Share on Facebook
Share on Twitter
Share on LinkedIn
Share on email

POSOTE20: Kotihoidon kuntouttavan arviointijakson toimintamallit kaupunki- ja maaseutualueille

Share on Facebook
Share on Twitter
Share on LinkedIn
Share on email

Kotihoidon palvelut käynnistyvät kuntouttavalla arviointijaksolla.

Lisätietoja antaa Niina Pitkänen  (niina.pitkänen@kuopio.fi)

Toimintaympäristö **

Kuntouttavan arviointijakson, kotiutuksen toimintamallin vahvistaminen ja uudelleen organisointi toteutettiin kaupungin omana projektina osana TulSote Ikäkeskusprojekteja.

 

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Työskentelyn taustalla olivat kokemukset Kuopion kaupungin kotihoidossa 2019 alkaen toteutetusta Kuntouttava arviointijakso toiminnasta. Muutoksen keskeisenä tavoitteena oli keskittämällä toimintaa parantaa palveluiden laatua, vaikuttavuutta ja sujuvuutta sekä vahvistaa henkilöstön osaamista ja kokonaisuuden johtamista. Keskiössä oikea-aikaiset, tasalaatuiset, oikein mitoitetut ja vaikuttavat palvelut asiakkaalle sekä asiakkaan kokemus saamastaan palvelusta.

Toiminnan käynnistymistä edelsi vanhuspalveluiden johdon päätös organisaatiomuutoksesta, jossa hoivapalveluiden kotihoidon kokonaisuudesta eriytettiin hoivapalveluiden operatiiviset tukipalvelut oman alue-esimiehen johdettavaksi. Samalla kotikuntoutuksen koko henkilöstö ja tilapäisten kotihoidon asiakkuuksien sairaanhoitajat siirtyivät kuntouttavan arviointiyksikön palveluesimiehen alaisuuteen.

Kehittämistyön tarkoituksena oli myös tukea kotisairaalan profiloitumista vahvemmin kotisairaalatoimintaan luomalla kuntouttavan arviointiyksikön palveluihin kuntouttavan arviointijakson lisäksi tuetun kotiutumisen palvelu sairaalasta kotiutuville asiakkaille, jotka tarvitsevat lyhytaikaista tukea turvallisen kotiutumisen varmistamiseksi.

 

Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen

Projekti toteutettiin 1.5. 2021–13.6.2022 välisenä aikana yhteistyössä Kuopion kaupungin kotihoidon, palveluohjauksen ja kotikuntoutuksen kanssa. Kehittämistyötä tehtiin projektipäällikön johdolla 1.5.2021 alkaen yhteistyössä lokakuussa 2021 tehtävään nimetyn Kuntouttavan arviointiyksikön palveluesihenkilön ja moniammatillisen/monialaisen projektiryhmän kanssa. Projektissa oli viisi työpakettia, joiden sisällä tehtävät ja vastuut jaettiin asiantuntijuuden ja vastuualueen mukaan projektiryhmän jäsenten kesken. Projektiryhmän jäsenet työstivät omaa osa-aluettaan annettujen tehtävien mukaisesti työskennellen pienryhmissä, jotka koostuivat eri koulutuksen ja kokemuksen omaavista työntekijöistä sekä hyödyntäen kukin oman työyksikön eri ammattiryhmien asiantuntijuutta prosessin eri vaiheiden tarkastelussa. Projektiryhmässä oli edustus kaikista keskeisistä sidosryhmistä. Projektiryhmä kokoontui säännöllisesti x 1 kk:ssa Tammikuulle 2022 saakka. 

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys **

Kohderyhmänä kuntouttavalle arviointijaksolle ovat Kuopiolaiset ikäihmiset/aikuiset joilla ei ole aiempaa kotihoidon palvelua ja joilla täyttyvät kotihoidon myöntämisperusteet.

Kohderyhmänä tuetulle kotiutumiselle ovat Kuopiolaiset ikäihmiset/aikuiset, jotka tarvitsevat tukea turvalliseen kotiutumiseen erikoissairaanhoidon tai perusterveydenhuollon sairaalan osastoilta ja heillä ei ole aiempaa kotihoidon asiakkuutta.

