Kotihoidon tietojohtaminen ja sen hyödyntäminen omavalvonnan seurannan tukena
Kotihoidon lähijohdon avuksi suunnitellaan tietojohtamisen toimintamalli ja työpöytä, joka sisältää omavalvontaa tukevia mittareita.
Toimintamalli on suunniteltu Lapin hyvinvointialueen kotona asumisen tuen johtamista ja hallintaa helpottamaan. Tämän vuoksi toimintamalliin vaikuttavat monet poliittiset, alueelliset ja kansalliset säädökset.
•Hyvinvointialueen toiminta on vasta muotoutumassa, ja samalla muotoutuvat sen toimintatavat sekä taloudelliset raamit
•Sosiaali- ja terveydenhuollon toimintaa koskevat säädökset
•Kansalliset tietosuojaa ja tietoturvaa koskevat säädökset
•Omavalvontaa koskevat säädökset
•Valtioneuvoston julkaisu tietojohtamiseen liittyvästä tutkimustiedosta sekä suosituksia ja arviointimalleja
•Muita toimintamallin toimintaympäristöön vaikuttavia tekijöitä ovat mm.:
•Saatavilla olevat työntekijät
•Ikärakenteen kehittyminen
•Saamenkielisten palveluiden tarve
Hyvinvointialueen toimintaa määrittävä lainsäädäntö
•Sote-järjestämislaki 40 §
Hyvinvointialueen on varmistettava omavalvonnalla tehtäviensä lainmukainen hoitaminen. Omavalvontaohjelma on uusi strateginen asiakirja, jonka tehtävänä on varmistaa, että lain tarkoittama järjestämis- ja tuottamistehtävä toteutuu.
•miten varmistetaan tehtävien lainmukainen hoitaminen
•miten varmistetaan palvelujen saatavuus, jatkuvuus, turvallisuus, laatu ja asiakkaiden yhdenvertaisuus
•miten em. asioiden toteutumista seurataan
•miten havaitut poikkeamat korjataan
•miten seurantaan perustuvat havainnot ja niiden perusteella tehtävät toimenpiteet julkaistaan
Sosiaali- ja terveydenhuollon toimintaa koskevat säädökset
•Sosiaalihuoltolaki 47-48§
”Toimintayksikön tulee laatia omavalvontasuunnitelma palvelujen laadun, turvallisuuden ja asianmukaisuuden varmistamiseksi. Kotihoito, johon sisältyy kotisairaanhoidon palvelut tulee suunnitelmaan liittää potilasturvallisuusasetuksen mukaiset toiminnat (laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden suunnitelma). Henkilöstön tulee toteuttaa asiakkaalle annettavat palvelut laadukkaasti. Työntekijän ilmoitusvelvollisuus havaitsemastaan epäkohdasta tai sen uhasta asiakkaan sosiaalihuollon toteuttamisesta.”
•Laki yksityisistä sosiaalipalveluista 6§
”Palveluntuottajan tulee laatia omavalvontasuunnitelma palvelujen laadun, turvallisuuden ja asianmukaisuuden varmistamiseksi.”
•Terveydenhuoltolaki 8§
”Toiminnan täytyy perustua näyttöön ja hyviin hoito- ja toimintakäytäntöihin. Sen tulee olla laadukasta, asianmukaisesti toteutettua ja turvallista. Toimintayksikön on laadittava suunnitelma laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta. Suunnitelmassa on huomioitava potilasturvallisuuden edistäminen yhteistyössä sosiaalihuollon palvelujen kanssa.”
•Laki yksityisestä terveydenhuollosta 6§
”Palveluntuottajan toimiessa useassa toimipaikassa, on palveluista vastaavan johtajan laadittava omavalvontasuunnitelma.”
Kansalliset tietosuojaa ja tietoturvaa koskevat säädökset
•Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen käsittelystä
•Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä
•Laki sosiaali- ja terveystietojen toissijaisesta käytöstä
Omavalvontaa koskevat säädökset
•Palvelunjärjestäjän omavalvonta 23 §
"Palvelunjärjestäjän on varmistettava omavalvonnalla sosiaali- ja terveydenhuollon tehtäviensä lainmukainen hoitaminen. Palvelunjärjestäjän on valvottava toimintaansa siten, että sosiaali- ja terveydenhuolto on sisällöltään, laajuudeltaan ja laadultaan sellaista kuin asiakkaiden ja potilaiden tarve ja turvallisuus edellyttävät. Palvelunjärjestäjän on otettava toiminnassaan huomioon, että sosiaalihuollon asiakkaiden ja potilaiden palvelut toteutetaan yhdenvertaisesti.”
