Pitkäaikaissairauksien hoito Siun sote: diabeteksen hoitoketju perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyönä

Kehitetään ja otetaan käyttöön uusi toimintamalli pitkäaikaissairauksien PTH-ESH -hoitoketjuissa Diabetesosaamiskeskuksen käynnistymisen yhteydessä.

Toimintaympäristö **

FinTerveys 2017-tutkimuksen mukaan naisista 10 %lla ja miehillä 15%lla on diabetes joko tietäen tai tietämättään. Noin 166 400 asukkaan Siun soten alueella tämä tarkoittaa vähintään 16 140 henkilöä.

Alueen terveysasemilla on perinteisesti ollut diabeteshoitaja, sairaanhoitajia ja terveydenhoitajia jotka ovat asemittain vaihdellen osallistuneet diabetesriskissä olevien ja diabetesta sairastavien asiakkaiden hoitoon ja ohjaukseen. Uutta toimintamallia terveysasemille luotaessa (ttimimalli, Meijän malli) moniammatillisessa tiimissä ongelmaksi tuli se, että vaikka terveys- ja hoitosuunnitelmaa tehdessä olisi tehty hyväkin suunnitelma asiakkaan tukemiseksi sairauden hoidossa, hoitajien osaaminen sairauden seurannasta ja ohjauksesta vaihteli, eikä moniammatillinen tiimi kyennyt täysin vastaamaan tähän osaamisvajeeseen. Oman haasteensa asiaan toi koronapandemian mukanaan tuomat haasteet henkilöstön sijoittumisesta näytteenottoon, rokotuksiin ja kasvaneen kysynnän hoitamiseen, sekä rekrytoinnin haasteet.

Liitteet
Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

1.1.2022 Siun soten alueella aloitti toimintansa erikoissairaanhoidon alainen Diabetesosaamiskeskus. Osa alueen terveysasemien diabeteshoitajista siirtyi tällöin työskentelemään Diabetesosaamiskeskuksen alaisuudessa fyysisen vastaanoton pysyessä edelleen ko. terveysasemalla. Tyypin 1 diabetesta ja vaikeahoitoista tyypin 2 diabetesta sairastavat ohjataan jatkossa diabetesosaamiskeskuksen asiakkuuteen. Diabetesosaamiskeskus palvelee sekä keskussairaalassa että maakunnan terveysasemilla.

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Terveysasemien muutos

Diabetesosaamiskeskuksen aloittaminen

Pandemiatilanne

 

Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen

Terveysasemien vastuualuejohto, diabetesosaamiskeskuksen johto, kehittäjäylilääkäri, terveysasemien henkilökunta ja lähijohto, hoitoketjukoordinaattorit.

Tavoiteltu muutos

Uusi toimintamalli perusterveydenhuollon ja diabetesosaamiskeskuksen kanssa käytössä. Tyytyväinen asiakaspalaute, hyvä hoitoon pääsy.

Muutoksen mittaaminen

Hoitoketju käytössä kyllä/ei

Asiakaspalautteet