| Innokylä

Toimintaympäristö

Useisiin eri lähteisiin pohjautuen mielenterveysoireet ovat lisääntyneet Suomessa. Keusotessa puolestaan erikoissairaanhoidon kontakteissa korostuvat mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöiden diagnoosit. Taloudellisen kestävyyden näkökulmasta hoito tulisi toteuttaa perusterveydenhuollossa, jos hoidon jatkamiselle erikoissairaanhoidossa ei ole perusteita. Laatu ja vaikuttavuus, vaikuttava hoito ja palvelut sekä vaikuttavuustiedolla johtaminen ovat niin yhteiskunnallisesti kuin hyvinvointialueella strategisesti tärkeitä painopisteitä. Erikoissairaanhoidossa ja hyvinvointialueella seuranta- ja toimintakykymittareiden tiedon hyödyntämistä vaikuttavuuden ja tietojohtamisen näkökulmasta on hidastanut Uudenmaan erillisratkaisu.

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Mielenterveyden tukitiimin kohderyhmänä on erikoissairaanhoidossa hoidettavat mielenterveyspotilaat, jotka eivät enää hyödy erikoissairaanhoidosta ja pärjäävät harvajaksoisella seurannalla ja tuella. Tukitiimiin on mahdollista siirtää vakaavointisia psykoosi- ja mielialapotilaita, mukaan lukien klotsapiinilääkitystä käyttävät potilaat. Potilaan voinnin arvioinnissa käytettäviä seuranta- ja toimintakykymittareita yhtenäistettiin erikoissairaanhoidon ja perusterveyden huollon välillä sekä potilaan itse raportoima vointimittari (EQ-5D-5L) otettiin käyttöön asiakasymmärryksen lisäämiseksi.

Kuvittele ja kokeile

Kuvaa ja jaa

Ratkaisun perusidea

Tukitiimin tavoitteena on siirtää erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuollon piiriin sujuvasti mielenterveyspotilaat, jotka eivät enää hyödy erikoissairaanhoidosta ja pärjäävät harvajaksoisella seurannalla ja tuella.

Tukitiimissä toimi hankkeen aikana kaksi lähihoitajaa ja kolme sairaanhoitajaa, joista osa oli vakituisia ja osa hankerahoituksella palkattuja. Lisäksi tukitiimissä oli 80 % lääkäriresurssi, joka keskittyi tukitiimin potilaiden lääketieteelliseen hoitoon. Tukitiimiin on mahdollista siirtää vakaavointisia psykoosi- ja mielialapotilaita, mukaan lukien klotsapiinilääkitystä käyttävät potilaat. Tukitiimin hoitajat seuraavat potilaiden vointia säännöllisesti esimerkiksi soitoin, etävastaanotoin tai käynnein ja tapaamisin potilaan yksilöllisten tarpeiden mukaisesti.

Tukitiimille määritettiin HUSin ja Keusoten yhteistyössä kriteerit ja tilanteet, joiden perusteella potilas kuuluu ja on mahdollista siirtää tukitiimiin. Lisäksi kuvattiin siirtoprosessi sekä suunniteltiin asiakkaalle tehtävät mittaukset (potilaan kokema vointi, toimintakyky, elämänlaatu, vaikuttavuus), jotka tulee tehdä erikoissairaanhoidossa ennen potilaan siirtoa ja joita jatketaan Keusotessa osana potilaan seurantaa. Tukitiimin alkuperäistä potilasryhmää sekä siirtokriteereitä tarkennettiin hankkeen aikana ja sen jälkeen, jotta siirtyminen olisi sujuvampaa ja tukitiimiin ohjautuisivat oikeat potilaat. HUSin ja Keusoten toimijoilla oli säännöllisiä yhteistyötapaamisia, minkä lisäksi yhteistyötä tehtiin mm. koulutuksellisesti.

Tukitiimiin siirrettävistä potilaista kerättävää mittaritietoa hyödynnetään mielenterveyden vaikuttavuuspilotissa, jota pilotoidaan tukitiimissä. Yhtenäisen mittariston avulla on rakennettu jatkumoa ja läpinäkyvyyttä asiakkaan palveluketjuun erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välille.

