| Innokylä

Toimintaympäristö

Vuonna 2030 on Päijät-Hämeessä ennustettu olevan 75-vuotiaita 17,7 % asukkaista ja tämä on koko maahan verrattuna kuudenneksi korkein luku, koko maan ennusteen ollessa 14,3 %. Ikääntyneille annettavien palveluiden kohdentaminen oikein ja oikea-aikaisesti tukee Päijät-Hämeen tavoitetta tukea iäkkäitä elämään terveinä sekä mahdollisimman omatoimista ja itsenäistä elämää mahdollisimman pitkään ja turvallisesti omassa kodissa.

Tehostetun tilapäisen kotihoidon keskeisintä kohderyhmää ovat sellaiset ikääntyneet, joiden riskinä on ajautua raskaampien säännöllisten palveluiden piiriin. Tähän asiakassegmenttiin annettavalla varhaisella tuella saadaan vähennettyä säännöllisten kotiin annettavien palveluiden määrää ja tuetaan ikääntyneiden itsenäistä elämää ja minäpystyvyyttä.

Päijät-Hämeessä on hyvin toimivat kotikuntoutus ja kotiutusyksikkö sekä ikääntyneiden asiakasohjaus. Yksiköiden keskinäistä yhteistyötä tehostamalla pyrittiin löytämään asiakkaat, jotka hyötyvät toimintamallista sekä kohdentamaan palvelut tehokkaasti ja joustavasti asiakkaan palvelutarpeiden mukaisesti. Asiakkaalla voi olla samanaikaisesti tukea kotiutusyksiköstä ja kotikuntoutuksesta, jolloin yksiköiden välisen yhteistyön merkitys korostuu.

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Pilottin soveltuvia asiakkaita pohdittiin yksiköiden henkilöstön kanssa ja saatiin luotua alustava käsitys soveltuvista asiakkaista. Pilottiin otettiin mukaan myös muunlaisia asiakkaita, jotta saatiin parempi käsitys toimintamallin soveltuvuudesta asiakkaille. Kohderyhmän (soveltuvien asiakkaiden) pääpaino pilotoinnin alussa oli RAI-palvelutarveluokka MAPLe5 1–3 ja asiakkaalla tuli olla kuntoutumisen voimavaroja, joiden avulla on mahdollisuus saavuttaa itsenäinen arki joko täysin itsenäisesti, läheisten, tukipalveluiden tai itse hankittavien palveluiden tai teknologian tuella.

Asiakkaille oli tarkoitus tehdä kotiin lähetettävä kysely, jossa tiedusteltaisiin palvelun onnistumista ja mitä siinä olisi kehitettävää. Tätä ei ole tehty, koska osalla asiakkaista jaksot olivat kesken pilotin päättyessä.

Pilottiin soveltuvat asiakkaat

Pilottiin soveltuvat asiakkaat.pdf (167.97 KB)

Kuvittele ja kokeile

Kuvaa ja jaa

Ratkaisun perusidea

Keväällä 2023 tehdyssä kotihoidon asiakkaiden segmentoinnissa tuli esiin, että säännöllistä kotihoitoa myönnetään asiakkaille, joiden palveluntarve on RAI-toimintakykymittarilla tarkasteltuna vähäinen (MAPLe5-palvelutarveluokka 1). Heräsi kysymys miten tätä asiakassegmenttiä voitasiin tukea kevyemmällä asiakkaan tarpeista lähtevällä palvelulla, jolloin säännöllisen kotihoidon aloitusta voitaisiin viivästyttää.

Toimintamallin pilotointiin osallistuivat Ikääntyneiden palvelut ja kuntoutus -toimialalta suraavat tulosalueet: kotiin vietävät palvelut (kotiutusyksikkö), kuntoutus (kotikuntoutus) ja asiakasohjaus (ikääntyneiden asiakasohjaus). Nämä yksiköt ovat valitussa asiakassegmentissä asiakkaan tukemisen kannalta tärkeimmät yksiköt. Kotihoito on mukana tapaamisissa, mutta tavoitteena oli, että pilotissa mukana olevia asiakkaita ei päätyisi kotihoidon piiriin.

