Sosiaali- ja terveydenhuollon kirjaamisen kehittäminen ja ylläpito Kainuun HVA:lla
RRP2/P4/INV3/TP1
Luodaan sote-kirjaamisen moniammatillinen verkostorakenne hyvinvointialueelle
Yhdenmukaistetaan kirjaamisen perehdytystä ja osaamista
Ajantasaistetaan kirjaamisen ohjeita
Arvioidaan vaikutus paikallisilla ja kansallisilla mittareilla
Sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämisvastuu siirtyi kunnilta ja kuntayhtymiltä hyvinvointialueille 1.1.2023. Uudistuksella turvataan yhdenvertaiset palvelut, kavennetaan hyvinvointi- ja terveyseroja sekä hillitään kustannusten kasvua. Hyvinvointialueiden rahoitus perustuu suurelta osin valtion rahoitukseen ollen laskennallista. Sosiaali- ja terveydenhuollon kirjaaminen on laissa säädeltyä. Kirjaamalla oikein ja kattavasti voidaan vaikuttaa tiedon oikeellisuuteen ja läpinäkyvyyteen sekä tuottaa luotettavaa tietoa Kainuun hyvinvointialueen tietojohtamisen tueksi ja kansalliseen vertailuun.
Sosiaali- ja terveydenhuollon kirjaamisvelvollisuuteen liittyvä lainsäädäntö on päivittynyt. Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen käsittelystä 703/2023 (myöhemmin Asiakastietolaki) tuli voimaan 1.1.2024. Asiakastietolakiin yhdistettiin aiemmin eri lakeihin ja asetuksiin sisältyneet keskeiset, asiakastietojen käsittelyä koskevat sääntelyt. Aiemmat sääntelyt, eli laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä (784/2021), laki sosiaalihuollon asiakasasiakirjoista (254/2015), sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista (94/2022) sekä sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista annettuun lakiin (812/2000) ja potilaan asemasta ja oikeuksista annettuun lakiin (785/1992) sisältyneet asiakastietojen käsittelyä koskeneet säännökset on kumottu.
Asiakastietolaissa säädetään asiakastietojen käsittelyn yleisistä periaatteista, kuten salassapidosta, vaitiolovelvollisuudesta ja käyttöoikeuksista, rekisterinpitäjyydestä ja rekistereistä, asiakasasiakirjoihin kirjattavista tiedoista sekä tiedonsaantioikeuksista ja asiakastietojen luovutuksista. Lisäksi asiakastietolaissa ovat säännökset Kansaneläkelaitoksen (Kela) ylläpitämistä valtakunnallisista tietojärjestelmäpalveluista eli Kanta-palveluista ja muista asiakastietojen käsittelyssä käytettävistä tietojärjestelmistä.
Sosiaali- ja terveydenhuollon toimintojen taustalla tulee olla näyttöön perustuva tieto. Kehittämistyön taustakartoitukseen on tehty erilliset kyselyt sosiaali- ja terveydenhuoltoon. Lisäksi kirjaamisen yhteyttä sosiaali-ja terveydenhuoltoon on tarkasteltu asiantuntijoiden kokemustiedon, hyvinvointialueen strategian, aikaisempien hanketuloksien sekä tutkimus tulosten osalta. Kirjaamisen kehittämisen taustalla on RRP 2 Kestävän kasvun hankeen hankesuunnitelman mukaiset tavoitteet.
Kainuun hyvinvointialueella ei lähtötilanteessa ollut aukikirjoitettua selkeää rakennetta kirjaamisen järjestäytymiseen. Selkeän rakenteen puute voi vaikuttaa päätöksen tekoon, yhteisten haasteiden tunnistamiseen sekä vastuutehtävässä toimimiseen. Taustakartoituksen yhteydessä esille nousivat viestinnän haasteet, kirjaamisen liittyvä viestintä ei ollut kaikilta osin toimivaa. Kansallisten kirjaamisohjeita ei löydetty, eikä niitä hyödynnetty riittävällä tasolla. Hyvinvointialueen kirjaamiseen liittyvät ohjeet olivat osin tekemättä ja päivittämättä. Ajantasaiset ja yhdenmukaiset ohjeet vaikuttavat tuotettavan tiedon oikeellisuuteen. Kirjaamisella tuotettavaa tietoa ei systemaattisesti seurata, eikä tiedolla johtamiseen ole toimintamallia. Kirjaamisen ja tilastoinnin vaikuttavuuden arviointiin ja tiedon jakamiseen tarvitaan suunnitelma. Suunnitelmallisella vaikuttavuuden arvioinnilla tuetaan tietojohtamista. Kirjaamisen perehdytys ei ole tasalaatuista, eikä siihen ole kaikilta osin suunnitelmaa. Kirjaamisen osaamisen kehittyminen alkaa perehdytyksestä. Terveydenhuollon taustakartoituksessa nousi esille useita osa-alueita, joissa oli kehittämistarpeita, joilla kaikilla on keskeinen rooli hankkeen tavoitteiden saavuttamiseksi.
Kuva
Terveydenhuollossa ja sosiaalihuollossa toimivat omat itsenäiset ryhmänsä. Ryhmiin kuuluvat ylemmät esihenkilöt, asiakas- ja potilastietojärjestelmäasiantuntijat, erityisasiantuntijat, koulutuspäällikkö sekä muut asiantuntijat. Ryhmän tehtävänä on kirjaamista koskeva päätöksenteko. Sosiaalihuollon, erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon sekä suun ja hampaiden terveydenhuollon kirjaamisen osalta on valittu vastuuhenkilöitä, joiden tehtävänä on jakaa kirjaamisen yhteisvastuuta ja tiedonkulkua.
