| Innokylä

Toimintaympäristö

Laki sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä (6§ ja 7§) velvoittaa hyvinvointialuetta edistämään asukkaiden hyvinvointia ja terveyttä sekä tekemään omalla alueellaan yhteistyötä hyvinvoinnin ja terveyden edistämistyötä tekevien muiden julkisten toimijoiden, yksityisten yritysten ja yleishyödyllisten yhteisöjen kanssa. Linkkihenkilötoimintamallia pilotoidaan vuoden 2022-2023 Pohjois-Karjalan hyvinvointialueen Tulevaisuuden sotekeskus-hankkeessa Niinivaaran terveysasemalla. Linkkihenkilö on terveydenhuoltoalan ammattilainen, joka toimii palveluohjaajana elintapamuutoksista motivoituneille henkilöille. Linkkihenkilö ohjaa asiakkaita eri toimijoiden elintapaohjaukseen kytkeytyviin palveluihin ja toimintaan.

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Siun soten laajan hyvinvointikertomuksen (2022–2024) mukaan ylipaino ja lihavuus ovat yksi keskeisistä hyvinvointiin liittyvistä haasteista kaikissa ikäryhmissä. Myös Pohjois-Karjalan kuntien laajoissa hyvinvointikertomuksissa ja maakunnallisessa hyvinvointistrategiassa (Pohjois-Karjalan maakuntaliitto 2019) nämä ovat nostettu esille. Lisäksi THL:n ikävakioitu sairastuvuusindeksi on Pohjois-Karjalassa muuta maata korkeampi.

Lähtötilanteessa ammattilaisten toteuttama elintapaneuvonta jää vähäisten resurssien vuoksi kertaluontoiseksi ja pintapuoliseksi. Asiakasohjausta ei tehdä systemaattisesti eri toimijoiden toimintaan ja palveluihin. Terveysaseman elintaparyhmät eivät ole olleet toiminnassa koronapandemian jälkeen. Linkkihenkilötoiminnan tavoitteena on asiakasohjautuvuuden parantaminen, resurssien parempi kohdentuminen ja elintapaohjauksen vaihtoehtojen monipuolistuminen.

Linkkihenkilötoimintamallin lähtötilanne_0.JPG (126.85 KB)

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Asiakkaalla on tarve ja motivaatio elintapamuutokseen, johon hän tarvitsee ammattilaisen tukea. Asiakas tarvitsee myös tukea oikean palvelun löytämiseksi.

Ammattilaisella on tarve tarjota tukea asiakkaalle elintapamuutosten toteuttamiseen, mutta ei resurssia toteuttaa elintapaohjausta eikä riittävästi tietoa siitä, mihin asiakkaan voisi ohjata eteenpäin.

Organisaation tarve on ennaltaehkäistä pitkäaikaissairauksia ja sen aiheuttamaa sosiaali- ja terveydenhuollon kuormitusta ja hoitokustannuksia.

Yhteiskunnan tarpeena on väestön hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen yhteistyössä eri toimijoiden kanssa. Lisäksi tarpeena on vähentää mm. liikkumattomuudesta aiheutuvia kustannuksia.

Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen

Projektisuunnittelija (= linkkihenkilö = palveluohjaaja) kokosi kehittämisen tueksi moniammatillisen työryhmän, joka kokoontui hankkeen aikana säännöllisesti. Työryhmään kuului terveysaseman ylilääkäri, osastonhoitaja, kaksi terveydenhoitajaa, ikäneuvolan työntekijä sekä Tulevaisuuden sotekeskus-hankkeesta kaksi projektiasiantuntijaa. Lisäksi kehittämiseen osallistettiin henkilökuntaa. Yhteistyökumppaneiden palautekyselyillä ja hankkeen loppupuolella järjestetyllä tapaamisella selvitettiin toimintamalliin liittyviä jatkokehittämistarpeita.

