Omaishoidon sairaanhoitajapalvelun toimintamalli
Yli 65-vuotiaiden ikääntyneiden omaishoidon tuen palvelukokonaisuudessa kokeillaan kotona asumista tukevana palveluna sairaanhoitajapalvelua hoitoisuusryhmä 2 ja 3 asiakkaille vuoden 2024 aikana.
Keski-Uudenmaan (Keusote) hyvinvointialueohjelmassa halutaan ennaltaehkäistä sote-palveluiden palvelutarpeen kasvua ja vähentää palveluiden häiriökysyntää. Lisäksi hyvinvointialueohjelman painopisteinä ovat asiakkaiden tarpeita vastaavien palvelukokonaisuuksien turvaaminen, sekä asiakasvirtauksiin vaikuttaminen.
Hyvinvointialueen selvitysten mukaan omaishoidon asiakkaiden palveluntarve muihin palveluihin nähden on lisääntynyt. Ikääntyneiden asiakkaiden fyysinen ja psykososiaalinen toimintakyky on koronapandemian aikaan heikentynyt. Palveluiden piiriin pääseminen on vaikeutunut ja omaishoitajien kuormitus on lisääntynyt pandemian aiheuttamien omaishoidon vapaiden ja lomien lakkauttamisen tai siirtymisen vuoksi. Omaishoitajien väsyminen johtaa palvelujärjestelmän kuormittumiseen entisestään ja tärkeinä kehitystarpeina Keusoten hyvinvointialueella nähdään omaishoitajien jaksamisen tukeminen. Kestävän Kasvun (RRP2)- hankkeessa kehitetään mataloituneesta toimintakyvystä kärsivien ikääntyneiden palvelutarpeiden täyttymistä ja yhtenä toimenpidekokonaisuutena on omaishoidon palveluiden kehittäminen. Omaishoidon sairaanhoitajapalvelun toimintamalli sijoittuu omaishoidon palveluiden kehittämisen toimenpidekokonaisuuteen.
Omaishoidon sairaanhoitajapalvelu on kohdennettu omaishoidon tuen hoitoisuusryhmän 2 ja 3 asiakkaiden kotona tapahtuviin terveystarkastuksiin ja asiakasryhmän säännölliseen hoidon tarpeen seurantaan. Sairaanhoitajapalvelulla vastataan ikääntyneiden omaishoidettavien lääkäripalveluiden ja hoidontarpeiden kysyntään, sekä tuetaan omaishoitajien jaksamista asiakaslähtöisesti, ennaltaehkäisevästi ja kustannustehokkaasti. Sairaanhoitaja seuraa asiakasryhmän terveydentilaa ja toimintakykyä asiakastarpeiden mukaisesti. Omaishoidon sairaanhoitaja työskentelee moniammatillisessa yhteistyössä lääkäreiden, omaishoidon sosiaaliohjauksen ja muistipalveluiden kanssa, sekä muiden asiakkaan hoidon ja palvelun tarpeiden ja toimintakyvyn seurannan kannalta oleellisten sote-ammattilaisten kanssa (kuten fysioterapeutit).
Omaishoidon tuki on tarkoitettu tilanteisiin, joissa omainen tai muu läheinen toteuttaa päivittäin sitovaa ja vaativaa hoitoa hoidettavan kodissa. Omaishoidon tuen tavoitteena on turvata hoidettavalle hyvä hoito omassa kodissa sekä omaishoitajalle edellytykset toimia hoitotehtävässään. Omaishoidon tuen lisäksi asiakkaalla voi olla muitakin sosiaali- ja terveyspalveluita kotona asumisen tukemiseksi.
Omaishoidon tuen myöntäminen perustuu lakiin omaishoidon tuesta sekä Keski-Uudenmaan hyvinvointialueen määrittelemiin myöntämisperusteisiin. Omaishoidon tuen lakisääteisenä edellytyksenä on, että hoidon tarpeessa olevan henkilön omainen tai muu läheinen haluaa ja kykenee vastaamaan hoidosta ja huolenpidosta tarvittavien palvelujen avulla.
