Share on Facebook
Share on Twitter
Share on LinkedIn
Share on email

Pitkäaikaissairaiden hoidon kehittäminen

Share on Facebook
Share on Twitter
Share on LinkedIn
Share on email

Kehitetään ja otetaan käyttöön uusi toimintamalli pitkäaikaissairauksien PTH-ESH -hoitoketjuissa yhteistyössä diabetesosaamiskeskuksen kanssa sekä kehitetään diabeteksen hoitoa terveysasemalla.

Toimintaympäristö **

FinTerveys 2017-tutkimuksen mukaan naisista 10 %lla ja miehillä 15%lla on diabetes joko tietäen tai tietämättään. Noin 166 400 asukkaan Siun soten alueella tämä tarkoittaa vähintään 16 140 henkilöä.

Alueen terveysasemilla on perinteisesti ollut diabeteshoitaja, sairaanhoitajia ja terveydenhoitajia jotka ovat asemittain vaihdellen osallistuneet diabetesriskissä olevien ja diabetesta sairastavien asiakkaiden hoitoon ja ohjaukseen. Uutta toimintamallia terveysasemille luotaessa (tiimimalli, Meijän malli) moniammatillisessa tiimissä ongelmaksi tuli se, että terveys- ja hoitosuunnitelmien tekemiseen ei ollut riittävästi aikaa ja hoitajien osaaminen sairauden seurannasta ja ohjauksesta vaihteli, eikä moniammatillinen tiimi kyennyt täysin vastaamaan tähän osaamisvajeeseen. Oman haasteensa asiaan toi koronapandemian mukanaan tuomat haasteet henkilöstön sijoittumisesta näytteenottoon, rokotuksiin ja kasvaneen kysynnän hoitamiseen, sekä rekrytoinnin haasteet. Diabetesosaamiskeskuksen perustamisen myötä suuri osa diabeteshoitajia siirtyi terveysasemilta erikoissairaanhoidon puolelle ja tämä lisäsi haasteita entisestään.

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

1.1.2022 Siun soten alueella aloitti toimintansa erikoissairaanhoidon alainen Diabetesosaamiskeskus. Osa alueen terveysasemien diabeteshoitajista siirtyi tällöin työskentelemään Diabetesosaamiskeskuksen alaisuudessa fyysisen vastaanoton pysyessä edelleen ko. terveysasemalla. Tyypin 1 diabetesta ja vaikeahoitoista tyypin 2 diabetesta sairastavat ohjataan jatkossa diabetesosaamiskeskuksen asiakkuuteen. Diabetesosaamiskeskus palvelee sekä keskussairaalassa että maakunnan terveysasemilla.

Heti hankkeen alussa tehtiin nykytilan kartoitusta Siun soten terveysasemilla diabeteksen hoidosta. Terveysasemien hoitokäytänteet ja toimintamallit pitkäaikaissairauksien hoidon osalta poikkesivat suuresti toisistaan ja teki hoidosta epätasalaatuista eri asemien välillä. Myös hoidon piiristä pudonneita diabeetikkoja oli tilastojen mukaan paljon.

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Terveysasemien muutos

Diabetesosaamiskeskuksen aloittaminen

Pandemiatilanne

 

Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen

Terveysasemien vastuualuejohto, diabetesosaamiskeskuksen johto, kehittäjäylilääkäri, terveysasemien henkilökunta ja lähijohto, hoitoketjukoordinaattorit. Hanketyö diabetesta sairastavien osalta alkoi loppusyksyllä -22, kun kehittäjätiimi saatiin rekrytoitua. Kehittäjätiimi koostui neljästä terveyden-/sairaanhoitajasta, jotka työskentelivät kahdella kolmesta suurimmasta  terveysasemasta Joensuun kantakaupungin alueella. Yhteistyötä tehtiin tiiviisti ryhmien suunnittelun ja organisoinnin osalta tulsotehankeeseen kuuluvan linkkihenkilön kanssa, joka toimi Niinivaaran terveysasemalla.

Tavoiteltu muutos

Uusi toimintamalli perusterveydenhuollon ja diabetesosaamiskeskuksen kanssa käytössä. Tyytyväinen asiakaspalaute, hyvä hoitoon pääsy. Parantaa ja selkeyttää diabetespotilaiden hoitoa terveysasemilla sekä kehittää malli jolla saadaan pudokkaat hoidon piiriin ja estetään uusien pudokkaiden syntyminen. 