Tavoiteltu muutos

Linkkihenkilötoiminnan tavoitteena on elintapaohjauksen vaihtoehtojen monipuolistuminen, työntekijöiden osaamisen vahvistaminen ja resurssien parempi kohdentaminen.

Asiakkaan näkökulmasta tavoiteltiin riittävän tuen tarjoamista asiakkaalle pysyvien elintapamuutosten toteuttamiseen, oikea-aikaista ohjautumista oikeaan palveluun (elintapoihin liittyen) sekä asiakkaan tietämyksen lisääntymistä omasta terveydentilasta. Henkilöstön näkökulmasta tavoiteltiin elintapojen puheeksioton lisääntymistä ja resurssien parempaa kohdentumista. Yhteistyökumppaneiden näkökulmasta tavoiteltiin asiakasohjautuvuuden parantumista eri toimijoiden palveluihin ja systemaattisen yhteistyön lisääntymistä. Toiminnan pitkäaikaisena tavoitteena on pitkäaikaissairauksien ja niihin liittyvien kustannusten ehkäisy.

Muutoksen mittaaminen

Linkkihenkilö tapaa asiakkaan prosessin alussa ja lopussa sekä on yhteydessä asiakkaaseen sovitusti prosessin aikana. Toimintamallissa hyödynnetään Omaolon hyvinvointitarkastusta, jonka asiakas täyttää ensimmäisellä ja viimeisellä tapaamiselle. Lisäksi seurataan asiakkaiden taustatiedoissa (kuten paino ja veriarvot) tapahtuneita muutoksia prosessin aikana. Asiakkailta, henkilökunnalta ja sidosryhmiltä kysytään palautetta toimintamallista.

Toteutussuunnitelma

Liitteenä olevassa kaaviokuvassa näkyy linkkihenkilötoimintamalli kuvattuna.

Linkkihenkilötoimintamalli.JPG (123.41 KB)

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Kohderyhmänä ovat terveysaseman asiakkaat. Tyypillisimmin asiakkaat ovat ohjautuneet linkkihenkilölle kohonneiden sokeri- ja/tai kolesteroliarvojen, ylipainon sekä liikkumattomuuden vuoksi. Välillisenä kohderyhmänä ovat terveysaseman ammattilaiset ja linkkihenkilötoimintaan kytkeytyvät sidosryhmät.

Asiakkailta kysytään palautetta palvelusta ja ryhmätoiminnoista. Lisäksi palautetta kysytään terveysaseman ammattilaisilta ja sidosryhmiltä. Ammattilaisia osallistetaan toimintamallin kehittämiseen järjestämällä kehittämistyöpajoja.

Kuvittele ja kokeile

Muiden kehittämien ratkaisujen hyödyntäminen

Toimintamallissa on hyödynnetty Lapin linkkihenkilötoimintamallia.

Hyvinvointilähete-malli

https://hyvinvointilahete.fi/hyvinvointilahete/#linkkihenkilokoulutus

Kuvaa ja jaa

Ratkaisun perusidea

Linkkihenkilötoimintamallia pilotoitiin vuoden 2022-2023 aikana Niinivaaran terveysasemalla. Toimintamallissa terveydenhuollon ammattilainen tunnistaa asiakkaan elintapojen muutostarpeen, ottaa elintavat puheeksi ja ohjaa asiakkaan eteenpäin potilastietojärjestelmän työviestin välityksellä linkkihenkilölle. Ohjautumista varten tarvitaan asiakkaan oma motivaatio ja suostumus palveluun ohjautumiseen.

