Moniammatillinen yhteistyö ikääntyneiden kotihoidossa
Kymenlaakson hyvinvointialueelle kehitetty moniammatillisen yhteistyökäytäntö kotihoidon asiakkaiden kuntoutustarpeen arviointiin ja kuntoutuksen vahvistamiseen.
Toimintamalli suunniteltiin ja otettiin käyttöön vuonna 2023 TulKoti-hankkeen tuella.
Kymenlaakson hyvinvointialue on kuuden kunnan alueella toimiva hyvinvointialue. Alueella on n. 162 000 asukasta (v. 2020). Yhdeksi alueen haasteeksi on hyvinvointialueen strategiassa nostettu väestön ikääntyminen ja kokonaisväestön väheneminen. Muun muassa tähän haasteeseen pyritään vastaamaan sujuvoittamalla palveluja ja niiden yhteentoimivuutta, sekä vahvistamalla vaikuttavia palveluja.
Kymenlaaksossa kotiin tuotettavien palveluiden tarve tulee kasvamaan merkittävästi yli 75-vuotiaiden määrän kasvaessa edelleen lähivuosina. Kymenlaakson hyvinvointialueen kotihoidossa kehittämistyötä on tehty aktiivisesti vuodesta 2019 alkaen valtakunnalliset suositukset ja lakimuutokset huomioiden.
Kymenlaakson hyvinvointialueella kotihoitoa toteutetaan omana tuotantona 42 ringissä kaikkien viiden alueen kunnan alueella. Kotihoitoa toteutetaan sosiaalihuollon palveluna.
Kotikuntoutusta toteutetaan kaikkien viiden alueen kunnan alueella. Kotikuntoutus on terveydenhuollon palvelua. Kotikuntoutuksessa työskentelee sekä fysio- että toimintaterapeutteja.
Kymenlaakson hyvinvointialueella on tunnistettu tarve kotihoidon ja kotikuntoutuksen yhteistyön vahvistamiselle. Joillakin kotihoidon alueilla kyseessä on yhteistyön uudelleen käynnistäminen tai aloittaminen.
Yhtenä suurimpana haasteena toimintamallin kehittämisessä on ollut sosiaalipalvelun ja terveyspalvelun välinen tiedonsiirto ja siihen liittyvät suostumuskäytännöt ja rajoitteet. Nämä rajoitteet on huomioitu toimintamallissa asiakkaan suostumus -käytännöllä.
Toimintamallin tavoitteena on tukea kotihoidon ja kotikuntoutuksen dialogista yhteistyötä. Toimintamallin henkilöstöinfot sekä itse yhteispalaverit on suunniteltu niin, että ammattiryhmät ovat tasavertaisia keskenään, eikä ohjeistukset tai pyynnöt tule vain tiedoksiantoina. Asiakastilanteita pyritään ratkaisemaan ensisijaisesti asiakkaan tarvelähtöisesti, jonka vuoksi dialogisuus ja kuntoutuksen näkeminen fyysistä harjoittelua laajempana kokonaisuutena on tärkeää.
Toimintamallin tavoitteena on tehostaa kotihoidon asiakkaiden moniammatillista kuntoutusta ja näin ollen tukea asiakkaiden kotona pärjäämistä. Toimintamallilla pyritään vähentämään tai vähintään ylläpitämään kotihoidon asiakkaiden nykyistä hoidontarvetta.
Kymenlaakson alueen ikääntyneiden määrä kasvaa merkittävästi seuraavan 20 vuoden aikana. Yli 85-vuotiaiden määrän on arvioitu kaksinkertaistuvan nykyisestä vuoteen 2040 mennessä. Vuonna 2020 9,5%:lla 75 vuotta täyttäneistä oli kotihoidon asiakkuus ja vuonna 2030 vastaavan luvun on arvioitu olevan 12,1 %.