•Omavalvontaohjelma 26 §
”Omavalvontaohjelman toteutumista on seurattava palveluja saavilta asiakkailta ja potilailta, heidän omaisiltaan ja läheisiltään sekä palveluyksikön henkilöstöltä säännöllisesti kerättävän palautteen perusteella. Omavalvontaohjelma sekä omavalvontaohjelman toteutumisen seurantaan perustuvat havainnot ja niiden perusteella tehtävät toimenpiteet on julkaistava neljän kuukauden välein julkisessa tietoverkossa tai muilla niiden julkisuutta edistävillä tavoilla. Palveluja on kehitettävä omavalvontaohjelman toteutumisen seurannassa tehtyjen havaintojen perusteella sekä asiakastyöhön osallistuvan henkilöstön riittävyyden seurannan sekä 3 momentissa tarkoitetun palautteen perusteella.”
Valtioneuvoston julkaisu tietojohtamiseen liittyvästä tutkimustiedosta sekä suosituksia ja arviointimalleja:
Tämän toimintamallin kohderyhmänä on kotihoidon lähijohtajat. Tietojohtamisen tavoitteena on helpottaa lähijohtajien työtä ja vapauttaa heidän aikaansa tiedon keräämisestä ja analysoinnista tärkeämpään työhön.
•Lähijohtajilla ei kaikilla alueilla ole aiemmin ollut käytössään systemaattisesti kerättyä ja analysoitua tietoa johtamisen ja omavalvonnan tueksi ja tietojohtaminen on käsitteenä uusi.
•Lähijohtajien kanssa on pidetty työpajoja, joissa on käyty läpi, mitä tietojohtaminen tarkoittaa ja mitä työkaluja se tuo heidän käyttöönsä. Ymmärryksen lisääminen on olennainen osa otettaessa uutta toimintamallia käyttöön.
•Samalla on kartoitettu heidän olennaisimmat tietotarpeensa ja asetettu ne tärkeysjärjestykseen.
•Muita sidosryhmiä toimintamallille ovat mm. asiantuntijaverkostot, kehitystyössä mukana olevat palvelupäälliköt, sekä vastuuyksikköjohtajat.
Ikäystävällinen Lappi -hankkeessa on suunniteltu lähijohtajan työn avuksi tietojohtamisen työpöytää ja kehitetty siihen liittyvä toimintamalli. Toimintamallin perusidea on kuvata tietojohtamisen työpöydän käyttö johtamisen tukena ja apuna.
•Kun toimintamalli on käytössä, lähijohtaja saa ajantasaista analysoitua tietoa oman yksikkönsä toiminnasta
•Toimintamalli yhdenmukaistaa käytäntöjä ja helpottaa lähijohtajan työtä kuvaamalla, miten lähijohtaja voi käyttää tietoa avuksi työssään ja toteuttaa omavalvontaa
•Työpöytä sisältäisi mittareita, jotka kertovat, miten kotihoidolla sujuu. Mittareiden on tarkoitus antaa helposti havaittavaa tietoa asioista, jotka sujuvat hyvin ja asioista, joihin tulisi puuttua. Mittareiden avulla voitaisiin seurata myös omavalvonnan toteutumista
Kotihoidon lähijohtaja käyttää tietojohtamisen työpöytää päivittäin. Työpöydän etusivulta johtaja näkee yhdellä silmäyksellä yleiskuvan itselleen valitsemistaan tärkeistä mittareista. Työpöydän muilta sivuilta johtaja pääsee tarkastelemaan yksityiskohtia haluamistaan mittareista (Kohta: Tiedon käyttö lähijohtajan työssä ja omavalvonnassa)
•Omavalvonnan mittarit ovat osa työpöytää, joten lähijohtaja voi työpöytää käyttämällä toteuttaa lakisääteistä vaatimusta omavalvonnasta
•Toimintamallin ollessa käytössä, siinä voidaan kuvata ns. komentoketju, joka toimii kun työpöydän tiedoista tunnistetaan tarvittavia toimenpiteitä
•Toimintamallia käytettäessä jaetaan hyväksi havaittuja toimintatapoja koko kotihoidon lähijohtajille