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Mielenterveyden tukitiimin toiminta aloitettiin RRP-hankkeen tuella v.2023, ja hankekokonaisuuden päättyessä 2024/2025 vaihteessa tukitiimi jatkoi Keusoten omana vakiintuneena toimintana yhteistyössä HUSin kanssa. Hankkeen loputtua 2024/2025 vaihteessa tukitiimin toimintaa on jatkettu kolmen sairaanhoitajan, yhden lähihoitajan ja 50 % lääkäriresurssin voimin. HUSin ja Keusoten säännöllisten yhteistyötapaamisten lisäksi erityisesti vaikuttavuuden mittaamiseen liittyen on järjestetty henkilöstölle suunnattuja koulutuksia.

Vinkit toimintamallin soveltajille

Tukitiimille kohdennetun henkilöstöresurssin on hyvä olla vakituisia / tukitiimin asiakkaille kohdennettuja. Erityisesti mielenterveyspotilaiden lääketieteellinen hoito vaatii usein erityisosaamista, minkä vuoksi tukitiimille on hyvä osoittaa pysyvä lääkäriresurssi. Hoidon jatkuvuuden turvaamiseksi poissaolojen tmv. ajalle on hyvä määrittää toimiva toimintamalli esim. varahenkilöiden avulla. Vaikuttavuustiedon keruun rakenteiden ja yhteisten mittareiden määrittelyyn tarvitaan runsaasti aikaa sekä moniammatillista läpileikkaavaa yhteistyötä (huom. resurssit, aikataulu ja budjetti).

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Hankekokonaisuuden loputtua 2024/2025 vaihteessa tukitiimiin oli siirtynyt hankeaikana yhteensä 397 potilasta, joista mieliala- ja psykoosipotilaita oli suunnilleen saman verran ja joista noin kolmasosa oli klotsapiinipotilaita.

Mielenterveyden tukitiimin ansiosta erikoissairaanhoidosta on vapautunut hoitopaikkoja uusille mielenterveyspotilaille, jotka on siten saatu tarvittavan hoidon piiriin varhaisemmassa vaiheessa. Perusterveydenhuoltoon siirtyvien potilaiden hoidon jatkuvuus on puolestaan turvattu ja hoidon seuranta keskittynyt potilaan tunteville ammattilaisille, mikä tukee asiakaslähtöisyyttä ja yksilöllistä hoitoa. Hoidon jatkuvuuden turvaamisella oletetaan olevan positiivisia vaikutuksia, sillä kyseiset mielenterveyspotilaat tarvitsevat tyypillisesti seurantaa ja jatkohoitoa, eikä heillä välttämättä ole voimavaroja tai kykyä huolehtia itsenäisesti jatkohoitoon liittyvistä toimista. Tällä on pyritty myös vähentämään potilaiden ohjautumista kiireelliseen hoitoon (kiirevastaanotot, päivystys) ja siten myös hillitsemään kustannuksia.

Vaikuttavuuden näkökulmasta yhtenäiset tietotarpeet määriteltiin sekä rakenteellisen tiedon tuottamisen perusta ja kuvaamisen näkymät rakennettiin hankeaikana. Hoidon vaikuttavuuden näkökulmasta ei hankekokonaisuuden lopussa ole kertynyt vielä riittävästi tietoa, josta voisi tehdä johtopäätöksiä toiminnasta tai tukitiimin tuottaman hoidon vaikuttavuudesta. Työntekijöiden kokemukset tukitiimistä ovat kuitenkin erittäin positiiviset sekä erikoissairaanhoidon että perusterveydenhuollon näkökulmasta. Lisäksi henkilöstö on kokenut toiminnan ja mittareiden käytön mielekkäänä sekä asiakkaan omaa näkökulmaa lisää esiintuovana. Vaikuttavuuden tietojohtamisen näkökulmasta taktisella ja strategisella johdolla on nyt ensiversio käytössä hyödynnettäväksi muun muassa palvelutuotannon vaikuttavuusperusteiseen ohjaukseen.

Mielenterveyden tukitiimin toimintamalli ja vaikuttavuuskokonaisuus