuotettu prosessi jalkautuu käytäntöön ja ohjeita päivitetään tarpeen mukaan. 

Mentoriryhmän jäsenet:

  • Palvelujohtaja lasten, nuorten ja perheiden palvelut
  • Perhekeskuspalveluiden johtaja
  • Perhekeskuksen ylilääkäri
  • Opiskeluhuollon palvelupäällikkö
  • Avopediatri
  • Lasten ja nuorten poliklinikan psykologi
  • Nuorisopsykiatrian apulaisylilääkäri
  • Lastenpsykiatrian osastoylilääkäri
  • Projektipäällikkö (RRP-hanke)

 

 

Tavoiteltu muutos

Tavoitteena on kehittää toimivia ja yhtenäisiä toimintamalleja keskittymisen haasteista kärsivien lasten ja nuorten sekä heidän perheidensä tueksi. Palveluketjun kehittämisellä pyritään siihen, että toistuviin yhteydenottoihin ja/tai päällekkäisiin palveluihin ohjautuminen liittyvä häiriökysyntä vähenee ja riski ongelmien kasautumiseen ja pahenemiseen vähenee. Kun palveluketju on valmis ja jalkautettu, ammattilaiset tunnistavat oman roolinsa palveluketjussa ja heille on selkeää, miten asiakas ohjautuu palvelupolulla. Tällöin lapset ja nuoret saavat tarvitsemaansa palvelua yhdenvertaisesti ja sujuvasti.

Kehittämisen tavoitteet ja tarkoitus:

  • Laatia kuvaus palvelupolusta sisältäen työnjaon ​
    • Psykoedukaatio​
    • Alkuselvittely
    • Diagnosointi 
    • Hoidon aloitus ja seuranta​
    • Kotiin vietävä tuki, valmennus​
    • Konsultointi ja lähetekäytännöt​
    • Varhaisen vaiheen tunnistaminen ja puuttuminen
  • Varmistaa vaadittava osaaminen palvelupolun eri vaiheisiin​
  • Yhteistyö ja palvelujen yhteensovittaminen​
Muutoksen mittaaminen

Palveluketju saadaan valmiiksi, sisältäen työohjeet ja lomakkeet.

Kehittämistyöryhmän palaute työskentelystä
Toteutussuunnitelma
  1. Kerätään kattava kuvaus nykytilasta ja sen haasteista.
  2. Määritellään tavoitteet tarpeen mukaisiksi ja laaditaan aikataulusuunnitelma
  3. Sitoutetaan työtiimin jäsenet kehittämiseen laatimalla selkeät roolit
  4. Seurataan, että palvelupolun kehittäminen etenee aikataulussa ja kohti tavoitteita, mentoriryhmän tuella.
  5. Tehdään suunnitelma valmiin palveluketjun tiedottamisesta ja jalkauttamisesta.
Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Perhekeskuksen ammattilaiset ja johto sekä sen sidosryhmät Varsinais-Suomen hyvinvointialueella. Kehittämisryhmä koostuu Varhan perhekeskuksen ammattilaisista ja esihenkilöistä. 

Asiakasymmärrystä on kerrytetty

  • THL:n Neurokirjon lasten ja nuorten palvelut hyvinvointialueilla -kysely 2023
  • perhekeskuksen ammattilaisten menetelmäosaamisesta ja -käytöstä
  • kyselyllä Varhan alueen lasten ja nuorten adhd-palveluiden nykytilasta
Ratkaisun perusidea

Palveluketjun pääpaino on alkuselvittelyssä ja varhaisessa psykososiaalisessa tuessa. Alkuselvittely aloitetaan siitä hetkestä, jolloin huoli herää ja sen käynnistää ammattilainen, jolle huoli ilmaistaan (esimerkiksi: terveydenhoitaja, kuraattori, psykologi, perheneuvolan työntekijä). Prosessin jokaisessa vaiheessa arvioidaan, tarvittaessa konsultoiden, edetäänkö seuraavaan vaiheeseen. Palveluketjussa on pyritty korostamaan monitoimijaisen verkoston ja perheen osallisuuden tärkeyttä oikea-aikaisen ja oikein kohdennetun tuen ja hoidon saavuttamiseksi. Prosessin jokaisessa vaiheessa arvioidaan annetun psykososiaalisen tuen ja hoidon riittävyyttä ja vastetta. 