Valtakunnallinen lääkäripula ja ikääntyneiden kasvava palveluiden tarve aiheuttaa haasteita erityisessä asemassa olevien ja runsaasti sosiaali- ja terveyspalveluita tarvitsevien ikääntyneiden asiakkaiden lääkäripalveluiden toteuttamiseen. Omaishoidettavien kotona pärjäämistä ja arjen toimintakykyä halutaan tukea erilaisin palvelumuodoin ja näin myös lisätä voimavaroja omaishoitajien tehtävässä suoriutumiseen. Toimintakyvyn heikentyessä kotiin vietävien palveluiden tarve lisääntyy ja erityisesti paljon hoitoa ja huolenpitoa tarvitsevien omaishoidettavien asiakkaiden terveydentilaa ja palveluiden tarvetta on tarve sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten toimesta seurata säännöllisesti, jotta voidaan varmistaa riittävät ja oikea- aikaiset palvelut asiakkaalle ja omaishoitajan jaksamisen tueksi. Omaishoidon sairaanhoitaja toimii omaishoidon palveluissa olevien (hoitoisuusryhmä 2 ja 3) asiakkaiden ensisijaisena yhteyshenkilönä asiakkaiden terveydentilaan liittyvissä asioissa ja arvioi asiakkaan tilannetta hoitotyön näkökulmasta.
Keusoten alueella Järvenpäässä ja Nurmijärvellä on ollut aikaisemmin käytössä omaishoidon lääkäripalvelu kotiin vietävänä palveluna. Lääkärin työparina kotikäynneillä on aikaisemmin ollut omaishoidosta vastaava sosiaaliohjaaja, joka toimii asiakkaan omatyöntekijänä omaishoidon palvelukokonaisuudessa. Sosiaaliohjaajalla ei ole riittävän laajaa koulutuspohjaa asiakkaiden hoidon tarpeiden arviointiin tai jatkohoitoon ohjaamiseen tai neuvontaan liittyen. Kesävän kasvun (RRP2)- hankkeessa lähdettiin vastaamaan omaishoidon asiakkaiden terveyden edistämiseen liittyviin tarpeisiin palkkaamalla asiakas- ja hoitotyöhön perehtynyt sairaanhoitaja (projektityöntekijä) työpariksi lääkäriyhteistyöhön. Omaishoidon tuen sairaanhoitajapalvelua pilotoidaan hyvinvointialueella vuoden 2024 aikana.
Omaishoidon sairaanhoitajan tehtävänä on vahvistaa ja tukea paljon hoivaa ja huolenpitoa tarvitsevien omaishoidettavien terveydentilaa ja kotona pärjäämistä. Tehtävä pitää sisällään asiakkaiden terveydentilan seurantaa, toimintakyvyn muutoksiin reagointia, sairauksien hoitoa ja sairauksien etenemisen ennaltaehkäisyä. Sairaanhoitaja laatii yhdessä omaishoitajan ja lääkärin kanssa asiakkaalle hoitosuunnitelman, jonka toteutumista sairaanhoitaja seuraa asiakastarpeiden mukaisesti. Seurantaa tehdään vähintään vuosittain järjestettävillä sairaanhoitajan kotikäynneillä tai tarvittaessa lääkärin tai muiden sote-ammattilaisten kanssa toteutettavilla yhteisillä kotikäynneillä. Sairaanhoitaja antaa myös puhelimitse ohjausta ja neuvontaa asiakkaiden terveydentilaan liittyvissä asioissa ja näin myös tukee omaishoitajaa hoitotehtävissään.
Omaishoidon sairaanhoitajan toimintamalli:
- Vuosikellon mukaisesti asiakkaan syntymäkuukauden aikoihin sairaanhoitaja varaa kotikäynnin asiakkaan luokse vuosikontrollia (terveystarkastusta) varten. Uusien omaishoidon tuen hoitoisuusryhmä 2 ja 3 asiakkaiden osalta omaishoidon sosiaaliohjaajan on yhteydessä omaishoidon sairaanhoitajaan ja kertoo uudesta asiakkaasta, sekä pyytää varamaan kotikäyntiä tai muutoin selvittämään asiakkaan hoidollisia asioita ja laatimaan asiakkaalle hoitosuunnitelmaa terveydentilan edistämiseksi.
- Ennen kotikäyntiä sairaanhoitaja tutustuu potilastietojärjestelmässä asiakkaan esitietoihin, sairauksiin ja aikaisempiin tutkimuksiin ja ohjaa omaishoitajaa/asiakasta tarvittaessa otettaviin valmisteleviin tutkimuksiin. Valmistelevia tutkimuksia voivat olla esim. laboratoriotutkimukset ja verenpaine- tai PEF-seuranta, MMSE-testi, MNA, GDS-15, jalkastatus diabeetikolle ja ihon kunnon tarkastaminen.
