Nepsykoordinaattori -toimintamallin luominen; matalan kynnyksen ohjaus ja neuvonta neuropsykiatrisesti oireileville lapsille, perheille ja heidän kanssa työskenteleville ammattilaisille.  

Alueella olemassa olevan nepsypalveluverkon päivittäminen.

Toimintaympäristö

Etelä-Pohjanmaalla neuropsykiatrisesti oireilevien lasten palvelut ovat melko hajanaisia huolimatta siitä, että alueelle on luotu Neuropsykiatrisesti oireilevien lasten, nuorten ja heidän perheidensä palveluverkko vuonna 2018. Palveluverkkoa on ollut vaikea löytää ja sen toimiminen on riippuvainen usein käytössä olevista resursseista. Nepsykoordinaattori yhdessä ohjausryhmänsä kanssa kartoittaa palveluverkon ajankohtaista päivitystarvetta.

Syyskuussa 2020 Etelä-Pohjanmaalla pidettiin MONNI -hankkeen ja Tulevaisuuden sote-keskus -hankkeen toimesta ns. Nepsy-päivä. Siellä sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset nostivat esiin tarpeen matalan kynnyksen  ohjaus- ja neuvontapalvelulle, joka kohdentuu nimenomaan neuropsykiatrisesti oireileville, ei-diagnosoiduille lapsille, nuorille ja heidän perheilleen. 

Tulevaisuuden sote-keskus -hanke lähti luomaan pilotin kautta toimintamallia matalan kynnyksen ohjaus- ja neuvontapalvelulle esikoululaisille ja ensimmäisen luokan oppilaille, heidän vanhemmilleen ja opettajilleen.  Tämä ikäryhmä valittiin siksi, että se on nivelvaihe, jossa tulee siirtymä varhaiskasvatuksesta koulumaailmaan. Siirtymävaiheet ovat usein neuropsykiatrisesti oireilevalle lapselle hankalia. Tässä siirtymävaiheessa tehdyillä toimenpiteillä voidaan vaikuttaa lapsen mahdolliseen neuropsykiatriseen oireiluun tarjoamalla lapselle oikein kohdennettua tukea ja siten myönteisiä kokemuksia koulumaailman alkaessa. Tuen jatkuessa tarpeenmukaisesti se ennaltaehkäisee monia myöhempiä haasteita lapsen ja perheen elämässä.

Nepsykoordinaattorin toimenkuva:

  • Antaa matalan kynnyksen ohjausta ja neuvontaa neuropsykiatrisesti oireilevien lasten perheille ja lasten kanssa työskenteleville ammattilaisille, kun perhe tai muut lapsen kanssa työskentelevät kokevat, etteivät heidän keinonsa riitä
  • Ohjaa asiakasta tai perhettä tarvittaessa oikean palvelun piiriin
  • Tukee perhettä ja antaa työkaluja arkeen lapsen odottaessa pääsyä tarkempiin tutkimuksiin
  • Toimii tarvittaessa lyhytaikaisesti työparina lähityöntekijän kanssa tilanteessa, jossa pohditaan tarvitseeko lapsi enemmän / uusia palveluita tai tukea käyttäytymisen ja / tai keskittymisen haasteisiin
  • Nepsykoordinaattorin tuki on lyhytaikaista
  • Nepsykoordinaattori tarkastelee yhteistyössä maakunnallisen ohjausryhmän kanssa Etelä-Pohjanmaan nepsypalveluverkostoa
  • Nepsykoordinaattori luo toimintamallia neuropsykiatrisesti oireilevien lasten matalan kynnyksen ohjaamiseen
Liitteet
Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Erityispalveluissa neuropsykiatrisesti oireilevat lapset ovat iso asiakasryhmä. Nepsykoordinaattoripilotilla pyritään tarttumaan ajoissa lapsen tilanteeseen, jolloin oirehtiva lapsi ja hänen perheensä pärjäävät pienemmällä tuella arjessaan eivätkä päädykään erityispalveluihin. Näin toimien erityispalveluihin päätyy vähemmän lapsia ja sinne päätyvät vain ne lapset, jotka todella tarvitsevat erityispalveluita. 