TulKoti-hankkeen kohderyhmänä ovat Kymenlaakson hyvinvointialueen ikäihmiset, jo palveluiden piirissä olevat asiakkaat sekä ennaltaehkäisevää palvelua tarvitsevat asiakkaat. Hankkeessa on tarkoitus kehittää kaikkia toimia, joiden avulla ikääntyneiden turvallista kotona asumista voidaan tukea. Kehitystoimenpiteissä huomioidaan myös iäkkäiden omaiset, läheiset ja omaishoitajat. Keskeinen kohderyhmä on myös Kymenlaakson hyvinvointialueen henkilöstö, joka tuottaa palveluja ikääntyneille asiakkaille.
Kotihoidon ja kotikuntoutuksen yhteispalaverikäytäntö on luotu tehostamaan kotihoidon ja kotikuntoutuksen ammattilaisten yhteistyötä. Yhteistyössä korostetaan asiakkaan kotona pärjäämisen tukemiseen tarvittavaa kuntouttavaa yhteistyötä. Käytännön pohjana on käytetty kotihoidon kehittämishankkeessa (2020-2021) luotua yhteistyömallia, kotihoidon ja kotikuntoutuksen työntekijöiden henkilöstökokemuksia ja hyvinvointialueen esihenkilöiden ja päälliköiden näkökulmia.
Toimintamallin tavoitteena on kotihoidon asiakkaiden monialaisen kuntoutuksen yhdenmukaisuus ja tavoitteellisuus.
Käytännön tasolla tavoitellaan tilannetta, jossa kotihoidon ja kotikuntoutuksen työntekijät pitävät palaverin joka toinen viikko, ennalta sovittuna ajankohtana ja käyvät läpi sekä ammatillisen harkinnan että RAI-laatuanalyysien mukaan moniammatillista kuntoutusta tarvitsevien asiakkaiden tilannetta. Palavereissa sovitaan asiakkaan tarvetta vastaavista jatkotoimenpiteistä, joita seurataan seuraavissa palavereissa. Tällaisia jatkotoimenpiteitä voi olla esimerkiksi fysioterapiajakson aloittaminen, kotihoidon käyntisuunnitelmien päivitys, RAI-arvioinnin päivitys, moniammatilliset kuntoutuskäynnit.
Toimintamallin käytännöt on kuvattu tarkemmin liitteenä olevissa kuvissa.
Kuva
Kuva
Käyttöönotto on alueittain suunniteltu toteutettavaksi seuraavasti:
Henkilöstöinfot (1-3x, saman sisältöistä tilaisuutta/alue), hanketyöntekijän vahva tuki käyttöönotto vaiheessa 1-2kk. Käyttöönottovaiheessa vastuun siirtäminen osallistuvalle henkilöstölle.
Toimintamallin toteutuksessa on ollut alueellista vaihtelua. Tämä vaihtelu johtuu osin esihenkilöiden vaihtuvuudesta sekä kotihoidon henkilöstöresurssitilanteesta käyttöönottovaiheessa. Toimintamalli vaatii onnistuakseen onnistunutta vuorosuunnittelua, joka mahdollistaa henkilöstön osallistumisen palavereihin.
Toimintamallin käyttöönottovaiheessa toteutettiin YAMK-opinnäytetyö henkilöstökokemukseen liittyen: https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2023110728806. Opinnäytetyön tulosten perusteella voidaan todeta, että kotihoidon ja kotikuntoutuksen henkilöstö kokevat toimintamallin tukevan sekä ammattilaisten välistä yhteistyötä että sen kautta asiakkaan saaman kuntoutuksen oikea-aikaisuutta ja yhdenmukaisuutta. Nämä johtopäätökset ovat yhdensuuntaisia aiempien tutkimusten kanssa. Toimintamallin mahdollistavaan viestintään sekä toimintamallin sisäiseen kirjaamiseen tulee kiinnittää huomiota, jotta kuntoutusprosessin asiakaslähtöisyys toteutuu. Henkilöstön nostamien haastekohtien kehittäminen tukee toimintamallin implementoitumista osaksi perustyötä. Viestintää kehittämällä voidaan tukea toimintamallin sujuvuutta ja siitä saatavaa hyötyä sekä työntekijöille että asiakkaalle