•Lapin hyvinvointialueen kotona asumisen tuen organisaatiomalli on yhteneväinen. Tämä mahdollistaa sen, että tässä toimintamallissa voidaan kuvata ns. komentoketju, joka toimii kun työpöydän tiedoista tunnistetaan tarvittavia toimenpiteitä (Kohta: Korjausta vaativien poikkeamien tunnistaminen ja tarvittavien toimenpiteiden toteutus)
•Kotihoidon lähijohtaja käyttää tietojohtamisen työpöytää päivittäin. Työpöydän etusivulta johtaja Koska hyvinvointialueiden tavoitteena on tarjota yhdenmukaista palveluita kaikille asiakkailleen, pyritään toimintamallia käytettäessä jakamaan hyväksi havaittuja toimintatapoja koko kotihoidon lähijohtajille (Kohta: Kotihoidon toiminnan kehittäminen perustuen työpöydän tietoihin)
•Kotona asumisen tuen tietojohtamisen työpöydän jatkokehitys tehdään Laphan tietojohtamisen strategiaan ja toimintamalliin perustuen, Laphan tietojohtamisen tiimin vetämänä ja toteuttamana. Sisällöllisesti vastuu on ikääntyneiden palveluiden organisaatiolla
•Toimintamalliin liittyvät kolme prosessia on kuvattu (alla)
1 TIEDON KÄYTTÖ LÄHIJOHTAJAN TYÖSSÄ JA OMAVALVONNASSA
•Ohjeet tiedon käyttöön lähijohtajan työssä ja omavalvonnassa voidaan kirjoittaa vasta, kun kotihoidon tueksi tarkoitettu tietojohtamisen työpöydän sisältö on määritelty ja työpöytä on toteutettu.
•Ikäystävällinen Lappi –hankkeen päättyessä työpöydän sisällöstä on tehty ehdotus, joka tulee käydä läpi lähijohtajien kanssa sen varmistamiseksi, että suunnitelma kattaa heidän tärkeimmät tietotarpeensa.
•Lisäksi työpöytään tulevat Omavalvonnan mittarit tulee valita työpöytää toteutettaessa ja samalla Omavalvontasuunnitelman sisältämät palveluvastaavan/lähijohtajan toimintaohjeet tulee mukauttaa vastaamaan toteutusta.
•Työpöydän käytön tavoitteina on, että
•Lähijohtaja katsoo työpöytää säännöllisesti
•Työpöydän mittareita käydään säännöllisesti läpi organisaatiossa
•Toimintamallia kehitetään ja hyviä toimintatapoja jaetaan lähijohtajien kesken
2 KORJAUSTA VAATIVIEN POIKKEAMIEN TUNNISTAMINEN JA TARVITTAVIEN TOIMENPITEIDEN TOTEUTUS
•Ohjeet korjausta vaativien poikkeamien tunnistamiseen ja tarvittavien toimenpiteiden toteutukseen voidaan kirjoittaa vasta, kun kotihoidon tueksi tarkoitettu tietojohtamisen työpöydän sisältö on määritelty ja työpöytä on toteutettu.
•Ohjeiden kirjoittamiseen tulisi osallistaa lähijohtajat sekä organisaation ylemmät, vastuulliset tahot, mm. palvelupäälliköt ja vastuuyksikköjohtajat.
•Lapin hyvinvointialueen kotona asumisen tuen organisaatiomalli on yhteneväinen. Tämä mahdollistaa sen, että toimintamallissa voidaan kuvata ns. komentoketju, joka toimii kun työpöydän tiedoista tunnistetaan tarvittavia toimenpiteitä. Komentoketju voidaan kuitenkin kuvata vasta sitten, kun työpöydän sisältämät mittarit ovat tiedossa. Komentoketju sisältää tiedon siitä:
•kuka havainnoi poikkeaman ja hän siitä ilmoittaa
•kenellä on vastuu ja valtuus tehdä korjaava toimenpide
•jos asiaa täytyy eskaloida organisaatiossa korkeammalle, mitä kanavaa pitkin se tehdään
•ketkä ovat sidosryhmiä, jotka tulee pitää tietoisina poikkeamista ja niiden korjaavista toimenpiteistä
•Omavalvonnan osalta Omavalvontasuunnitelman sisältämät palveluvastaavan/lähijohtajan toimintaohjeet tulee mukauttaa vastaamaan toimintaketjua. Lisäksi viitataan Omavalvonta-dokumentaatioon ja Iäkkäiden palveluiden omavalvonta –ohjelmaan.