Nepsykoordinaattorin tuella perheen ohessa myös lapsen oppimisympäristö saa tukea sekä uusia keinoja toimia lapsen kanssa ryhmätilanteissa varhaiskasvatuksessa ja sivistystoimessa, joissa usein neuropsykiatrisesti oireilevan lapsen haasteet näkyvät. Lapsen kuormitus koulu- tai esikoulupäivästä näkyy usein ei-toivottuna käytöksenä lapsen kotona. Täten pyritään parantamaan varhaiskasvatuksen ja sivistystoimen ammattilaisten valmiutta kohdata ja tukea neuropsykiatrisesti oireilevia lapsia oppimisympäristössä. Samalla pyritään vahvistamaan lasten vanhempien ja oppimisympäristön yhteistyötä ja keskinäistä avoimuutta. Parhaimmillaan lapsen oppimisympäristön ymmärryksen lisääntyminen ja tuen oikeanlainen kohdentuminen rauhoittaa myös lapsen tilannetta kotona.

Etelä-Pohjanmaalle on luotu Neuropsykiatrisesti oireilevien lasten, nuorten ja heidän perheidensä palveluverkko vuonna 2018, joka vaatii jo päivittämistä. Nepsykoordinaattori aloittaa päivityksen kartoittamalla palveluverkkoa kokonaisuutena ja nostamalla esiin siinä olevat päivitystarpeet.  

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Neuropsykiatrisesti oireilevia henkilöitä on tänä päivänä yhä enemmän ja neuropsykiatrista oireilua tunnistetaan yhä paremmin. Silti neuropsykiatrisesti oireileville lapsille ja perheille annettava tuki on edelleen moninaista riippuen niin kuntien resursseista kuin valmiuksista kohdata neuropsykiatrisesti oireilevia lapsia ja heidän perheitään. Oireiden tunnistamisessa on edelleen monin paikoin puutteita, samoin tietämyksessä tukikeinoista ja toisinaan asenteissakin tukikeinojen käyttöön ottoon. Siksi monella neuropsykiatrisesti oireilevalla lapsella menee pahimmillaan vuosia, ennen kuin asioihin kunnolla tartutaan ja lapsi saa tarvitsemansa tuen. Tiedossa on, että neuropsykiatriseen oireiluun vaikuttaa vahvasti perimän lisäksi ympäristötekijät, jotka voivat joko lisätä tai vähentää neuropsykiatrista oireilua. Siksi oireiden tunnistaminen olisi tärkeää jo varhaisessa vaiheessa, että myös oikeanlaisia tukikeinoja osattaisiin ottaa käyttöön.

Nepsykoordinaattori-mallilla pyritään ennaltaehkäisemään ja tarttumaan varhaisessa vaiheessa neuropsykiatrisesti oireilevien lasten haasteisiin, jotta tuen aloittaminen olisi välitöntä haasteiden ilmaannuttua ja siten oikea-aikaista. Varhaisella tuella lapsen haasteista johtuva ei-toivottu käytös ei ehtisi johtaa negatiiviseen kehään, lapsen itsetunnon haasteisiin eikä sitä myötä vielä lisääntyvään ei-toivottuun käytökseen. 

Nepsykoordinaattori-toiminnalla tuodaan lapsen vanhemmille tietoa neuropsykiatrisista piirteistä lapsen mahdollisina lapsen ominaisuuksina ja siten ymmärrystä lapsen käytökselle.  Vanhemmille annetaan uusia keinoja toimia lapsen kanssa haastavissa arjen tilanteissa ja vahvistetaan jo olemassa olevia perheen voimavaroja. Pyritään parantamaan vanhempien ja muiden ammattilaisten (oppimisympäristö) välistä yhteistyötä ja avointa vuorovaikutusta lapsen parhaaksi. Ohjataan lasta ja perhettä tarvittaessa tarkoituksenmukaisiin palveluihin mikäli nähdään, että lapsi ja perhe hyötyisi jostakin muusta. Varhaisella tunnistamisella, psykoedukaatiolla ja tuen kohdentamisella voidaan parantaa myös lapsen elinympäristön aikuisten jaksamista.

Pyritään auttamaan niitä lapsia ja perheitä ketkä eivät täytä diagnostiikan raameja, vaan pärjäävät pienellä tuella.