Prosessin kulku ylätasolla:

  1. Perustason ammattilainen, jolle huoli lapsen tai nuoren keskittymisen haasteista ilmaistaan tai jolla huoli herää, aloittaa tuen tarpeen selvittelyn (alkukartoituskysely), toteuttaa arjen ohjauksen sekä konsultoi tarvittaessa muita ammattilaisia. Varhaiseen psykososiaaliseen tukeen on luotu palveluvalikko, joka sisältää sekä hyvinvointialueen omia palveluja että 3.sektorin palveluja. 
  2. Alkuselvittelyn jälkeen alkukartoituksen tehnyt ammattilainen kutsuu koolle monitoimijaisen verkostopalaverin, jossa päätetään millaista tukea lapsi/nuori/perhe tarvitsee ja kuka/missä tukea annetaan. Verkostopalaverissa päätetään, että kuka toimii tämän alkuselvittelyvaiheen vastuuhenkilönä (usein alkukartoituksen tehnyt taho), johon perhe voi olla tarvittaessa yhteydessä ja joka jatkossa arvioi/seuraa tuen vastetta. 
  3. Mikäli annetuilla tukitoimilla ei ole ollut toivottua vastetta, vastuuhenkilönä toimiva ammattilainen tekee koosteen keskittymisen haasteista (alkukartoitus), annetuista tukitoimista sekä niiden vaikutuksista ja varaa monitoimijaisen verkostopalaverin uudelleen koolle. 
  4. Verkostopalaverissa käytössä olevan koosteen ja yhteisen keskustelun perusteella päätetään edetäänkö diagnostiseen selvittelyyn vai ohjataanko lapsi/nuori/perhe muun tuen piiriin. Mikäli psykologi ei osallistu tähän verkostopalaveriin, on häntä vähintään konsultoitava ennen tapaamista. 
  5. Diagnostisesta selvittelyvaiheesta vastaa sovitusti psykologi tai psykiatrinen sairaanhoitaja. Mikäli lapselle/nuorelle on tarve tehdä psykologisia tutkimuksia, toimii psykologi vastuuhenkilönä. Yli 13-vuotiaille tehdään DIVA-haastattelu ja alle 13-vuotiaille käytetään Käypähoito-suosituksen ADHD-oirekyselyä. Diagnostisen selvittelyvaiheen vastuuhenkilö tekee koosteen keskittymisen haasteista, josta selviää jo aiemmin tehdyt selvittelyt sekä lisäksi mahdolliset psykologin tutkimukset, yhteenvedon lapsuusajan asiakirjoista, seulontalomakkeet ja DIVA-haastattelun tulokset. 
  6. Diagnostisen selvittelyvaiheen vastuuhenkilö varaa lapselle/nuorelle ajan perustason asiaan perehtyneelle lääkärille ja toimittaa tekemänsä koosteen lääkärille diagnoosi- ja lääkitysarvion tueksi.
  7. Perustason asiaan perehtynyt lääkäri asettaa tarvittaessa diagnoosin ja aloittaa lääkityksen. Ennen diagnoosin asettamista ja lääkityksen aloittamista hän voi konsultoida erikoissairaanhoitoa. Lisäksi hän ohjaa psykoedukaatioon ja diagnoosin jälkeiseen psykososiaaliseen tukeen (palveluvalikko) sekä tekee hoito- ja kuntoutussuunnitelman. 

  8. Hoidon seurantavaiheessa vastuuhenkilöinä toimii perustason asiaan perehtynyt lääkäri sekä kouluterveydenhoitaja. Vastuuhenkilöiden tehtävänä on huolehtia, että lapsi/nuori/perhe saa tarvitsemaansa psykososiaalista tukea, seuraa toimintakyvyn ja lääkityksen vastetta sekä päivittää kuntoutussuunnitelmaa. Ammattilaisten ohella hoidon seurannasta vastaa myös alaikäisen lapsen/nuoren huoltaja.

     

Keskittymisen haasteiden prosessikuvaus
Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Alustava suunnittelu ja tarpeen määrittäminen

  1. Hyvinvointialueen johdolta tullut esitys kehittämisen tarpeesta ja tätä varten pidetty muutamia kokouksia syksyllä 2023
  2. THL:n kansallinen kartoitus hyvinvointialueiden Nepsy-oireisten palveluista toimi pohjana tarpeen määrittelylle

Kansalliseen kehittämiseen osallistuminen ja benchmark​

  1. Kansalliseen Nepsy-työryhmään osallistuminen
  2. Benchmark muiden hyvinvointialueiden tilanteesta ja palvelupoluista tehty syksyllä 2023 opiskelijan toimesta

Työryhmien nimeäminen

  1. Pidetty hyvinvointialueen perhekeskusten lähijohtajille ja päälliköille infotilaisuus joulukuussa 2023, jossa kerrottu tulevasta kehittämisestä ja pyydetty nimeämään työntekijöitä kehittämisryhmään
  2. Työtiimiin nimetty 11 eri ammattiryhmään kuuluvaa perhekeskuksen työntekijää
  3. Perhekeskuksen johto nimesi mentoriryhmän, joka tekee linjaukset ja päätökset. Mentoriryhmä kokoontui kehittämisen aikana aina tarpeen mukaan