Linkkihenkilö sopii asiakkaan kanssa ajan alkukartoitukseen (lähi- tai etävastaanotto), jota ennen asiakas täyttää Omaolon hyvinvointitarkastuksen. Tarkastuksesta saadun yhteenvedon perusteella käydään asiakkaan tilannetta läpi ja ohjataan asiakas hänen tarpeidensa mukaisesti eri toimijoiden elintapaohjaukseen liittyvään toimintaa tai palveluun. Linkkihenkilö toimii asiakkaan tukena koko prosessin ajan (säännölliset soittoajat), lähtee tarvittaessa asiakkaan kanssa tutustumaan palveluun ja tapaa asiakkaan prosessin lopussa loppukartoitusta ja mahdollista jatkosuunnitelmaa varten. Toimintamallin kaaviokuva on saatavilla toteutussuunnitelman kohdalla.

Linkkihenkilö työskentelee terveysasemalla osana moniammatillista tiimiä, jossa yhteistyö muiden ammattilaisten kanssa on helppoa. Lisäksi linkkihenkilö tekee tiivistä yhteistyötä eri toimijoiden kanssa ajankohtaisen tiedon saamiseksi eri toimijoiden palveluista ja toiminnasta.

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Toimintamallin juurruttamiseksi koko hyvinvointialueelle tarvitaan resurssia. Siun sotessa ei ole tällä hetkellä elintapaohjaajia, vaan elintapaohjausta toteutetaan osana jokaisen ammattilaisen perustyötä. Terveydenhuollon henkilöstövaje ja tämän hetkinen työmäärä huomioiden ei ole mahdollista, että asiakasohjautumista eri toimijoiden palveluihin olisi mahdollisuus tehdä oman työn ohella samassa mittakaavassa kuin linkkihenkilötoimintamallissa. Toimintamallin toteuttaminen vaatii nimetyt vastuuhenkilöt, jolle määritellään työaikaresurssi ja työnkuva. Viestiä elintapaohjauksen kehittämiseen liittyvistä tarpeista on viety hankkeen aikana eteenpäin johdolle ja päättäjille. Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen lautakunta on esittänyt vuoden 2024 talousarvioon lisäresurssia elintapaohjaukseen.

Toimintamallin aikana on lisätty ammattilaisten tietoisuutta eri toimijoiden toiminnasta ja palveluista. Soten sisäistä asiakasohjautumista on helpotettu tekemällä ammattilaisille elintapaohjauksen palvelukartta. Etenkin soten ulkopuolisten palveluiden kohdalla haasteena on, että palvelut eivät löydy päivitettynä yhdestä paikasta. Palveluita on paljon ja oman työn ohella tehtävä selvitystyö vie aikaa. Asiakkaiden ohjaaminen soten ulkopuolelle vaatisi ammattilaisten jatkuvaa muistuttelua ja sähköisen alustan, jossa kaikki elintapoihin liittyvät palvelut olisi kuvattuna. Palveluohjaus vaatisi tarvittavien työkalujen lisäksi henkilöstöltä työaikaa. Puhelujen kestot todennäköisesti pidentyisivät tai asiakkaille tulisi varata erikseen esimerkiksi etävastaanottoaika asioiden läpikäymiseksi.

Linkkihenkilötoimintamallin aikana on myös käynnistetty moniammatillisia elintaparyhmiä linkkihenkilön koordinoimana tyypin 2 diabetesta sairastaville. Ryhmien suunnittelussa ja toteutuksessa oli vahvasti mukana hanketyössä oleva terveydenhoitaja, joka jatkoi työskentelyä kyseisellä terveysasemalla hankkeen jälkeen. Jatkossa neljä terveysaseman hoitajaa ovat vastuussa elintaparyhmien koordinoinnista sekä toteutuksesta. Kaikki elintaparyhmistä vastaavat hoitajat perehdytettiin elintaparyhmien koordinointiin jo hankeaikana.