Pyritään auttamaan ammattilaisia (oppimisympäristön aikuisia) silloin, kun lapsella sen kaltaisia neuropsykiatrisina näyttäytyviä haasteita, joihin oppimisympäristön aikuiset kaipaavat tukea. Pyritään tuomaan ymmärrystä neuropsykiatrisesta oireilusta ja lapsen käyttäytymisestä sekä yhdessä luomaan uusia keinoja tukea lasta koulun ja esikoulun arjessa. Tuetaan yhteistyötä ja avointa vuorovaikutusta koulun ja lapsen vanhempien välillä. Neuropsykiatrisille lapsille tarkoitettujen tukikeinojen avulla pyritään luomaan oppimisympäristöihin sellaisia pysyviä toimintamalleja, joilla jatkossa tuetaan myös muita neuropsykiatrisesti oireilevia lapsia jo ennaltaehkäisevästi. 

Ennaltaehkäistään lasten tilanteiden kriisiytymisiä ja välitöntä avun tarvetta varhaisin tukikeinoin sekä tarpeen mukaan ollaan tukena myös tilanteen akutisoituessa.

Vähennetään erityispalveluiden asiakasmäärää. 

Neuropsykiatrisesti oireilevien lasten, nuorten ja heidän perheidensä palveluverkon tarkastelu kokonaisuutena ja nostamalla esiin siinä olevat päivitystarpeet. Näin saadaan ajantasainen, ja kaikille toimiva palveluverkko.  

Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen

Pilotin ohjausryhmässä  ja suunnittelussa toimivat seuraavat ammattilaiset:

  • lasten- ja nuorten mielenterveys- ja riippuvuuspalvelut, vastuuyksikköjohtaja
  • lasten ja nuorten varhaisen tuen palveluyksikköjohtaja perhe-ja sosiaalipalvelut/ perheiden palvelut
  • erityisopetuksen rehtori, Ilmajoki
  • varhaiskasvatuksen alue-esimies, Ilmajoki
  • perhekeskuskoordinaattori, Ilmajoen perhekeskus
  • psykologi, Ilmajoen perhekeskus
  • kuntoutusohjaaja, perhekeskus
  • nepsykoordinaattori, sh YAMK
  • kehittämissuunnittelijat, Tulevaisuuden sote-keskus-hanke

Tärkeänä osana kehittämistä palautteen muodossa ovat lasten vanhemmat sekä oppimisympäristöjen aikuiset.

Neuropsykiatrisesti oireilevien lasten, nuorten ja heidän perheidensä palveluverkkoa kartoittavat esihenkilötason toimijat sosiaali- ja terveydenhuollon esihenkilötasolta (perus- ja erityistaso), tutkimuksen asiantuntija, kehittämissuunnittelijat, ja nepsykoordinaattori. Hyvinvoiva Etelä-Pohjanmaa -hanke tekee päivityksen asiantuntijoiden kanssa loppuun vuosien 2024-2023 aikana. 

Tavoiteltu muutos

Nepsykoordinaattorin toiminnalla pyritään siihen, että:

  • Neuropsykiatrisesti oireileva lapsi saa oikea-aikaista tukea oireiluunsa heti huolen herättyä
  • Neuropsykiatrisesti oireilevan lapsen perhe sekä lähitoimijat saavat nopeasti tukea ja ymmärrystä tilanteeseen
  • Lapsen oppimisympäristön aikuiset saavat keinoja neuropsykiatrisesti oireilevan lapsen kohtaamiseen ja tukemiseen, jota hyödyntää jatkossa muidenkin lasten kohdalla
  • Yhteistyö eri toimijoiden välillä lisääntyy
  • Lapset ohjautuvat oikeisiin palveluihin mahdollisimman varhain ja varhainen tuen tarpeen tunnistaminen edistyy
  • Alueella olemassa oleva neuropsykiatrisesti oireilevan lapsen ja nuoren palveluverkko tulee tarkasteltua päivitystarpeineen ja on luotu toimintamalli nepsyoireisten lasten matalan kynnyksen ohjaamiseen

     

Muutoksen mittaaminen

Muutosta pyritään mittaamaan:

