| Innokylä

Toimintaympäristö

Keski-Uudenmaan hyvinvointialue (Keusote) on aloittanut toimintansa 1.1.2023. Tätä ennen alueella on toiminut Keski-Uudenmaan sote kuntayhtymä. Alue kattaa kuusi kuntaa ja alueella asuu n. 200 000 asukasta. Pitkäaikaissairauksien hoidosta vastaa Keusoten vastaanottopalvelut, joiden toimipisteitä on jokaisen kunnan alueella vähintään yksi.

Pitkäaikaissairauksien hoidon kehittäminen on ollut osa Keusoten Kestävä kasvu -hankkeen toimenpiteitä. Sairastavuus Keusoten alueella on monelta osin valtakunnallista keskiarvoa matalampaa, mutta tiettyjen pitkäaikaissairauksien kohdalla korkeampaa kuin Uudenmaan muilla alueilla. Erilaisten terveys- ja hyvinvointi-indikaattoreiden perusteella työikäisten tilanne näyttäytyy heikentyneen suhteessa muihin ikäryhmiin (esim. terveysindikaattorit ja Terve Suomi tulokset).

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Keski-Uudenmaan hyvinvointialueen pitkäaikaissairaiden palveluissa tunnistettiin hankehakuvaiheessa hoito- ja palveluvajetta erityisesti perusterveydenhuollon vastaanottopalveluissa. Tämä on johtanut pitkäaikaissairauksien diagnoosimäärien laskuun. Hoidon tarpeen arvion ja hoidon aloituksen viivästyminen lisäävät riskiä sairauksien oireiden pahenemiselle, jolloin tyypillisesti myös hoidon tarve kasvaa.

Kestävä kasvu -hankkeen työpaketissa 1.3 tehdyt toimet hyödyntävät Keski-Uudenmaan aikaisemmin kehittämiä ratkaisuja pitkäaikaissairaille sekä tukevat asiakkaiden kokonaisvaltaista elämänhallintaa ja toimintakykyä. Työpaketissa kuvatut toimenpiteet tukevat Keski-Uudenmaan strategista tavoitetta lisätä palvelujen saatavuutta sekä vaikuttavia ja kustannusvaikuttavia palveluita.

Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen

Pitkäaikaissairauksien hoidon päävaiheiden kuvauksen laatimiseen on osallistunut laaja joukko Keusoten eri ammattiryhmien edustajia, järjestöjen edustajia sekä kokemusasiantuntijoita.

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Kehittämistyön kohteena ovat pitkäaikaissairaat sekä pitkäaikaissairauden riskissä olevat. Lisäksi kehittämistyö kohdistuu ammattilaisiin, jotka kohtaavat ja hoitavat pitkäaikaissairaita ja sairastumisriskissä olevia asiakkaita.

Asiakkaiden näkökulmaa on huomioitu tekemällä kehittämistyötä kokemusasiantuntijoiden sekä potilaita edustavien järjestötoimijoiden kanssa. Päävaiheet on kuvattu ensisijaisesti asiakkaan näkökulmasta ja asiakkaan polku on myös nivottu vahvasti osaksi ammattilaisille suunnattua kuvausta. Vaiheiden kuvauksissa on huomioitu asiakkaan läheisten näkökulma ja asiakasosallisuus.

Kuvittele ja kokeile

Kuvaa ja jaa

Ratkaisun perusidea

Toimintamallin tarkoituksena on kuvata pitkäaikaissairauksien hoidon päävaiheet aikuisasiakkaille. Lisäksi on tehty erillinen versio ammattilaisten käyttöön, jota hyödynnetään Keusoten sairauskohtaisten hoitopolkujen suunnittelussa ja kehittämisessä sekä ammattilaisten perehdytyksen tukena. Tavoitteena on muodostaa yhtenäinen näkemys ja ymmärrys pitkäaikaissairauksien hoidosta.