Linkkihenkilötoimintamalli sopisi hyvin esimerkiksi elintapaohjaajan työnkuvaan. Elintapaohjaaja voisi toteuttaa itse elintapaneuvontaa, mutta myös ohjata asiakkaita eri toimijoiden elintapoihin liittyviin palveluihin ja toimintaan sekä olla heidän tukenaan prosessin ajan. Toimintamallia voisi levittää koko hyvinvointialueelle digitaalisen sosiaali- ja terveyskeskuksen toiminnan kautta. Elintapaohjaukseen liittyvät tapaamiset toteutettaisiin etänä, mutta olisi hyvä tarjota myös lähivastaanottojen mahdollisuutta niille asiakkaille, jotka eivät pysty käyttämään sähköisiä palveluja. Lisäksi toimintamalli vaatisi elintapaohjaajan/ohjaajien systemaattista yhteistyötä kaikkien hyvinvointialueen kuntien ja eri toimijoiden kanssa. Liitteenä palveluketjun kuvaus osana elintapaohjaajan työnkuvaa.

Vinkit toimintamallin soveltajille

Toimintamallin käyttöönotto vaatii resurssia ja työaikaa. Ammattilaisella tulisi olla mahdollisuus pitää yhteyttä asiakkaisiin ja yhteistyökumppaneihin tarpeen mukaan säännöllisin väliajoin. Linkkihenkilö, jota hankkeen aikana kutsuttiin palveluohjaajaksi, tulisi olla terveydenhuollon ammattilainen esimerkiksi terveydenhoitaja, sairaanhoitaja tai fysioterapeutti. Linkkihenkilö voisi toimia elintapaohjaajana ja hyödyntää toimintamallia omassa työssään.

Linkkihenkilötoiminnassa kokemus perusterveydenhuollosta ja moniammatillisesta työskentelystä on hyödyksi. Lisäksi tarvitaan osaamista elintapamuutoksessa tukemiseen ja asiakkaan motivointiin. Terveysaseman moniammatillinen yhteistyö ja konsultointimahdollisuus oli toimintamallissa ensiarvoisen tärkeää. Erilaisissa verkostoissa toimiminen helpottaa yhteistyön tekemistä ja kehittämistä yhteistyökumppaneiden kanssa.

Toimintamalli on sovellettavissa eri kohderyhmille ja toimintaympäristöihin. Asiakasohjautuminen ja henkilökunnan perehdytys toimintamalliin kannattaa miettiä huolellisesti. Ammattilaisilta saadun palautteen perusteella koettiin hyödylliseksi, että linkkihenkilö oli osa terveysaseman henkilökuntaa ja että toiminnasta muistuteltiin säännöllisesti tiimissä. Näin toiminta muistettiin ja asiakasohjautuvuus toimi paremmin. Riskinä on, että palveluun ei ohjaudu asiakkaita, jos toiminta jää ammattilaisille etäiseksi.

Toimintamalliin juurruttamisvaiheessa kannattaa miettiä sähköisen ohjautumiskanavan mahdollisuutta palveluun. Olisi hyvä, että asiakas voisi itse ohjautua palveluun ilman sosiaali- ja terveysalan ammattilaisen kontaktia ja varata ajan esimerkiksi sähköisen ajanvarauksen kautta. Toimintamalliin ohjautuessa Omaolon sähköinen terveystarkastus tai diabeteksen riskitesti voisivat olla asiakkaille sähköisesti täytettäviä lomakkeita ja toimia sisäänottokriteerinä palvelu- tai elintapaohjaajaan yhteydenottoon.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Toimintamalliin ohjautui yhteensä 155 asiakasta yhdeksän kuukauden aikana. Keskeyttäneitä oli kahdeksan (5 %) ja koko prosessin läpikäyneitä oli 82 asiakasta. Osa toimintamalliin osallistuneista koki, että loppukartoitukselle ei ollut enää tarvetta ja osa asiakkaista ohjautui soten sisäisesti suoraan alkukartoituksesta johonkin muuhun palveluun (yleisemmin elintapaohjaukseen liittyvään) eikä jatkoja ollut tarvetta sopia. Asiakkaat olivat tyypillisimmin prosessissa mukana 8-10 kuukautta. Huomioiden kaikki palveluun ohjautuneet asiakkaat (155), oli paino, BMI ja paastosokeriarvojen trendi tilastollisesti laskusuuntainen toimintamallin seuranta-aikana. Asiakkailla, jotka olivat vastanneet Omaolon hyvinvointitarkastukseen prosessin alussa ja lopussa (35 asiakasta), tyytyväisyys omaan terveyteen ja itseensä lisääntyi sekä suhtautuminen tulevaan muuttui positiivisemmaksi prosessin aikana.