Muutoksen mittaaminen

Hoitoketju käytössä kyllä/ei

Asiakaspalautteet

Drop out tilastot

Toteutussuunnitelma

Ensin lähdettiin kehittämään omien terveysasemien eli Siilaisen ja Niinivaaran toimintaa tyypin 2 diabeetikoiden hoidossa ja sitten levittämään luotuja toimintamalleja myös muille terveysasemille. Tyypin 2 diabetesta, sekä prediabetesta sairastavia on paljon, joten oli tarpeen luoda ryhmätoimintamalli, jonka avulla elintapaohjausta voidaan antaa kerralla suurelle joukolle asiakkaita yksilövastaanottojen sijasta. Hanke mahdollisti myös hanketyöntekijöiden kouluttautumisen tyypin 2 diabeteksen hoitoon.  

Keväällä 2023 aloitettiin diabeteksen hoito- ja palveluketjun suunnittelu ja toteutus moniammatillisella työryhmällä. Diabeteksen hoito- ja palveluketjun tarkoitus on antaa tietoa asiakkaille sekä ammattilaisille ja yhtenäistää hyvinvointialueen hoitokäytäntöjä. Hoito- ja palveluketju julkaistaan loppuvuonna 2023.   
  
Keväällä 2023 aloitettiin myös diabeteksen laatutyön osuutta. Huomattiin, sekä Siilaisen, että Niinivaaran terveysasemilla olevan runsaasti tyypin2 diabeetikoita, jotka eivät olleet käyneet 24kk sisällä HbA1c laboratoriokokeissa. Tarve oli saada hoitopolulta pudonneet diabeetikot takaisin hoidon piiriin.

Hoitokäytänteiden yhtenäistämistä ja kehittämistä toteutettiin nykytilan kartoittamisella, diabetes hoito- ja palveluketjun päivittämisellä sekä laatutyöllä olemalla yhteydessä tyypin 2 diabetesta sairastaviin, jotka ovat pudonneet hoidonpiiristä. Lisäksi tavoitteena oli luoda toimintamalli elintaparyhmistä terveysasemille, joiden avulla elintapaohjausta voidaan toteuttaa ryhmässä yksilövastaanottojen sijasta.  

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys **

Hyvinvointialueen pre- ja tyypin II diabeetikot

Ratkaisun perusidea **

Hankkeessa keskityttiin diabetesta sairastaviin tai diabetesriskissä oleviin prediabeetikoihin. Hankkeen aikana diabetesta sairastavien hoitoa on kehitetty terveysasemilla luomalla toimintamalli elintapaohjausryhmille prediabeetikoille sekä tyypin 2 diabeetikoille. Niinivaaran ja Siilaisen terveysasemilla on tehty materiaalipaketti ryhmäohjaukseen moniammatillisesti yhdessä lääkärin, ravitsemusterapeutin, fysioterapeutin ja suuhygienistin kanssa. Lisäksi on tehty palautelomake, jolla kerätään palautetta ryhmään osallistuvilta asiakkailta. 

Siilaisen ja Niinivaran terveysasemilla tehtiin työohje työntekijöille pitkäaikaissairaiden huomiointiin puhelintyössä. Tarkoituksena on huomioida terveysasemalle soittava asiakas kokonaisvaltaisesti samalla kartoittaen perussairaudet ja riski sairastua esimerkiksi tyypin 2 diabetekseen.  Tämän avulla pyritään jatkossa välttämään diabeetikoiden putoaminen hoidon piiristä. Ohje käytiin työyhteisöissä yhteisesti läpi.  

Laatutyön osalta keväällä 2023 pyydettiin tietotuotannosta listat Siilaisen ja Niinivaaran terveysasemille. Listoista saatiin selville hoidon piiristä pudonneiden tyypin 2 diabeetikoiden tiedot ja määrä. Potilaisiin oltiin yhteydessä soittamalla tai kirjeitse, mikäli puhelimella ei saatu yhteyttä. Kontaktissa asiakkaalle kerrottiin, että tyypin 2 diabeteksen hoidon seuranta ei ole toteutunut säännöllisesti ja kutsuttiin asiakas vastaanotolle. Ennen vastaanottoa asiakas ohjattiin käymään laboratoriossa, sekä täyttämään esitietolomake. 

Kevään 2023 aikana luotiin työryhmä diabeteksen hoito- ja palveluketjutyöhön yhdessä diabetesosaamiskeskuksen kanssa. Diabeteksen hoito- ja palveluketju on tarkoitus julkaista loppuvuodesta 2023. 