Pitkäaikaissairauksien hoitoprosessi rakentuu tyypillisesti vaiheittain. Olemme Keusotessa tehneet näistä vaiheista yhteisen mallin, jotta asiakkaidemme ja heidän läheistensä olisi helpompi ymmärtää, miten tutkimus, diagnosointi ja hoito toteutetaan. Tutustumalla pitkäaikaissairauksien päävaiheiden kuvaukseen, asiakkaan on helpompi hahmottaa, miten pitkäaikaissairauksien hoito Keusotessa etenee. Asiakas saa myös lisätietoa, miten hän voi omilla toimillaan tukea hoitoprosessinsa onnistumista sekä edistää omaa terveyttään ja hyvinvointiaan.

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Päävaiheiden kuvausta on tehty laajan osallistujajoukon yhteistyönä, joka on luonut hyvän pohjan mallin käyttöönotolle. Valmistelun aikana nousi keskusteluun useita asiakkaiden hoitoon liittyviä kehittämisideoita ja yhteisesti ratkaistavia käytännön asioita. Nämä on otettu huomioon toimintamallia laadittaessa ja käyttöönottoa suunniteltaessa.

Mallin käyttöönoton juurruttamisen tueksi on laadittu videomateriaalia sekä verkkosivuille asiakkaille suunnattu interaktiivinen polku.

Mallin päivittämisen käytännöistä ja vastuista on päätetty.

Vinkit toimintamallin soveltajille

Päävaiheiden kuvaus on edellyttänyt monialaista yhteistyötä ja moninäkökulmaista tarkastelua. Toimijoita yhteen tuoneet tapaamiset ja keskustelut ovat olleet erittäin arvokkaita.
Päävaiheiden kuvausta voi jatkossa hyödyntää diagnoosikohtaisia hoitopolkuja sekä uusia pitkäaikaissairauksiin liittyviä toimintamalleja tehdessä.
Pitkäaikaissairauksien päävaiheet sisältävät kahdeksan osiota: Hyvinvointi, huoli terveydestä, yhteydenotto, tutkimukset, diagnoosi, hoidon suunnittelu, hoito ja hoitotasapaino. Kuvaus on laadittu siten, että malliin voi tutustua kokonaisuutena ja edetä vaihe vaiheelta tai voi tutustua pelkästään tiettyjä vaiheita koskeviin tietoihin. Malli tarjoaa runsaasti myös pitkäaikaissairaiden läheisille soveltuvaa tietoa.
Päävaiheiden hyödyntäminen edellyttää, että asian omistajuudesta sekä juurruttamisen ja ylläpidon vastuista on sovittu.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Kehittämistyön myötä asiakkaat ovat saaneet käyttöönsä kuvauksen, jonka avulla heidän on helpompi hahmottaa, miten pitkäaikaissairauksien hoito Keusotessa etenee. Asiakas saa myös lisätietoa, miten hän voi omilla toimillaan tukea hoitoprosessinsa onnistumista sekä terveyttään ja hyvinvointiaan.

Pitkäaikaissairauksien hoidon päävaiheiden valmistelutyön osana on saatu yhtenäistettyä monia käytäntöjä uudella tavalla. Päävaiheissa kuvatut asiat huomioidaan diagnoosikohtaisia hoitopolkuja tehtäessä.

Kehittämistyön aikana nousi esille monia tarpeellisia keskusteluja sekä aiemmin ratkaisematta olleita asioita. Yhteiseen keskusteluun nousi aiempaa vahvemmin asiakasosallisuus, läheisten mukaanotto ja huomiointi sekä yhteistyö järjestöjen kanssa. Nämä näkökulmat on sisällytetty osaksi päävaiheiden tarkempia sisältöjä.

Kuvauksen valmistuttua on ilmennyt, että päävaiheita voidaan hyödyntää myös muiden toimintamallien kuvaamisen tukena ja monialaista yhteistyötä kehitettäessä.

Mallin avulla edistetään useita Keusoten strategisia tavoitteita.

Pitkäaikaissairauksien hoidon päävaiheet, Keski-Uudenmaan hyvinvointialue (RRP, P4, I1)