Asiakkailta, ammattilaisilta ja sidosryhmiltä kysyttiin palautetta toimintamallista strukturoidulla kyselyllä. Asiakkaille suunnattuun loppukyselyyn vastasi 49 henkilöä, jotka kävivät koko prosessin läpi. Asiakkaista 73 % koki palveluohjauksen hyödylliseksi ja 27 % melko hyödylliseksi. Suurin osa vastaajista koki myös palveluohjaajan kanssa sovitut puhelut hyödyllisiksi. Monet asiakkaat mainitsivat olleensa kiitollisia kuulluksi tulemisesta. Palvelu, johon asiakkaat ohjautuivat, oli heille sopiva (89 %) tai melko sopiva (11 %). Asiakkaat tekivät eniten muutoksia liikkumis- ja ravitsemustottumuksissa. Osa arvioi myös arkirytmin sekä unen ja palautumisen parantuneen. Muutama asiakas vähensi tai lopetti kokonaan nikotiinituotteiden tai alkoholin käytön. Lähes kaikki vastaajat uskoivat pystyvänsä pitämään kiinni uusista elintavoista vielä kuuden kuukauden kuluttua prosessin päätyttyä.

Ammattilaisille suunnatun palautekyselyn mukaan suurin osa terveysasemalla työskentelevistä ammattilaisista koki elintapojen puheeksi oton lisääntyneen omassa työssään toimintamallin aikana. Kaikki kyselyyn vastanneet ammattilaiset kokivat toimintamallin helpottaneen omaa työtään ja säästävän myös omaa työaikaa. Lisäksi palvelun koettiin vastaavan asiakkaiden elintapaohjaukseen liittyviä tarpeita ja asiakkaan ohjaamista palveluun pidettiin helppona. Sidosryhmäkyselyn mukaan suurin osa yhteistyökumppaneista koki, että yhteistyö linkkihenkilön kanssa on ollut toimivaa ja toimintamalli koettiin hyödylliseksi myös oman toiminnan ja yhteistyön näkökulmasta. Siun sote koettiin hyväksi väyläksi ohjata asiakkaita eteenpäin ja vastanneiden mielestä asiakasohjautuvuutta tulisi kehittää jatkossakin. Kaikki kyselyyn vastanneet ammattilaiset ja yhteistyökumppanit kokivat, että toimintamallin tulisi jatkua Siun sotella.

Toimintamallin aikana elintaparyhmät saatiin käyntiin terveysasemalla linkkihenkilön koordinoimana. Elintaparyhmät jäävät terveysaseman pysyväksi toiminnaksi hankkeen päätyttyä. Ryhmissä tehtiin yhteistyötä Karelia ammattikorkeakoulun Tarmo-oppimisympäristön kanssa. Oppimisympäristön opiskelijat järjestivät matalan kynnyksen liikuntakokeiluja elintaparyhmiin osallistuneille. Hankkeen aikana kokeiltiin elintaparyhmää myös pre-diabetesta sairastaville. Kokeilussa hyödynnettiin Satakunnan sydänpiirin koordinoimaa Verkkopuntaria ja Pohjois-Karjalan liikunta järjesti ryhmäläisille liikuntakokeiluja. Elintaparyhmistä saatiin positiivista palautetta ryhmäläisiltä ja suurin osa ryhmään osallistuneista pystyi tekemään muutoksia ryhmän aikana. Osassa palautteita toivottiin käytännön tekemistä ja liikuntakokeiluja enemmän.