3 KOTIHOIDON TOIMINNAN KEHITTÄMINEN PERUSTUEN TYÖPÖYDÄN TIETOIHIN
•Tavoitteena on määritellä toimintatapoja, joilla kotihoidon toimintatapoja voidaan jatkossa kehittää perustuen työpöydästä saataviin tietoihin.
•Ohjeet kotihoidon toiminnan kehittämiseen perustuen työpöydän tietoihin voidaan viimeistellä vasta, kun kotihoidon tueksi tarkoitettu tietojohtamisen työpöydän sisältö on määritelty.
•Ikäystävällinen Lappi –hankkeen päättyessä työpöydän sisällöstä on tehty ehdotus, joka tulee käydä läpi lähijohtajien kanssa sen varmistamiseksi, että suunnitelma kattaa heidän tärkeimmät tietotarpeensa.
•Työpöydän tietoihin perustuvaan toiminnan kehittämiseen ehdotettavia toimintatapoja:
•Työpöydän tulosten säännöllinen läpikäynti yhdessä lähijohtajien kesken, jolloin voidaan havainnoida mm. säännöllisesti esiintyviä poikkeamia tai trendejä tuloksissa.
•Yhteiset, koko vastuuyksikön kattavat tilaisuudet, jossa voidaan nostaa sekä hyviä tuloksia että haasteita yleiseen keskusteluun.
•Työpöydän käyttöön liittyvät ohjeistukset, jotka yhtenäistävät toimintatapoja läpi vastuuyksikön tai jopa vastuuyksiköiden.
•Erikseen tehtävät vertaisarvioinnit, jossa voidaan tarkemmin tarttua esim. kahden samankaltaisen yksikön tulosten ja toimintatapojen yhtenäistämiseen.
Kuva
Toimivuuden ja käyttöönoton ehtoja varten on kuvattu näkökulmia tietojohtamisen työpöydän käyttöönottoon. Kuvauksessa tarkastellaan mm.
•Mitä käyttöönotto tarkoittaa
•Mitä tavoitteita käyttöönotolla on
•Mitkä ovat käyttöönoton edellytykset
•Käyttöönoton sidosryhmät
•Mitä toimenpiteitä käyttöönotossa tulee tehdä
•Mitä vastuita käyttöönotossa on
•Käyttöönoton kriittisiä kohtia
•Mitä jatkossa, eli millä varmistetaan työpöydän käytön vakiintuminen jokapäiväiseksi toimintatavaksi
Tietojohtamisen kehittäminen ja käyttöönotto on hyvä tehdä prosessimaisesti.
MITÄ TARKOITTAA KÄYTTÖÖNOTTO?
•Käyttöönotossa otetaan kirjaimellisesti käyttöön järjestelmä, jota ollaan siihen asti kehitetty.
•Käyttöönotto tuo näkyväksi tehdyn kehitystyön. Ensivaikutelman voi tehdä vain kerran, joten käyttöönottoon kannattaa panostaa sekä aikaa että vaivaa.
•Varmista tekniset, toiminnan mahdollistavat yksityiskohdat ennen loppukäyttäjille julkaisua.
•Testaa tieto, että se on oikeellista ja käytettävää.
•Valmistele koulutukset ja ohjeistukset pieteetillä.
•Varmista, että käyttäjillä on tuki lähellä ja helposti saavutettavissa erityisesti käyttöönoton aikana ja heti sen jälkeen. Tuen tarve pienenee, kun järjestelmä vakiintuu käyttöön.
MITÄ TAVOITTEITA KÄYTTÖÖNOTOLLA ON?