  • Nepsykoordinaattorin asiakkuuksien määrä
  • Nepsykoordinaattorin asiakkaiden jatkumo - moniko jatkaa palveluihin
  • Palaute vanhemmilta nepsykordinaattorin työstä ja tuesta (palautekysely vanhemmille)
    • onko tuki kotiin ollut lasta ajatellen oikea-aikaista?
    • onko perhe saanut ymmärrystä tilanteeseen/lapsen oireiluun?
    • onko perhe saanut konkreettisia keinoja tilanteeseen?
    • onko yhteistyö eri toimijoiden välillä lisääntynyt/kynnys ottaa asioita puheeksi madaltunut?
    • olisiko vastaavanlainen toimintamalli jatkossakin tarpeen? 
    • Kehittämis-ideoita?
  • Palaute oppimisympäristöistä nepsykoordinaattorin työstä ja tuesta (palautekysely ammattilaisille)
    • onko tuki oppimisympäristöön ollut lasta ajatellen oikea-aikaista?
    • onko oppimisympäristö saanut ymmärrystä tilanteeseen/lapsen oireiluun?
    • onko oppimisympäristö saanut konkreettisia keinoja tilanteeseen?
    • onko yhteistyö eri toimijoiden välillä lisääntynyt ja kynnys ottaa asioita puheeksi madaltunut?
    • olisiko vastaavanlainen toimintamalli jatkossakin tarpeen? 
    • Kehittämis-ideoita?
  • Onko Neuropsykiatrisesti oireilevien lasten, nuorten ja heidän perheidensä palveluverkko toimiva ja ajantasainen.
Toteutussuunnitelma

Pilotin kesto ja ajallinen jakautuminen:

  • Kesto 10 kk, työaika 100 %.
  • Työaika jakautuu asiakastyön ja nepsy-alueellisen kehittämistyön välillä.
    • 4 päivää asiakastyötä, 1 päivä kehittämistyöhön per viikko
    • pilottialueella oma ohjausryhmä tukena
    • asiantuntijaryhmä palveluverkon kehittämisen tukena
Liitteet
Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Kohderyhmänä ovat:

  • Lapset, joilla on neuropsykiatrista oireilua ja jotka eivät ole vielä ohjautuneet peruspalveluiden piiriin
  • Edellä mainittujen lasten vanhemmat
  • Edellä mainittujen lasten kanssa toimivat ammattilaiset erityisesti lapsen oppimisympäristössä

Toiminnan kohdistuminen

  • esikoululaiset
  • 1 lk (2.lk)

Pilottialueella olevien ryhmien lasten vanhempia on informoitu nepsykoordinaattori-pilotista kirjeellä, jonka opettajat ovat lähettäneet Wilman kautta lasten vanhemmille.

Lapset ohjautuvat nepsykoordinaattorin asiakkaiksi useimmiten terveydenhoitajan, lääkärin tai muun sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisen ohjaamina (usein kuntoutustyöryhmien kautta).

Varhaiskasvatuksen tai perusopetuksen työntekijä voi ohjata lapsen myös suoraan nepsykoordinaattorille.

Nepsykoordinaattorin työskentely perustuu vanhemmilta saatuun lupaan olla yhteydessä nepsykoordinaattoriin. Huolen puheeksi ottaja pyytää vanhemmilta luvan työn aloitukseen. Vasta tällöin nepsykoordinaattori ottaa yhteyttä perheeseen ja aloittaa työskentelyään.

Itse työskentely perustuu lapsen vanhempien ja oppimisympäristön aikuisten osallisuuteen. Nepsykoordinaattori kerää tietoa lapsesta ja tämän elinympäristöistä niin lasta ja ympäristöjä havainnoimalla kuin aikuisia haastattelemalla yhteistä ymmärrystä lapsesta ja hänen toimintamalleista saadakseen. Vanhemmille ja oppimisympäristön aikuisille tuodaan esille tukikeinoja lapsen kyseessä oleviin keskeisiin haasteisiin ja tilanteisiin,  ja niiden toteuttamisesta/käyttöön otosta ja käyttöön oton arvioimisesta sovitaan yhdessä aikuisten kanssa.