Asiakasymmärrystä on kerrytetty toteutetulla asiakaskyselyllä aina kuntouttavan arvioitijakson päättyessä aiemman 2019 käyttöönotetun kuntouttavan arviointijakson toimintamallin aikana. Nykyisen kehittämistyön aikana asiakkaiden kokemuksia kuntouttavan arviointijaksosta kysyttiin laadullisella haastattelulla toteuttamalla se kuudelle kuntouttavan arviointijakson asiakkaalle.  

Ratkaisun perusidea **

1.) Projektin aikana mallinnettiin, pilotoitiin ja käyttöönotettiin kanta Kuopiossa keskitetty kuntouttava arviointiyksikkö toiminta.

  • Kuntouttava arviointiyksikkö tuottaa kahta palvelua:  1. Kuntouttavaa arviointijaksoa uusille kotihoidon asiakkuuksille ja 2. Tuettua kotiutumista sairaalan osastoilta tai akuuttipäivystyksestä kotiutuville asiakaille, jotka tarvitsevat lyhytaikaista tukea turvalliseen kotiutumiseen eikä heillä ole entuudestaan kotihoidon palveluita.
  • Kuntouttava arviointijakso on sosiaalihuoltolain mukaista palvelua ja palveluiden piiriin tullaan aina palveluohjauksen palvelutarpeen arvioinnin kautta yhtenäisin myöntämisperustein
  • Tuettu kotiutuminen on terveydenhuoltolain mukaista palvelua ja sen piiriin voidaan tulla sote ammattilaisen arvioinnin perusteella sairaalan osastoilta tai akuuttipäivystyksestä 
  • Kuntouttavaan arviointiyksikön esimiehen alaisuuteen siirtyi koko kotikuntoutuksen henkilöstö ja tilapäisen kotihoidon asiakkuuden sairaanhoitajat
  • Yksikköön rekrytoitiin palveluesimies ja uusi henkilöstö. Kotikuntoutuksen terapeuttien työnjakoa tarkennettiin kotihoidon säännöllisten asiakkuuksien ja kuntouttavan arviointiyksikön asiakkuuksen osalta. Lääkäripalvelut yksikköön tuotetaan kotihoidon lääkäripoolista. 
  • Uudelle tiimille etsittiin toimitilat ja luotiin sinne moniammatillisen työn mahdollistava toimintaympäristö välineineen.
  • Yksikön työn työnjako- ja organisointimalli kuvattiin. Yksikön asiakkuuksia koordinoi vastuuhoitaja yhteistyössä keskitetyn työnjaon kanssa. Toiminnassa kiinnitettiin huomioita moniammatillisuutta tukeviin rakenteisiin (asiakastaulu, asiakas- ja tiimipalaverit) ja yhteistyön sujuvuuteen eri toimijoiden yhdyspinnoilla.
  • Koko henkilöstö koulutettiin ennen pilotin käynnistymistä 2 viikon mittaisen perehdytysjakson aikana.
  • Käyttöönotto toteutettiin pilotoinnin kautta vaiheittain 1.2.2022 alkaen

2.)Projektin aikana mallinnettiin, pilotoitiin ja käyttöönotettiin myös keskitetty ARVI tiimi toimintamalli Kuopion kaupungin Juankosken maaseutualueella. 

  • Kotihoidon tiimin sisältä nimettiin 1 sh ja 3 lähihoitajaa kuntouttavan arviointijakson vastuuhoitajiksi
  • Keskitetyssä työnjaossa huomioitiin kaikki uudet kotihoidon asiakkuudet ja kotiutukset nimetyille hoitajille samoin kuntouttavan arviointijakson jatkuessa nimetyt hoitajat vastasivat kuntouttavan arviointijakson asiakkuuksien kotikäynneistä. 
  • Käyttöönotto toteutettiin pilotin kautta 1.2.2022 alkaen

 

