Share on Facebook
Share on Twitter
Share on LinkedIn
Share on email

Lasten kuntoutusohjaus perusterveydenhuollossa, Pohjois-Karjalan Hyvinvointialue

Share on Facebook
Share on Twitter
Share on LinkedIn
Share on email

Lasten kuntoutusohjausta on pilotoitu Lasten kuntoutuksen yksikössä. Kuntoutusohjaaja työskentelee osana moniammatillista tiimiä ja toimii työparina muille yksikön erityistyöntekijöille. Kuntoutusohjaaja toimii perheen ja verkostojen yhteyshenkilönä.

Toimintaympäristö **

Lasten ja nuorten kuntoutuksen perustason palvelujen kehittäminen kuuluu Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskusohjelmaan 2020-2023 Monialaisuus ja yhteentoimivuus -kokonaisuuteen. Siinä on tavoitteena monialaisten palvelukokonaisuuksien käyttöönotto sote-keskustoiminnassa. Palvelujen kehittäminen toteutetaan uudistamalla toimintatapoja ja edistämällä ihmislähtöisiä palvelukokonaisuuksia.  Perusterveydenhuollon lasten kuntoutusohjauksen pilotointi toteutetaan osana Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus -hanketta, mutta se liittyy vahvasti osaksi organisaation omaa toimintaa. Kuntoutusohjaaja työskentelee osana Lasten kuntoutuksen yksikön Lasten kuntoutuksen monialaista työryhmää.

Perusterveydenhuollon kuntoutusohjausta on valtakunnallisesti melko vähän. Ajankohtaisesti kuntoutusohjas painottuu valtakunnallisesti sekä Pohjois-Karjalan hyvinvointialueella erityistasolle. P-K Hyvinvointialueella lasten kanssa toimivia kuntoutusohjaajia on tällä hetkellä eri erikoissairaanhoidon yksiköissä ja erityisryhmien asiantuntijapalveluissa n. 8-9 työntekijää, perustasolle pilotoidaan tehtävän kuvaa P-K:n hyvinvointialueen keskisellä alueella 9.2022 – 9.2023. 

STM Lääkinnälliseen kuntoutukseen ohjautumisen perusteet -oppaassa (2022, 66) perustasolla tulee olla nimetty kuntoutuksen ohjauksesta ja koordinoinnista vastaava ammattilainen, jonka tavoittavat asiakkaat, asiakkaan lähiyhteisö sekä verkostot. Arviointiin pohjautuva suunnitelmallinen kuntoutuksen ohjaus ja koordinointi kohdentuvat perustason hoito- ja kuntoutusvastuulla olevien asiakkaiden sairastumisen eri vaiheissa sekä muissa laajempaa selvittelyä vaativissa tilanteissa. 

 

Lähde: STM. 2022. Valtakunnalliset lääkinnälliseen kuntoutukseen ohjaamisen perusteet : Opas terveyden- ja sosiaalihuollon ammattilaisille ja kuntoutuksen parissa työskenteleville. http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-5423-6. 9.11.2023.

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Pohjois-karjalan hyvinvointialuestrategian visiona on ”Yhdessä tehden vaikuttavimmat palvelut”.  

Haluamme vahvistaa strategisten tavoitteiden mukaisesti lasten, nuorten ja perheiden osallisuutta kuntoutukseen kuuluvien palvelujen ideoinnissa, suunnittelussa ja arvioinnissa, jotta palvelujen saatavuus, saavutettavuus, oikea-aikaisuus ja sujuvuus paranevat. Toiminnan lähtökohtana on ennaltaehkäisy sekä hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden edistäminen yhteistyössä asukkaiden ja yhteistyökumppaneiden kanssa. Kehittämistyöllä pyritään vahvistamaan perustason palveluja ja integraation toteutumista. Toiminta on pitkäjänteistä ja tulevaisuuteen katsovaa ja päätöksenteko lapsen edun mukaista. Edistämme kehittämistyössä verkosto- ja yhdyspintayhteistyötä. Huolehdimme henkilöstön riittävyydestä, osaamisesta, osallistamisesta, työhyvinvoinnista ja sitoutuneisuudesta.  

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Lasten ja nuorten palvelujen pirstaleisuus. Perustasolle kaivataan moniammatillisen työryhmän tukea, palvelujen koordinointia asiakaslähtöisesti , toimivia konsultaatiokäytäntöjä sekä selkeämpiä palveluketjuja.

Tavoiteltu muutos

Perheiden osallistumisen ja kuntoutuksen vaikuttavuuden vahvistuminen. Moniammatillisen osaamisen vahvistuminen ja sujuvat palvelupolut.

Muutoksen mittaaminen

asiakas- ja verkostopalaute, seurataan käyntimääriä

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys **

Kohderyhmänä on pilotin aikana ollut pääsääntöisesti alle kouluikäiset lapset ja heidän perheensä Pohjois-Karjalan hyvinvointialueen keskisellä alueella. Pilottialueella on yhteensä 14 311 lasta ja nuorta (0-15v.) (Maakuntaliitto 2023). Tavoitteena on jatkossa laajentaa palvelua kattamaan koko hyvinvointialue yhdessä Lasten ja nuorten kuntoutuksen osaamiskeskuskehittämistä.