 

Liitteet
Ratkaisun perusidea

Nepsykoordinaattorin toimenkuva:

  • Antaa matalan kynnyksen ohjausta ja neuvontaa neuropsykiatrisesti oireilevien lasten perheille ja lasten kanssa työskenteleville ammattilaisille, kun perhe tai muut lapsen kanssa työskentelevät kokevat, etteivät heidän keinonsa riitä
  • Ohjaa asiakasta tai perhettä tarvittaessa oikean palvelun piiriin
  • Tukee perhettä ja antaa työkaluja arkeen kun lapsi odottaa pääsyä tarkempiin tutkimuksiin
  • Toimii tarvittaessa lyhytaikaisesti työparina lähityöntekijän kanssa tilanteessa, jossa pohditaan tarvitseeko lapsi enemmän / uusia palveluita tai tukea käyttäytymisen ja / tai keskittymisen haasteisiin.
  • Auttaa lasta, jolla on neuropsykiatrista oireilua, antamalla neuvontaa tai ohjausta perheelle ja lähityöntekijöille lapsen kanssa toimimiseen, kun lapsen lähityöntekijöiden tai kodin keinot eivät riitä
  • Nepsykoordinaattorin tuki on lyhytaikaista
  • Nepsykoordinaattori tarkastelee yhteistyössä ohjausryhmänsä kanssa Etelä-Pohjanmaan nepsypalveluverkostoa
  • Nepsykoordinaattori luo toimintamallia nepsyoireisten lasten matalan kynnyksen ohjaamiseen

Pilotin tavoite:

  • Neuropsykiatrisesti oireileva lapsi ja hänen perheensä sekä lähitoimijat saavat nopeasti tukea ja ymmärrystä tilanteeseen
  • Lapset ohjautuvat oikeisiin palveluihin mahdollisimman varhain ja varhainen tuen tarpeen tunnistaminen edistyy
  • Yhteistyö lisääntyy eri toimijoiden välillä
  • Nepsy-palveluverkosto tulee tarkasteltua ja on luotu toimintamalli nepsyoireisten lasten matalan kynnyksen ohjaamiseen

Asiakkaiden ohjautuminen nepsykoordinaattorille:

  • Lapset ohjautuvat nepsykoordinaatorin asiakkaiksi terveydenhoitajan, lääkärin tai muun sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisen ohjaamina
  • Varhaiskasvatuksen tai perusopetuksen työntekijä voi ohjata lapsen myös suoraan nepsykoordinaattorille

Nepsykoordinaattorin toiminnan kotipesä:

  • Perhekeskuksen terveydenhuolto kotipesänä

Kohderyhmänä ovat:

  • esikoululaiset
  • 1 lk
  • Lapset, joilla on neuropsykiatrista oireilua ja jotka eivät ole vielä ohjautuneet peruspalveluiden piiriin
  • Edellä mainittujen lasten vanhemmat
  • Edellä mainittujen lasten kanssa toimivat ammattilaiset lapsen oppimisympäristössä

Maakunnallisen asiantuntijaryhmän tarkoituksena on: 

  • Toimia pilotin ohjausryhmänä
  • Toimia nepsykoordinaattorin tukena

*Toimintamallia on toteutettu niin yksilötyöskentelynä, yhteisöllisenä työskentelynä, konsultaatioina kuin koulutuksia järjestämällä.

Pilotin toinen tavoite:

Havainnoida nepsyasiakkaiden palveluita pilotin alueella (vahvuudet ja heikkoudet) ja analysoida niiden kehittämistarpeita tarkoituksena päivittää Neuropsykiatrisesti oireilevien lasten, nuorten ja heidän perheidensä palveluverkko Etelä-Pohjanmaalla. 

 

Liitteet
Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Nepsykoordinaattori-pilotista saadut kokemukset analysoidaan ja viedään tiedoksi esihenkilöille. Hyvinvointialue päättää miten käyttää saatuja tuloksia ja onko tällainen toiminta jatkossa mahdollista.

Neuropsykiatrisesti oireilevien lasten, nuorten ja heidän perheidensä palveluverkko Etelä-Pohjanmaalla päivitetään vuosina 2024-2025 Hyvinvoiva Etelä-Pohjanmaa-hankkeen myötä.