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot **

Toimintamallin juurruttaminen vaatii prosessin jatkuvaa seurantaa ja esimiehen vahvaa tukea sekä ohjaamista omassa työyksikössä.  Sen lisäksi tarvitaan jatkuvaa vuoropuhelua yhdyspinnoilla keskeisten sidosryhmien kanssa säännöllisissä ja tarpeen mukaan koolle kutsutuissa palavereissa. Toiminnan kannalta keskeisiä mittareita seurataan säännöllisesti sovittujen raportoinnin tunnuslukujen kautta sovitun aikataulun mukaisesti ja toimintaa johdetaan näyttöön perustuen. Toimintaa korjataan juurruttamisen aikana ketterästi yhteistyössä sidosryhmien ja johdon kanssa. Uuden henkilöstön perehdyttäminen varmistetaan sekä tunnistetaan henkilöstön lisäkoulutustarve. 

Vinkit toimintamallin soveltajille **

Keskitetyn erillisen toiminmallin käyttöönotossa on ennakoivasti huomioitava seuraavaa:

- riittävät resurssit ammattiryhmittäin huomioiden asiakasmäärät ja niiden ennakoimaton vaihtelu, sijaisten saatavuus ennakoimattomiin poissaoloihin (resurssipooli)
- vahva prosessin ja henkilöstön johtaminen korostuu, esimiehen tuki, henkilöstön kuuleminen ja kannustaminen tärkeitä
- hyvä työnjaon ja organisoinnin suunnittelu, asiakkuuden hallinta, hoidon jatkuvuuden toteutumisen varmistaminen
- henkilöstön koulutustarpeen tunnistaminen ja riittävän osaamisen varmistaminen koulutuksella
- selkeät tehtävän kuvat ammattiryhmittäin ja toisen työn tuntemus, yhteistyö eri toimijoiden raja-pinnoilla korostuu
- henkilöstön sitoutuminen omaan työhön kehittämistyöhön osallistumisen kautta

Kokeilun kautta saatiin näyttöä kahdesta erilaisesta keskittämisen mallista. Kuopion kantakaupungissa keskitetystä erillisestä moniammatillisesta ylialueellisesta tiimistä ja Juankoskella kotihoidon tiimin sisäisestä pikku tiimistä. Muutoksen keskeisenä tavoitteena oli keskittämällä toimintaa parantaa palveluiden laatua, vaikuttavuutta ja sujuvuutta sekä vahvistaa henkilöstön osaamista ja kokonaisuuden johtamista. Keskiössä oikea-aikaiset, tasalaatuiset, oikein mitoitetut ja vaikuttavat palvelut asiakkaalle sekä asiakkaan kokemus saamastaan palvelusta. Molemmat toimintamallit vastaavat näihin asetettuihin tavoitteisiin. Kuopion kantakaupungin toimintamallin haasteena on suuret asiakasvolyymit, jotka ovat saattaneet vaikuttaa viiveettömään kuntouttavan arviointijakson aloittamiseen asiakkaalle.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä **

Kehittämistyön tuloksena ja keskittämisellä on saavutettu seuraavaa:

- henkilöstön sitoutuminen ja perustehtävän selkeytyminen
- henkilöstön osaamisen vahvistuminen
- moniammatillisen yhteistyön toteutuminen asiakkaan toimintakyvyn arvioinnissa, hoidon/kuntoutuksen toteutumisessa ja palveluntarpeen arvioimisessa
- asiakaslähtöisyyden paraneminen
- vaikuttavuus on parantunut. Kotihoidon asiakastunnit on saatu laskemaan tai osa asiakkuuksista ei tarvitse jakson jälkeen kotihoidon palveluita, ensisijaisiin palveluihin on kiinnitetty huomioita palveluita järjestettäessä.
- asiakkaan kokonaisvaltainen geriatrinen arviointi toteutuu jakson aikana ja pystytään tunnistamaan ja hoitamaan asiakkaan terveyttä ja toimintakykyä uhkaavat tekijät tehokkaammin. 
- sama palveluohjaaja on mukana jakson alussa ja jakson päättyessä
- kotihoidon työtä on saatu selkeytettyä kuntouttavan arviointijakson keskittämisellä, asiakas siirtyy kotihoidon palveluihin valmiiksi oikein mitoitetuilla palveluilla