Moniammatillinen tiimimalli

Kyseessä on mielenterveys- ja päihdeasiakkaille tarkoitettu perustason toimintamalli, jossa yhdistetään sosiaali- ja terveydenhuollon palvelu- ja hoitoprosessit.

Tämä toimintamalli on tuotu Innokylän toimituksen puolesta vanhasta verkkopalvelusta (luotu 28.8.2014, viimeksi muokattu 16.12.2016).

Oivalla ja ymmärrä

Toimintaympäristö

Täydentyy.

Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen

Palvelumuotoilulla parempia palveluita riskiryhmille -hanke Turun kehittämisosio Projektikoordinaattori Hanna Ahola. Markus Partanen, lääkäri; Jenni Tuominen, sosiaalityöntekijä; Satu Mäkelä, terveydenhoitaja; Eeva Roisko, psykiatrinen sairaanhoitaja

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Toiminta on tarkoitettu työikäisille ja ikääntyneille asiakkaille, jotka ovat huolissaan omasta psyykkisestä hyvinvoinnistaan tai päihteidenkäytöstään; asiakkaille, joilla mielenterveys- ja/tai päihdeongelma aiheuttaa vaikeuksia selvitä arjessa, terveysongelmia tai vaikeuksia hakea ja saada tarvitsemiaan palveluita. Palvelun ulkopuolelle on rajattu asiakkaat, joilla on vakava erikoissairaanhoitoa vaativa mielentervey-denhäiriö tai päihdehäiriö tai akuutti hoidon tarve. Palvelu on erityisesti suunnattu asiakkaille, joilla on kaksoisdiagnoosi, jotka ovat monen eri toimijan palvelun tarpeessa; joilla on erityisiä vaikeuksia hakea tai saada tarvitsemiaan palveluita (shl 3 § erityistä tukea tarvitsevat); jotka käyttävät paljon palveluita tai ovat jääneet palveluiden ulkopuolelle.

Kuvittele ja kokeile

Kuvaa ja jaa

Ratkaisun perusidea

Tarkoitus on vastata kohderyhmän avun tarpeeseen matalalla kynnyksellä terveysaseman yhteydessä tarjoamalla moniammatillista, näyttöön perustuvaa ja asiakaslähtöistä palvelua.

Moniammatillinen tiimimalli perustuu asiakkailla havaittuihin palvelutarpeisiin ja tavoitteeseen lisätä ammattiryhmien välistä yhteistyötä. Mallissa keskeistä on sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyö ja verkostoituva työtapa. Tiimin ydin on terveydenhoitajan ja sosiaalityöntekijän tai -ohjaajan muodostama työpari yhdessä terveyskeskuslääkärin kanssa. Toimintaan sisältyy moniammatillinen hoidon- ja palvelutarpeen kartoitus, hoito- ja asiakassuunnitelman laatiminen, yksilökohtainen palveluohjaus ja muu jatkotuki- ja hoito asiakkaan tarpeen mukaan. Myös ryhmätoiminta ja kokemusasiantuntijan tuki ovat osa tiimimallin palveluprosessia. Toiminnalla tavoitellaan sitä, että asiakkaiden on mahdollista saada laadukasta ja tarpeeseen vastaavaan tukea mielenterveys- ja päihdeongelmiin matalalla kynnyksellä, terveysaseman yhteydessä. Päämääränä on, että palveluiden painopiste siirtyy erityistason palveluista perustasolle.

Periaate on, että moniammatillisessa tiimimallissa palvelut toimivat yhtenä kokonaisuutena, eivät toisistaan erillisinä osina. Toimintamalliin kiinteästi kuuluvien sosiaali- ja terveydenhuollon lisäksi tarvittavat tukipalvelut tuodaan osaksi verkostoa. Tarpeen mukaan muiden ammattiryhmien tai toimialojen edustajia on kutsuttu mukaan verkostotapaamisille. Aina verkostotapaamiset eivät ole kuitenkaan tarpeellisia, eikä tarkoituksenmukaisiakaan. Silloin asiakkaan ohjaaminen muun tukipalvelun piiriin tapahtuu riittävällä tuella ja vastuu palveluiden koordinoimisesta säilyy tiimillä.

Moniammatillinen tiimi kuvaus Innokylään.pdf (548.75 KB)

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Työskentely
Työskentelyn tavoitteena on arvioida asiakkaan palvelu- ja hoidon tarve sekä järjestää asiakkaalle hänen tarvitsemansa tuki ja hoito yhteistyössä sosiaali- ja terveydenhuollon sekä tarpeen mukaan muiden toimijoiden kanssa. Työskentely on luonteeltaan asiakkaan tarpeista lähtevää, tavoitteellista ja hoidollista. Asiakastyö tehdään pääsääntöisesti terveydenhoitajan ja sosiaalityöntekijän tai sosiaaliohjaajan työparityönä. Asiakkaan tarpeen mukaan työskentelyyn osallistuu myös lääkäri, muita viranomais- tai hoitokontakteja, psykiatrinen sairaanhoitaja, psykologi tai muita konsultoivia erityistason työntekijöitä, kokemus-asiantuntija sekä asiakkaan omaa lähiverkostoa. Tiimin työskentelyyn kuuluu seuraavia vaiheita: moniammatillinen hoidon- ja palvelutarpeen kartoitus, omatyöntekijän nimeäminen, moniammatillinen hoito- ja asiakassuunnitelma, jatkohoito ja -tuki. Palvelun vaiheita ja sisältöjä on kuvattu tarkemmin liitteessä. Työskentely on asiakaskeskeistä ja asiakkaan tarpeista lähtevää.

Asiakkaaksi tuleminen
Asiakkaan ohjaus tapahtuu matalan kynnyksen periaatteella: asiakas voi hakeutua palvelun piiriin itse, ammattilaisen tai omaisen ohjaamana. Asiakasohjausta pyritään myös tekemään aktiivisesti tunnistamal-la sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen piiristä riskiryhmään kuuluvat asiakkaat, paljon palveluita käyt-tävät asiakkaat sekä ne sosiaalihuollon palvelun piiriin tulevat asiakkaat, jotka ovat erityisen tuen tar-peessa ja joilla on mielenterveys- tai päihdehoidon tarvetta. Keskeistä asiakkaan tunnistamisessa ja oh-jaamisessa on havaita ne tilanteet, joissa asiakkaan tuen tarpeeseen ei pystytä vastaamana yhden am-mattiryhmän tai yksikön keinovalikolla.

Vinkit toimintamallin soveltajille

Täydentyy.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Täydentyy.