Nykytilan kartoitus, haasteiden tunnistaminen ja juurisyiden nimeäminen

  1. Selvitettiin sähköpostikyselyllä työntekijöiltä hyvinvointialueellamme olemassa olevia käytäntöjä ja palvelupolkuja sekä niissä esiintyviä haasteita alkuvuosi 2024. 
  2. Työtiimi työsti materiaalia ja teki kehittämisen pohjatyön kevään 2024 aikana

Ratkaisujen etsiminen tunnistettuihin haasteisiin, ratkaisujen priorisointi, tavoitteiden asettaminen

  1. Työtiimi työskenteli etsien ratkaisuja tunnistettuihin haasteisiin syksyn 2024 työpajoissa, jotka olivat joka toinen viikko kahden tunnin ajan. Työpajojen välillä he tekivät annettuja välitehtäviä itsenäisesti
  2. Ratkaisujen pohjalta määriteltiin tarkemmat tavoitteet kehittämiselle ja palveluketjun rungolle

Kuvataan palveluketju; sisältäen alkuselvittely ja psykososiaalinen tuki, diagnostiikka ja hoidon aloitus sekä hoidon seuranta, työohjeiden teko

  1. Marraskuusta 2024 helmikuuhun 2025 työtiimi piirsi palveluketjua neuvolaikäisille, alakouluikäisille, yläkouluikäisille ja 2.asteen opiskelijoille
  2. Maaliskuussa 2025 työtiimi aloittaa työohjeiden ja lomakkeiden teon

Palveluketjun peilaus määriteltyihin tavoitteisiin 

  1. Maaliskuussa 2025 työtiimi peilaa valmista palveluketjua aiemmin(syksyllä 2024) määriteltyihin tavoitteisiin; onko tavoitteet saavutettu?

Moniammatillisen yhteistyön kehittäminen

  1. Huhtikuussa 2025 otetaan kehittämiseen mukaan Varsinais-Suomen lastensuojelujärjestöjen edustaja, jonka kanssa pohditaan, että mitä järjestöjen palveluita voimme integroida palveluketjuun. Tehdään palvelutarjotin
  2. Huhtikuussa 2025 aloitetaan yhteistyö kuntien (sivistystoimi) edustajien kanssa ja pohditaan, miten keskittymisen haasteilla oireilevien lasten kanssa työskentelevien eri ammattilaisten yhteistyötä voisi kehittää
  3. Osallistutaan kansalliseen Kelan Kirjo-projektiin

Palvelupolun dokumentointi​

  1. Valmis palveluketju dokumentoidaan ja työohjeet viedään IMS- toimintajärjestelmään kesäkuussa 2025

Koulutus ja tiedotus​

  1. Koulutukset ja tiedottaminen siirtyvät seuraavaan hankkeeseen

Käyttöönotto ja seuranta​

Jatkuva kehittäminen

Vinkit toimintamallin soveltajille
  1. Pohjatyön (nykytilan kartoitus, haasteiden tunnistaminen, juurisyiden nimeäminen, ratkaisujen löytäminen ja tavoitteiden asettaminen) huolellinen tekeminen helpottaa palveluketjun luomista ja ohjaa kehittämistä.
  2. Hyvinvointialueen käytettävissä olevat resurssit ja hyvinvointialueen sisäiset erot resurssien käytettävyydessä tulee selvittää tarkoin, koska se vaikuttaa kehittämiseen.
  3. Kehittämistyölle nimetty omistajuus ja vastuuhenkilö organisaatiosta on tärkeää.
  4. Sitoutuminen kehittämiseen varmistettava eri organisaation tasoilla. 
  5. Moniammatillisuus ja yhteistyö eri toimijoiden välillä tulee muistaa ja huomioida jokaisessa kehittämisen vaiheessa.
  6. Työohjeiden ja lomakkeiden työstöön kannattaa varata riittävästi aikaa, kun kyse uudesta toimintamallista
Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Varsinais-Suomen hyvinvointialueella ei ole aiemmin ollut koko hyvinvointialueen tasoista palveluketjua keskittymisen haasteisiin lapsilla ja nuorilla, joten kehitetty palveluketju tuo odotettua yhtenäisyyttä, saavutettavuutta ja sujuvuutta palveluihin. 

Palveluketjun jalkauttaminen ja päivittäminen jatkuu/siirtyy Kelan Kirjo-projektiin.