Satatiimimalli/Hoidon jatkuvuusmalli (RRP, P4, I1 ja I4)
Omalääkäri 2.0-selvityksen mukaan selvintä tieteellistä näyttöä on henkilökohtaisen potilaslääkärisuhteen jatkuvuudella. Satakunnan hoitajavetoista hoitomallia on tarpeen kehittää suuntaan, jossa potilaan ja lääkärin välinen hoidon jatkuvuus paranee.
Satakunnan omalääkäri 2.0 –hanke (RRP, P4, I1 ja I4) jatkaa Tulevaisuuden sote-keskus –hankkeessa tehtyä kehittämistyötä, joka päättyi v. 2023 lopussa. Hanke tukee myös Hyvinvointialueen strategisia tavoitteita sekä muutosohjelman mukaisia toimenpiteitä.
Satakunnassa on mallinnettu osana Tulevaisuuden sote-keskus-hanketta yhteinen hoidon jatkuvuutta tukeva sote-keskuksen toimintamalli, joka pyrkii ratkaisemaan perusterveydenhuollon pitkään jatkuneita ongelmia, kuten kiireettömän hoidon jonot, riittämättömät hoitotulokset etenkin pitkäaikaissairailla, henkilöstön työssä jaksaminen, kustannuspaineen hallinta sekä kilpailukyvyn parantaminen.
Hoidon jatkuvuuden parantaminen, joka on toteutettu vastuutyöntekijämallilla, on ollut tässä keskeistä. Tämänhetkisessä mallissa asiakas saa itselleen vastuutyöntekijän (pääsääntöisesti sairaanhoitaja), joka hoitaa ja koordinoi asiakkaan kaikki asiat monialaisen tiimin tuella. Lääkärin hoidon jatkuvuus on pyritty toteuttamaan siten, että asiakasta hoitaa aina tiimin sama lääkäri ja asiakkaan asioista konsultoidaan samaa lääkäriä.
Satakunnan hoidon jatkuvuusmalli tähtää terveydenhuollon kehittämisessä yleisesti hyväksytyn nelimaalilogiikan (4aim ihi.org) mukaisesti tuottavuuden, vaikuttavuuden sekä asiakas- ja henkilöstökokemuksen parantamiseen, joita parantamalla myös hoidon jatkuvuus ja saatavuus paranevat. Malli on Satakunnassa otettu osittain käyttöön.
Satatiimimallin/hoidon jatkuvuusmallin jalkauttamisessa sote-keskusten ammattilaiset erityisesti lääkärit osallistetaan kehittämiseen mm. kehittämistyöpajoja hyödyntäen.
Hoidon jatkuvuuden kannalta päämääränä on päästä nelimaalitavoitteisiin.
Välitavoitteet:
- Vahvistaa ja parantaa asiakkaan ja lääkärin hoidon jatkuvuutta omalääkäri 2.0 suositusten
mukaisesti sekä vahvistaa lääkärin roolia pitkään palveluita tarvitsevien asiakkaiden hoidossa. - Edistää hoidon vaikuttavuutta, erityisesti kehittämällä kansansairauksien hoitoa
asiakaslähtöisemmäksi, proaktiivisemmaksi ja valmentavaksi (Chronic care model). - Vahvistaa tiimien monialaista toimintaa siten, että asiakkaan vastuutyöntekijä määräytyy
asiakkaan dominoivan ongelman mukaan, jotta asiakas saisi tarpeensa mukaista tukea ja
palvelua koordinoidusti yhdeltä ammattilaiselta kerrallaan. - Kehittää tiimin sisällä tapahtuvaa työparityöskentelyä lääkärin ja vastuutyöntekijän välillä, jotta asiakkaan hoito alkaisi heti ja asiakas ohjautuisi oikea-aikaisesti aina samalle lääkärille.
- Vahvistaa palveluiden saatavuutta siten, että jatkossa asiakas saa suoraan ja nopeasti yhteyden myös häntä hoitavaan tiimin lääkäriin hoito/palvelutapahtuman ollessa lääkärillä kesken.
- Sovittaa digitaaliset palvelut- ja ratkaisut hoidon jatkuvuusmallin nelimaalitavoitteisiin
(tuottavuus, vaikuttavuus, asiakas- ja henkilöstökokemus paranevat) - Tehostaa digitaalisten ratkaisujen käyttöönottoa, joka perustuu asiakkaan ja
ammattilaisen suoraan sähköiseen yhteyteen asynkronoidulla vapaamuotoisella viestillä ja siitä jatkettavalla kaksisuuntaisella asioinnilla
Hoidon jatkuvuusmallin vaikuttavuutta seurataan COC-indeksin avulla. THL:n 2-vuoden välein tuottama COC-indeksi yksinään on riittämätön hoidon jatkuvuuden kehittämisen seuraamiselle, joten on tarpeen kehittää tekninen ratkaisu, jolla COC-indeksi saadaan tuotettua systemaattisesti potilastietojärjestelmistä ja otettua käytännön työkaluksi hoidon jatkuvuuden seuraamiselle päivittäisjohtamisen osana. Tavoitteena on seurata COC-indeksiä 3 kk
aikavälillä. Lisäksi hankkeen mittareina toimivat AvoHilmon hoitoonpääsy-%, asiakastyytyväisyys sekä henkilöstötyytyväisyys. Tarkempi arviointisuunnitelma ja tavoitelähtöiset mittarit tarkentuivat kehittämistyön edetessä.
Satatiimimallin/hoidon jatkuvuusmallin jalkauttamisessa sote-keskusten ammattilaiset erityisesti lääkärit osallistetaan kehittämiseen. Kehittämistyöpajoissa vahvistetaan lääkäreiden osaamista ja selkeytetään roolia tiimissä vastata pitkään palveluita tarvitsevien asiakkaiden hoidosta. Hankkeessa työskennellään tiiviissä yhteistyössä lääkäriesihenkilöiden ja vastuulääkäreiden kanssa, jotta jokaisessa tiimissä olisi riittävästi lääkäriresurssia hoidon jatkuvuusmallin toteuttamiseen.
Koko tiimille suunnattujen osallistavien työpajojen avulla vahvistetaan toimipaikkojen monialaista johtamista. Tiimien toiminnan kehittämistä tuetaan ottamalla jo hyväksi havaitut prosessit käyttöön kaikkialla. Koulutusten avulla tuetaan lääkäreiden ja muiden tiimin ammattilaisten osaamista hoidon jatkuvuuden merkityksestä ja keinoista.