- Sairaanhoitajan kotikäynnillä asiakkaan terveydentilasta keskustellaan laajasti. Tarkistetaan ajankohtainen lääkitys, sekä keskustellaan ikääntymiseen, muistiin, toimintakykyyn ja liikkumiseen liittyvistä asioista. Lisäksi voidaan kartoittaa apuvälineiden tarvetta ja antaa esimerkiksi ravitsemukseen liittyvää ohjausta. Sairaanhoitaja avustaa tarvittaessa myös lausuntoasioiden edistämisessä, jos asiakkaan on tarve saada lääkärinlausuntoja kuntoutukseen tai Kelan etuuksia varten. Jos sairaanhoitajan kotikäynti ei näyttäydy riittävänä tai esitietojen perusteella on jo selvää, että vaaditaan lääkärin tapaamista, niin kotikäynti voidaan tehdä sairaanhoitaja- lääkäri yhteistyönä. Myös muita sote-ammattilaisia, kuten omaishoidon sosiaaliohjaaja, muistikoordinaattori tai fysioterapeutti, voidaan pyytää kotikäynnille mukaan asiakastarpeiden mukaisesti.
- Kotikäynnin jälkeen sairaanhoitaja on tarvittavilta osin lääkäriin tai muihin sote-ammattilaisiin yhteydessä. Omaishoitaja saa sairaanhoitajan yhteystiedot, neuvoja ja ohjeen olla asiakkaan hoidollisissa asioissa yhteydessä omaishoidon sairaanhoitajaan. Sairaanhoitaja tekee hoitosuunnitelman ja yhdessä lääkäripalveluiden kanssa varmistaa, että asiakkaan hoito toteutuu suunnitellusti ja asiakkaan terveydentilaa edistäen.
- Asiakkaat/omaishoitajat voivat olla yhteydessä suoraan heidän tilanteensa parhaiten tuntevaan sairaanhoitajaan ja näin turvataan hoidon jatkuvuus ja vähennetään terveydenhuollon avopalveluihin kohdistuvia yhteydenottoja.
Kuva
Toimintamallin käyttöönottaminen vaatii sairaanhoitajan ja lääkärin resurssia ja palveluiden kohdentamista kotiin vietäville palveluille. RAI- toimintakyvyn arviointivälineen tuntemus ja käyttäminen on eduksi. Toimintamallin kehittämisessä voidaan hyödyntää myös digitaalisia ratkaisuja, kuten lääkärin etävastaanottoja tai sähköisiä terveystarkastuksia, jos asiakkaan tai omaisen on mahdollista näitä hyödyntää.
Omaishoidon sairaanhoitajapalvelun juurruttaminen ja vakiintuminen käytäntöön vaatii aktiivista vuoropuhelua ja yhteistyötä lääkäripalveluiden, omaishoidon sosiaaliohjauksen ja muiden sote-ammattilaisten välillä. Palvelun olemassa olosta on tärkeää viestiä asiakasryhmälle ja yhteistyökumppaneille. Toimintamallia on hyvä tarkastella moniammatillisesta näkökulmasta ja luoda selkeä tehtäväjako ja konsultaatiomahdollisuudet eri ammattilaisten väliseen yhteistyöhön. Pilotin aikana omaishoidon sairaanhoitajan tehtävänkuvaa ja asiakasryhmän tarpeita tarkastellaan säännöllisesti yhteistyökokouksissa ja toimintamallia ollaan valmiita muokkaamaan asiakaslähtöiseksi kokonaisuudeksi ja hyvinvointialueen laajuiseksi palveluksi.
Omaishoidon sairaanhoitajapalvelusta saatu asiakaspalaute on ollut positiivista. Asiakkaiden kokemuksen mukaan on hyvä, että heillä on selkeä tieto siitä, että kehen voi olla yhteydessä omaishoidettavien terveydentilaan liittyvissä kysymyksissä. Asiakkaat ovat myös kokeneet hyvänä käytäntönä sen, että sairaanhoitajapalvelua on toteutettu kotiin vietävänä palveluna, koska hoitoisuusryhmän 2 ja 3 asiakkailla on usein haasteita asioida kodin ulkopuolella ja muutoin terveystarkastukset voivat jäädä tekemättä.
Asiakkaiden tietoisuus omaishoidon sairaanhoitajapalvelusta on lisääntynyt ja asiakkaiden kotikäyntien ja puhelimitse tapahtuvien yhteydenottojen määrä on tasaisesti kasvanut. Lääkärin työpanosta voidaan suunnitella myös paremmin todelliseen tarpeeseen, kun hoitosuunnitelman toteutumisen seurantaa, hoidon tarpeiden arviointia, neuvontaa ja ohjausta voidaan kohdentaa toiselle terveydenhuollon ammattilaiselle (sairaanhoitaja).