•Työpöytä on loppukäyttäjillä käytössä
•Loppukäyttäjillä on työpöytään pääsyn mahdollistavat tunnukset
•Työpöytä toimii sille tarkoitetussa tuotantoympäristössä, mukaan lukien integraatiot, datan analysointi ja visualisointi
•Loppukäyttäjät ymmärtävät, miten työpöytä toimii, mihin dataan visualisoinnit perustuvat ja miten heidän tulee tiedon perusteella toimia
•Loppukäyttäjät saavat tarvitessaan tukea työpöydän käyttöön siihen tarkoitetusta tukikanavasta
MITKÄ OVAT KÄYTTÖÖNOTON EDELLYTYKSET?
•Integraatiot toimivat*
•Yhteydet datan, tietoalustan ja BI-kerrosten välillä toimivat
•Käytettävän datan laatu on kunnossa, eli se on eheää, oikeellista, luotettavaa, relevanttia, ajankohtaista ja kokonaista
•Käytettävä tietomalli on oikeellinen
•Laskutapa vastaa määrittelyä ja tarpeita
•Laskennan lopputulokset vastaavat dataa*
•Visualisointi on selkeää ja yksiselitteistä
•Käyttäjillä on pääsy työpöydälle*
*Tärkeimmät testauskohteet. Juurisyy näiden kohteiden testauksen epäonnistumiseen on usein muissa tällä listalla mainituissa asioissa.
KÄYTTÖÖNOTON SIDOSRYHMÄT
•Laphan tiedolla johtamisen yksikkö/tiimi
•Lähdejärjestelmien ja tietoalustan toimittajat
•Kotihoidon lähijohtajat
•Ikääntyneiden palveluiden johtoryhmä
•Projektiryhmä
•Palvelupäälliköt
•Palvelualuejohtajat
•Tukiorganisaatio (LapIT)
•Pääkäyttäjät
MITÄ TOIMENPITEITÄ KÄYTTÖÖNOTOSSA TULEE TEHDÄ
•Siirretään tietopöytä kehitysympäristöstä tuotantoympäristöön
•Integraatiot siirretään tarvittaessa osoittamaan tuotantoympäristöön
•Avataan tarvittaessa palomuurit
•Luodaan käyttäjille pääsy työpöydälle
•Koulutetaan käyttäjät ja pääkäyttäjät
•Luodaan tukikanavat käyttäjille ja nimetään pääkäyttäjät
•Motivoidaan kotihoidon lähijohtajia käyttämään työpöytää jokapäiväisessä työssään
MITÄ VASTUITA KÄYTTÖÖNOTOSSA ON
•Nämä pitäisi sopia yhdessä hyvinvointialueen tietojohtamisen yksikön/tiimin kanssa
•Ympäristön pystytyksen ja siirron vastuut tulisi olla tijo-tiimillä.
•Kuka vastaa koulutuksesta?
•Kuka vastaa tukikanavasta?
•Kuka hoitaa ongelmatilanteet / troubleshooting?
Mittareiden määrittely tulisi puolestaan tulla substanssin puolelta, sillä siellä on paras ymmärrys kontekstista ja loppukäyttäjien tarpeista.
KÄYTTÖÖNOTON KRIITTISIÄ KOHTIA
•Tietoliikenne, eli palomuuriavaukset, kehitys- ja tuotantoympäristöt
•Käyttäjien pääsy työpöydälle
•Koulutuksiin osallistuminen
MITÄ JATKOSSA ELI MILLÄ VARMISTETAAN TYÖPÖYDÄN KÄYTÖN VAKIINTUMINEN JOKAPÄIVÄISEKSI TOIMINTATAVAKSI
•Asennemuutos. Tämä tulee aloittaa niin pian kuin mahdollista
•Muutosagenttien koulutus levittämään tietoa omissa organisaatioissaan. Train-the-trainer
•Johdon sponsori, eli mahdollisimman iso jehu antamaan työpöydälle sen ansaitsema tärkeys aikaisessa vaiheessa käyttöönottoa
•Paljon työpöydän esiintuomista ihan peruspalavereissa, jotta jokainen työntekijä on tietoinen, että tällaista käytetään
•Mittareiden tulee olla järkeviä (mitataan oikeita asioita), ymmärrettäviä ja tiedon ajantasaista.