Tehostetun tilapäisen kotihoidon pilotti toteutettiin 25.9-30.11.2023 välisenä aikana. Pilotoinnin tavoitteena on varhaisessa vaiheessa ja tehostetusti tukea asiakkaan itsenäistä selviytymistä, jolloin jääminen raskaampien palveluiden piiriin voitaisiin ehkäistä tai siirtää.

Vähän palveluja tarvitsevalle ja kuntoutuksen voimavaroja omaavalle asiakkaalle annetaan kotiutusyksikön ja kotikuntoutuksen avulla tukea itsenäisemmän arjen hallintaan. Asiakkaiden kanssa harjoiteltiin apuvälineet huomioiden avanteiden hoitoa, silmätippojen ja tukisukkien laittoa sekä hygieniasta ja päivittäisistä toiminnoista selviytymistä. Asiakkaiden kanssa harjoiteltiin kaupassa käyntiä tai kauppa- tai apteekkitilauksen tekoa kotiin. Asiakkaille varattiin käynnille normaalia enemmän aikaa, jotta kuntouttavan työotteen toteuttamiselle jäi riittävästi aikaa.

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Toimintamallin käyttöönotton onnistuminen vaatii taakseen henkilöstön sitoutumisen ja johdon tuen. Henkilöstön mukaan ottaminen suunnitteluun, kehittämiseen ja jalkauttamiseen on ensiarvoisen tärkeää ja luo hyvä pohjan toimintatavan jalkauttamiselle ja jatkokehittämiselle. Yksiköissä olevat omat kehittämistyöryhmät, jotka tekevät tiivistä yhteistyötä keskenään, antaa hyvät mahdollisuudet toimintatavan yhteiselle jatkokehittämiselle. Yhteistyön tekeminen vaatii selkeät toimintatavat yhteydenpitoon yksiköiden kesken niin, että toimintatavat ovat kaikkien tiedossa. Toimintamallin jääminen käytäntöön vaatii selkeyttä siitä, millaisia asiakkaita toimintamalli palvelee. Kohdentuminen oikein takaa myös henkilöstön riittävyyden.

Vinkit toimintamallin soveltajille

Toimintamallia voidaan soveltaa hoitoketjujen yhteistyön kehittämisessä. Ennen kehittämisen aloittamista kannattaa tarkastella mukaan suunniteltujen yksiköiden resurssit sekä mahdollisuus lähteä kyseisenä hetkenä lähtemään kehittämistyöhön mukaan.

Henkilöstön ymmärrys siitä miksi ja miten tätä mallia toteutetaan helpottaa toimintatapaan sitoutumista ja siten henkilöstön informointiin kannattaakin panostaa. Esihenkilön ja johdon tuki ovat myös ensiarvoisen tärkeitä ja ilman tätä panostusta ei toimintatapa saa mahdollisuuksia kehittyä ja jalkautua.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

RAI-tuloksista on nähtävissä, että jakson aikana asiakkaiden omatoimisuus, aktiivisuus, ulkoilu ja ravitsemus ovat useilla parantuneet. Pilotin loppuarvoinnissa oli mukana 23 asiakasta ja näistä 69,5% oli jakson päättyessä kotona ilman palveluita tai tukipalveluiden avulla. Huomion arvoisena voidaan pitää useamman asiakkaan kohdalla esiintyvästä kiputuntemuksen lisääntymistä kuntoutuksen myötä. Myös yksinäisyyden tuntemuksessa tapahtui parannusta vain yhden asiakkaan kohdalla ja toisen asiakkaan kohdalla yksinäisyyden kokemus oli kasvanut. Kivun ja yksinäisyyden tunteen kokemukseen ja hoitoon on jatkossa hyvä kiinnittää enemmän huomiota.

Kuntouttavalla arviointijaksolla voidaan siis saavuttaa melko lyhyessäkin ajassa asiakkaan toimintakyvyssä positiivisia muutoksia. Tämä taas johtaa siihen, että toimintamallin elementit ovat toimivia ja tavoitteeseen asiakkaiden omatoimisuudesta ja itsenäisyydestä voidaan päästä.

MAPLe5–palvelutarveluokan muutokset ennen ja jälkeen Tetiko-pilottijakson.

MapLe5 muutos.pdf (9.57 KB)

Kuntouttava kotiarviointi Päijät-Hämeessä