Kehittämistyössä on osallistettu asiakkaita lisäksi järjestämällä Lasten ja nuorten kuntoutuksen osallisuuskierros yhteistyössä Perhekeskustoimijoiden kanssa kevään 2023 aikana sekä kerätty asiakaspalautetta palvelua käyttäneiltä asiakkailta pilotoinnin aikana. Näiden sekä aiemmin laaditun nykytilan kartoituksen pohjalta on kehitetty ja muovattu perusterveydenhuollon lasten kuntoutusohjaajan työnkuvaa ja tehtävää.

Kuntoutusohjauspilotin aikana on kerätty asiakaspalautetta paperisella, anonyymillä kyselylomakkeella. Asiakaspalaute: 80% tiesi tutkimusjakson aikana, keneen voin olla yhteydessä, 100% koki, että lapsen ja perheen tilanne tuli kuulluksi, 100% tiesi tutkimusjakson jälkeen, keneen voi olla yhteydessä.

Osallisuuskierrokselta peruspalveluihin toivottiin mm.
•Monipuolisemmin lasten ja nuorten, vanhempien ja moniammatillisen ryhmän yhteistyötä. Ammattitaitoinen palveluohjaus myös pienille paikkakunnille. Selkeä listaus tarjolla olevista tuista ja kuntoutuspalveluista

•Vanhempien huomioiminen, tuki ja ohjaus lapsen ja nuoren kuntoutusasioissa ettei vanhemmat uupuisi.​

•Asiakkaan sekä vanhempien ääni ja toiveet huomioidaan.​

•​Lasten ja nuorten kuntoutuksessa on oleellista huomioida vanhempien ja koko perheen hyvinvointi. Lapsen tilanteen on vaikea muuttua, jos vanhempien mahdolliseen huonovointisuuteen ei puututa. Olisi yksinkertaista jos palvelut sijoittuisivat yhteen paikkaan ja perhe ei joutuisi hyppimään palvelujen välillä.​

Lähde: Lähde: Maakuntaliitto. 2023. Väestöennuste - Pohjois-Karjalan maakuntaliitto. 25.9.2023.

Ratkaisun perusidea **

Lapsen kuntoutuksen vuorovaikutteisuus ja kokonaisuuden hahmottaminen vaativat monimuotoista yhteistyötä, suunnittelua ja verkostotoimintaa. Lapsen ja perheen voimavarat ovat kuntoutumisen lähtökohtia eikä lapsen ja perheen näkökulmasta kasvatusta, kuntoutusta ja opetusta voi erottaa toisistaan. Pidämme lapsen ja perheen keskiössä sekä tiedostamme, että huoltajien tuen tarpeeseen vastaaminen vahvistaa lapsen hyvinvointia.  Kuntoutusohjauksella pyritään osaltaan edistämään kuntoutumisen onnistumista sekä yhteistyön koordinaatiota lapsen ja perheen palvelujen välillä osana lasten ja nuorten osaamiskeskusta.

Kuntoutusohjaaja työskentelee perusterveydenhuollossa osana moniammatillista työryhmää sekä työparina muille kuntoutuksen erityistyöntekijöille. Kuntoutusohjaaja toimii yhteyshenkilönä sekä perheelle, että muille verkoston jäsenille. Kuntoutusohjaaja on avustanut ja ohjannut palveluiden ja tukien selvittelyyn liittyvissä asioissa, kartoittanut perheen ja lapsen toimintakykyyn, varhaiskehitykseen ja kokonaistilanteeseen liittyviä asioita. Työhön sisältyy vahvasti selvittelytyö ja palveluiden koordinointi perheen ja eri toimijoiden kanssa​. 

Vinkit toimintamallin soveltajille **

Kuntoutusohjaajan toimintamalli on sovellettavissa kaikille ikäryhmille ja kohderyhmille. Kuntoutusohjausta ei voi tehdä yksin, vaan yhdessä ja yhteistyössä perheen ja verkostojen kanssa.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä **

Lasten ja nuorten kuntoutuksen monialaisen työryhmän toiminta on osoittanut, että napakammin toteutettu arviojakso perusterveydenhuollossa on mahdollistanut lapsen kuntoutussuunnitelmien laatimisen oikea-aikaisemmin yhdessä perheen ja ammattilaisten kanssa. Työryhmä- ja työparityöskentelyllä on pystytty kartoittamaan perheiden arkea paremmin ja työskentely on lisännyt myös työntekijöiden välistä kollegiaalista tukea. Myös verkostoilta saatu suullinen palaute on ollut positiivista. Asiakaspalautteen perusteella 80% tiesi tutkimusjakson aikana, keneen voin olla yhteydessä, 100% koki, että lapsen ja perheen tilanne tuli kuulluksi ja 100% tiesi tutkimusjakson jälkeen, keneen voi olla yhteydessä.

Toimintamallin kehittäminen on ollut osa lasten ja nuorten kuntoutuksen osaamiskeskuksen kehittämistä ja toteuttamista. Hankkeen tuloksena lasten kuntoutusohjaus jatkuu hyvinvointialueen omana toimintana Lasten kuntoutuksen yksikössä.