Lasten kuntoutuksen moniammatillinen työryhmä, Pohjois-Karjalan hyvinvointialue

Perusterveydenhuollon kuntoutuspalveluissa toimii moniammatillinen työryhmä, johon ohjautuu pääsääntöisesti alle kouluikäisiä lapsia. Moniammatillinen työryhmä on toiminut Pohjois-Karjalan hyvinvointialueen Keskisellä alueella 9/2022 alkaen.

Oivalla ja ymmärrä

Toimintaympäristö

Lasten ja nuorten kuntoutuksen perustason palvelujen kehittäminen kuuluu Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskusohjelmaan 2020–2023 Monialaisuus ja yhteistoimivuus -kokonaisuuteen. Siinä on tavoitteena monialaisten palvelukokonaisuuksien käyttöönotto sote-keskustoiminnassa. Palvelujen kehittäminen toteutetaan uudistamalla toimintatapoja ja edistämällä ihmislähtöisiä palvelukokonaisuuksia.

Pohjois-Karjalan hyvinvointialueella Keskisellä alueella ei aiemmin ole ollut yhteisesti sovittua rakennetta lasten kuntoutuksen moniammatilliselle työskentelylle. Tästä on voinut seurata pitkiä jonotusaikoja, työntekijöille päällekkäistä työtä, perheille tarpeettomia käyntejä sekä ohjautuminen on voinut olla sattumanvaraista ja rinnakkaiset prosessit ovat edenneet erillään toisistaan. Uudenlainen toimintatapa käynnistyi alueella 9/2023 alkaen.

STM Lääkinnälliseen kuntoutukseen ohjautumisen perusteet -ohjeessa (2022, 110) ohjataan, että monialaisen yhteistyön ja kuntoutustyöryhmätyön rakenteet ja käytännöt on sovittava yhdessä perus- ja erityistason palvelujen sekä erityisosaamista edellyttävien palvelujen kesken. Kuntoutustoimenpiteet ja palveluiden kokonaisuus perheen arjessa muodostavat parhaimmillaan saumattoman ja mielekkään kokonaisuuden, jossa mahdollistuu yhteistoiminta verkostojen yhdyspinnoilla lapsen kuntoutumisen tavoitteiden saavuttamiseksi. Lapsen tai nuoren ja hänen perheensä näkökulmasta kehityksen tukeminen, lääkinnällinen kuntoutus, varhaiskasvatus ja esi- ja perusopetus muodostavat kuntoutumisen kokonaisuuden, jossa kaikki osa-alueet vaikuttavat toisiinsa päämääränään lapsen toimintakyvyn edistyminen.

Lähde: STM. 2022. Valtakunnalliset lääkinnälliseen kuntoutukseen ohjautumisen perusteet - Opas terveyden- ja sosiaalihuollon ammattilaisille ja kuntoutuksen parissa työskenteleville. http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-5423-6. 30.10.2023.

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Kohderyhmänä on pilotin aikana ollut pääsääntöisesti alle kouluikäiset lapset ja heidän perheensä Pohjois-Karjalan hyvinvointialueen keskisellä alueella. Pilottialueella on yhteensä 14 311 lasta ja nuorta (0-15v) (Maakuntaliitto 2023). Tavoitteena on jatkossa laajentaa palvelua kattamaan koko hyvinvointialue osana Lasten ja nuorten kuntoutuksen osaamiskeskuskehittämistä.

Kehittämistyössä on osallistettu asiakkaita sekä verkostojen työntekijöitä keräämällä asiakas- ja verkostopalautetta. Näiden sekä aiemmin laaditun nykytilan kartoituksen pohjalta on kehitetty ja muovattu Lasten kuntoutuksen moniammatillisen työryhmän työskentelyä ja lisätty esim. tiedottamista oppaan muodossa.

Lähde: Maakuntaliitto. 2023. Väestöennuste - Pohjois-Karjalan maakuntaliitto. 25.9.2023.

Kuvittele ja kokeile

Kuvaa ja jaa

Ratkaisun perusidea

Lapsen kuntoutuksen vuorovaikutteisuus ja kokonaisuuden hahmottaminen vaativat monimuotoista yhteistyötä, suunnittelua ja verkostotoimintaa. Lapsen ja perheen voimavarat ovat kuntoutumisen lähtökohtia eikä lapsen ja perheen näkökulmasta kasvatusta, kuntoutusta ja opetusta voi erottaa toisistaan. Pidämme lapsen ja perheen keskiössä sekä tiedostamme, että huoltajien tuen tarpeeseen vastaaminen vahvistaa lapsen hyvinvointia. Lasten kuntoutuksen moniammatillisella työryhmätyöskentelyllä pyritään osaltaan edistämään kuntoutumisen onnistumista sekä yhteistyön koordinaatiota lapsen ja perheen palvelujen välillä osana lasten ja nuorten osaamiskeskusta.

Lasten kuntoutuksen moniammatillinen työryhmä on työskennellyt vuoden ajan perusterveydenhuollossa, Pohjois-Karjalan hyvinvointialueen Keskisellä alueella. Moniammatilliseen työryhmään kuuluu lääkäri, toimintaterapeutti, puheterapeutti, psykologi, kuntoutusohjaaja, fysioterapeutti. Työntekijät työskentelevät organisaatioissa eri yksiköissä, mutta heille on sovittu yhteinen tiimikäsittelyaika sekä luotu aikataulurunko, joka helpottaa eri erityistyöntekijöiden aikataulujen yhteensovittamista. Aikatauluun on määritelty mm. tiimikäsittelyajat, erityistyöntekijöiden tutkimusajat sekä kuntoutussuunnitelman ajankohta.

Lasten kuntoutuksen moniammatillinen työryhmä käsittelee suunnitellusti kerran viikossa työviestejä, jotka erityistekijät ovat laittaneet ennakkoon työryhmän työlistalle. Erityistyöntekijät ovat tunnistaneet omista lähetteistään asiakkaan moninaiset haasteet ja moniammatillisen tutkimusjakson tarpeen. Moniammatillinen tutkimusjakso toteutetaan suunnitellusti ja yksilöllisesti tarpeen mukaan. Tutkimusjakson aikana huomioidaan lapsen ja perheen arkiympäristöt ja olemassa olevan palvelut. Tutkimusjakson lopuksi järjestetään moniammatillinen kuntoutussuunnitelmapalaveri.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Lasten ja nuorten kuntoutuksen monialaisen työryhmän toiminta on osoittanut, että napakammin toteutettu arviojakso perusterveydenhuollossa on mahdollistanut lapsen kuntoutussuunnitelmien laatimisen oikea-aikaisemmin yhdessä perheen ja ammattilaisten kanssa. Työryhmä- ja työparityöskentelyllä on pystytty kartoittamaan perheiden arkea paremmin ja työskentely on lisännyt myös työntekijöiden välistä kollegiaalista tukea. Myös verkostoilta saatu suullinen palaute on ollut positiivista. Asiakaspalautteen perusteella 80% tiesi tutkimusjakson aikana, keneen voin olla yhteydessä, 100% koki, että lapsen ja perheen tilanne tuli kuulluksi ja 100% tiesi tutkimusjakson jälkeen, keneen voi olla yhteydessä.

Pilotin aikana noin 30 lapselle on toteutunut moniammatillinen tutkimusjakso. Toiminta jatkuu osana organisaation omaa toimintaa.

Toimintamallin kehittäminen on ollut osa lasten ja nuorten kuntoutuksen osaamiskeskuksen kehittämistä ja toteuttamista.