•Matalan kynnyksen tuki lähellä arkityötä
•Vaikutusten tiedottaminen mahdollisimman isolle yleisölle
Kuva
Kuva
•Toimintamalli on dokumentoitu ja materiaali on hyvinvointialueen käyttöön soveltuva
•Kehittämisessä on huomioitu hyvinvointialueen strategia ja hyvinvointialueen organisoituminen (palvelualueet)
•Toimintamallia on esitelty tapaamisissa ja työpajoissa kohderyhmälle, myös kehittämisvaiheessa
•Käyttöönoton ja hyödyntämisen mahdollisuudet ja realistisuus on huomioitu kehittämistyössä
•Toimintamalli on kehitysvaiheessa, joten varsinaista toimintamallin arviointia ei ole voitu toteuttaa
•Arvioinnin osalta on tehty suunnitelmaa ja hahmoteltu mahdollisia mittareita
Toimintamallin vaikutuksia ja vaikuttavuutta on haasteellista arvioida ennen toimintamallin käyttöönottoa. Usein tietojohtamisen työkalujen vaikutusten arviointia voidaan tehdä vasta useamman vuoden kuluttua käyttöönotosta.
Tietojohtamisen ratkaisua ei aiemmin ole ollut lähijohtajille tarjolla. Arkinen työ on ollut hyvin erilaista riippuen toiminta-alueesta. Osalla alueista on käytössä tietojärjestelmiä, joihin data syötetään. Osa puolestaan on toiminut ruutupaperi ja kynä –menetelmällä. Lähtökohta tietojohtamiselle on siis hyvin kirjava. Tavoitteina toimintamallilla on:
•työmenetelmien yhdenmukaistuminen alueella ja datan saaminen jatkossa analysoitavaksi yhtenäisten järjestelmien käytöllä
•helpottaa lähijohtajan työtä kuvaamalla, miten lähijohtaja voi käyttää tietoa avuksi työssään ja omavalvonnassa
•helpottaa omavalvonnan toteutusta
Toimintamallin tulokset ovat linjassa hankesuunnitelman tavoitteiden kanssa.
Toimintamallin tuloksena
•Lapin hyvinvointialueella on käytettävissä suunnitelma ja toimintamalli, jonka pohjalta kotihoidon tietojohtamista voidaan kehittää
•työmenetelmät yhdenmukaistuvat ja dataa saadaan analysoitavaksi
•lähijohtajalla on mahdollisuus käyttää tietoa avuksi työssään ja omavalvonnassa
•omavalvonnan toteutus helpottuu
Toimintamallin vaikutuksena
•Kotihoidon esihenkilöiden ymmärrys tietojohtamisesta ja sen hyödyistä vahvistuu
•Kaikilla lähijohtajilla on käytössään yhtenäinen järjestelmä, jossa on tarjolla tietoa johtamisen tueksi
•Tietoa ei tarvitse enää koota ja editoida tai analysoida manuaalisesti, vaan lähijohtaja pystyy keskittymään enemmän henkilöstön johtamiseen
•Kotihoidon toiminta tehostuu, kun resurssien hallinta helpottuu
•Omavalvonta toteutuu lain vaatimalla tavalla ja omavalvontaa toteutetaan yhtenäisen mittariston avulla
•Kotihoidon kehittämistarpeet ja vahvuudet tunnistetaan nopeammin
Toimintamallin vaikutuksia ja vaikuttavuutta on haasteellista arvioida ennen toimintamallin käyttöönottoa. Usein tietojohtamisen työkalujen vaikutusten arviointia voidaan tehdä vasta useamman vuoden kuluttua käyttöönotosta.
Mahdollisia keinoja vaikutusten mittaamiseen:
•Kaikilla lähijohtajilla on käytössään tietojohtamisen työpöytä (monellako työpöytä käytössä)
•Tietoa ei tarvitse enää koota ja editoida/analysoida manuaalisesti, vaan aikaa jää henkilöstön johtamiseen (henkilöstön tyytyväisyyskyselyt)
•Kotihoidon toiminta tehostuu, kun resurssien hallinta helpottuu (resurssien käyttöaste)
•Omavalvonta toteutuu lain vaatimalla tavalla ja omavalvontaa toteutetaan yhtenäisen mittariston avulla (omavalvonta toteutumisen seuranta)
•Kotihoidon kehittämistarpeet ja vahvuudet on tunnistettu (kotihoidon kehittämiseksi on tehty x toimenpidettä liittyen työpöydän esille tuomiin asioihin)