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot **

Ryhmätoimintaa ajatellen kannattaa heti alussa tehdä vuosikello ryhmien toteuttamisesta ja sopia ryhmätoiminnan koordinoinnista vastaavat henkilöt, näin turvataan ryhmätoiminnan toteutuminen. Ryhmien pito ja pudokkaiden kartoittaminen ja heihin kontaktoituminen vaatii toki resurssia jonkin verran, mutta pitkällä aikavälillä katsottuna saadaan kuitenkin säästöä niin työajassa kuin resursseissa ja ennen kaikkea asiakkaat hyötyvät uusista, selkeistä ja tasalaatuisista hoitokäytänteistä. 

Hoitopolku on tarkoitus juurruttaa käyttöön kaikkialle Siun soteen, sen takaamiseksi hoitopolku olisi tärkeää esitellä työntekijöille järjestelmällisesti ja ohjata sen käyttöä.

Vinkit toimintamallin soveltajille **

Ryhmänohjausmateriaalit ja kaikki muut ohjeet on tehty sellaisiksi, että niiden käyttöönotto onnistuu myös muilla terveysasemilla.  Työntekijöiden, jotka eivät ole ryhmiä vetäneet aiemmin, on hyvä olla aluksi kokeneen vetäjän mukana ja näin osaamista voi viedä laajasti kaikille terveysasemien työntekijöille. 

Ryhmien sisällöt voivat toimia pienillä muutoksilla myös etäryhmissä, lukuunottamatta diabetespotilaiden ensiohjausryhmää, jolloin tavoitetaan laajempi osallistujajoukko eikä osallistuminen ole kiinni asuinpaikasta, mikäli vain verkkoyhteydet ja digiosaaminen riittävät. Vaikuttavuutta voi mitata ennen ja jälkeen ryhmien otettujen laboratoriokokeiden perusteella. Myös ryhmäläisille toteutettu kysely elintapojen muutoksista kertoo vaikuttavuudesta. Kyselyä ja laboratoriokokeita olisi hyvä toistaa pidemmän ajan kuluttua, jotta pitkän aikavälin vaikutukset saadaan selville.

Yhdessä luodut hoitopolut selkeyttävät ja lisäävät tietoa hoidonporrastuksesta kaikkien ammattilaisten keskuudessa sekä asiakkaiden ja omaisten tietämystä asiakkaan hoitoprosessista.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä **

Hankekauden aikana tyypin 2 diabeetikoiden hoitoon pääsy ja jatkohoito kehitettiin sujuvammaksi. Työntekijät tunnistavat asiakkaiden yhteydenotoista tyypin 2 diabetesta sairastavia sekä prediabeetikoita työohjeiden ja hoitajille suunnatun ohjauksen avulla. Elintapaohjausryhmiin osallistuvat asiakkaat saavat elintapaohjausta prosessin omaisesti pitkällä aikavälillä yhden vastaanottokäynnin sijasta.  Diabetekseen sairastuneiden alkuohjausryhmät aloitettiin Niinivaaran terveysasemalla toukokuussa 2023. Alkuohjausryhmät säästävät hoitajien resursseja ja yksilövastaanottoaikoja. Alkuohjausryhmät alkavat Siilaisen terveysasemalla elokuussa 2023.   

Terveysasemille saatiin kehitettyä toimintamalli, materiaalipaketti sekä tilastointi- ja kirjausohjeet elintaparyhmäohjaukseen.  Elintapaohjausta voidaan antaa suurelle asiakasmäärälle ryhmässä, joka säästää resursseja. Resursseja säästämällä ja vastaanottomalleja muuttamalla voi olla vaikutusta myös asiakkaiden hoitoon pääsyn nopeutumiseen. Prosessinomaisen elintapaohjauksen odotetaan tukevan asiakkaiden omahoitoa ja psyykkistä, sosiaalista sekä fyysistä terveydentilaa ja hyvinvointia sekä ennaltaehkäisevän lisäsairauksia ja näin säästämään terveydenhuollon kustannuksia.   Ryhmäläisiltä kerättyjen palautteiden avulla voidaan jatkossa kehittää ryhmätoimintaa.  

Hoidonpiiristä pudonneet saatiin hyvin tuloksin hoidon piiriin ja luotiin oheistus, ettei pudokkaita pääsisi syntymään. 

Diabetes hoito- ja palveluketju tulee olemaan asiakkaiden ja ammattilaisten käytössä tiedon jakamiseen sekä hoidonohjaukseen. Hoito- ja palveluketjun odotetaan myös yhtenäistävän tyypin 2 diabeetikoiden hoitokäytänteitä hyvinvointialueella sekä tehostavan laadukasta hoitoa.