Vinkit toimintamallin soveltajille

Nepsykoordinaattoripilotti vastasi tarpeeseen, joka on noussut ammattilaisilta ja perheiltä. Ilmiö- ja tarvelähtöinen kehittäminen vastaanotettiin pilottialueella hyvin. Nepsykoordinaattoripilotin mallia voi mallintaa  muillekin ikäryhmille kuin esikouluikäiset ja 1.luokkalaiset, erityisesti pienemmille lapsille, jolloin nepsyhaasteita alkaa arjessa näkymään. Koordinaattorilta tässä työnkuvassa vaaditaan niin tietämystä neuropsykiatrisista oireista psykoedukaation antamiseen, kuin kykyä tarkastella lapsen oireita myös muista näkökulmista, sekä taitoa ja työkokemusta kuntouttavaan työhön. Hänen tulee tietää myös alueen palveluista, jotta hän voi ohjata perheitä oikein kohdennettuihin palveluihin. Nepsykoordinaattorin työnkuvaa tulee tarkentaa ja rajata edelleen erityisesti, jos ajatellaan sen olevan nimenomaan varhaiseen tukeen ja aikaan ennen lapsen ja perheen muita palveluita, joka ei ihan tässä pilotissa toteutunut - asiakasperheissä oli vähäinen määrä niitä perheitä, joissa ei olisi aiemmin jo jotakin muuta tukea ja kontakteja ollut. 

Jatkossa nepsykoordinaattoria voisi hyödyntää myös esimerkiksi ADHD:n tutkimusvaiheessa tai kartoittaessa perustasolla lapsen mahdollisia autismikirjon piirteitä, jolloin nepsykoordinaattori voisi jalkautua lapsen elinympäristöön havainnoidakseen lasta ja ympäristöä. Edelleen nepsykoordinaattori voisi jatkossa palvella neuropsykiatrisesti oireilevien perheitä esimerkiksi palvelupolkua ajatellen, mikä on monelle perheelle usein epäselvä.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Nepsykoordinaattorin palveluille on ollut tarve jo näin lyhyessä ajassa, vaikka pidemmällä aikavälillä toimintamalli olisi varmasti tullut paremmin tutuksi niin ammattilaisille kuin perheille ja sitä olisi osattu hyödyntää vielä useammin ja jo vielä matalammalla kynnyksellä. 

Opettajien (varhaiskasvatus ja alkuopetus) tietoisuus siitä, miten neuropsykiatrisesti oireilevien lasten kanssa esikoulussa ja koulussa on hyvä toimia on lisääntynyt. Koulutusta neuropsykiatristen piirteiden tunnistamisesta, aikaisesta huolen puheeksi otosta ja varhaisista tukikeinoista ovat saaneet niin varhaiskasvatuksessa 5- ja 6-vuotiaiden kanssa työskentelevät opettajat ja ohjaajat, lastenneuvolan ja alakoulujen terveydenhoitajat kuin alakoulujen kuraattorit. Tarvetta vastaaviin koulutuksiin tuotiin esille laajemminkin kuin nyt tarjotuille ryhmille alueella, joten lisätietoa aiheesta edelleen kaivattaisiin. 

Asiakkaiksi pilotin aikana päätyneet perheet ovat saaneet lisätietoa ja apua arkeensa sekä ohjautuneet lapsen asioissa siinä hetkessä katsottuna tarpeenmukaisiin muihin palveluihin tai tutkimuksiin. Pilotin aikana on tullut esille esimerkiksi moniammatillisissa kuntoutustyöryhmissä, että nepsykoordinaattorin tyyppiselle palvelulle olisi tarvetta jo aiemmin, silloin kun ensimmäisiä piirteitä neuropsykiatrisesta oireilusta tulee esille, jolloin nimenomaan varhainen tuki kohdentuisi oikein. Alueilla ei välttämättä ole työntekijöitä, joiden työpanos kohdentuisi suoraa lapsen ja perheen kotiin tai sekä lapsen kotiin että oppimisympäristöön, jonne avuntarvetta olisi.

Palaute nepsykoordinaattori-toiminnasta oli pääosin positiivista. Työskentelymalli koettiin niin vanhempien kuin opettajien osalta hyväksi eikä tässä ajassa tullut konkreettisia toiveita sen muuttamiseen.