Kirjaamiskoordinaattorit toimivat tuki- ja ohjausryhmissä sekä kirjaamisyhdyshenkilöiden tukemisessa. Koordinaattorin tehtävänä on koordinoida ja viedä eteenpäin kirjaamista eri toimijoiden välillä. Kirjaamiskoordinaattori varmistaa kansallisten kirjaamisohjeiden käyttöönoton sekä asiakas- ja potilastietojärjestelmien systemaattisen hyödyntämisen alueella valmennuksen ja työpajojen sekä mahdollisten tarkempien ohjeistusten kautta. Koordinaattori tekee yhteistyötä alueen tietoasiantuntijoiden/tj. pääkäyttäjien kanssa. Kirjaamiskoordinaattori osallistuu THL:n kirjaamista edistävään verkostoon sekä sosiaalialan osaamiskeskusten Kansakoulu -hankkeen toimintaan. Koordinaattori osallistuu olemassa olevan alueellisen sosiaalihuollon kirjaamisasiantuntijoiden verkoston sekä sosiaalihuollon kirjaamistukiryhmän toimintaan hankeajalla, ja välittää tietoa alueen ja valtakunnallisten toimijoiden välillä.
Kirjaamisyhdyshenkilöverkosto: Verkostoon kuuluu kirjaamisyhdyshenkilöitä ja Kansa-koulu -hankkeiden kouluttamia kirjaamisasiantuntijoita. Kirjaamisyhdyshenkilöt ja kirjaamisasiantuntijat ovat sosiaali- ja terveydenhuollon substanssi osaajia. Verkoston jäsenten tehtävänä on edistää oman palvelualueensa kirjaamisen käytänteitä, varmistaa olemassa olevien ja tulevien kirjaamiskäytänteiden toimivuutta sekä käyttöönottoa, toimia hyvien käytänteiden tiedonvälittäjänä ja tukea oman palvelualueensa kirjaamisen perehdyttämistä ja työnopastusta. Kirjaamisyhdyshenkilöt ja kirjaamisasiantuntijat toimivat oman palvelualueensa kirjaamisen kehittämisessä. Toiminta on konkreettista kehittämistyötä, jossa toivottavat vaikutukset heijastuvat ketterästi käytännön työhön. Verkoston tehtävänä on vahvistaa ja varmistaa kehittämistoiminnan oikeellisuus sekä tukea implementointia käytäntöön. Kirjaamisasioiden yhteiskehittämisen lähtökohtana on haasteiden tunnistaminen ja yhteistyön tekeminen. Yhteistyö muiden hyvinvointialueiden kanssa, hyvien käytänteiden löytäminen päätöksenteon tueksi sekä yhteinen tavoite tukevat toimintaa. Yhteistyötä pyritän vahvistamaan myös eri palvelualueiden välillä jakamalla tietoa ja osaamista.
Kirjaamisverkosto tarjoaa foorumin koulutukselle, vertaistuelle ja yhteiselle kehittämiselle. Verkoston työntekijät voivat keskustella hyvistä käytännöistä ja oppia toisiltaan. Verkosto toimii siltana valtakunnallisten ohjeiden ja organisaation arjen välillä. Hyvin toimiva kirjaamisverkosto auttaa varmistamaan, että asiakkaan näkökulma tulee näkyväksi kirjauksissa – potilas ja asiakaslähtöinen työote konkretisoituu myös dokumentoinnissa.
Kuva
Kuva
Kehittämistyön tavoitteena on kansallisten kirjaamisohjeiden käyttöönotto, erityisesti hoitotakuun seurannan vaatiman kirjaamisen yhtenäistäminen, kirjaamisen laadun parantaminen ja kirjatun tiedon hyödyntäminen. Hyvinvointialueella halutaan luoda vaikuttavat vastuunjaon ja tekemisen toimintamallit, joilla edistetään ja ylläpidetään laadukasta kirjaamista koko organisaatiossa ja varmistetaan valtakunnallisen vertailutiedon luotettavuus.
Sote-kirjaamisen indikaattorit: THL tilastot, alueelliset HaiProt, kirjaamisen verkkokurssin suorittaneet, koulutuspalautteet ja henkilöstökyselyt
Toimintamallin kohderyhmänä ovat sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset ja organisaation johto. Toimintamallin lopputuloksella on myös merkitystä hyvinvointialueen asukkaiden tiedonsaantiin sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutuotannosta sekä siihen, millaisia palveluita jatkossa tuotetaan.
Kehittämistyötä tehdään moniammatillisesti huomioiden esimerkiksi tiedolla johtamisen rakenteet, kirjaamisen nykytila ja sosiaali- ja terveydenhuollon ammattiryhmien erilaiset kirjaamisosaamisen tarpeet. Kehittämistyö kiinnittyy tiedolla johtamiseen, alkuvaiheessa erityisesti rakenteisten tietosisältöjen kirjaamisosaamisen kehittämiseen.
Kirjaamisen roolirakenteiden kuvaamisessa on hyödynnetty Etelä-Pohjanmaan hyvinvointialueen sosiaalihuollon rakenteisen kirjaamisen kuvausta.
Kirjaamisen kehittäminen ei kohdistu vain yhteen osa-alueeseen, sillä sote-kirjaamisen kehittämisen tarpeissa on eroavaisuuksia. Kirjaamisen kehittämisen kokonaisuutta on kuitenkin pyritty tarkastelemaan yhtenäisenä niiltä osin, kuin se on mahdollista esimerkiksi organisaatiorakenteen, kirjaamisen roolien, viestinnän ja osin perehdytyksen näkökulmista.
Kuva
Kirjaamiselle on luotu organisaatiorakenne ja eri rooleille on määritelty tehtäväkuvaus. Kirjaamisverkosto tukee yhtenäisten käytäntöjen luomista, kirjaamisen laatua ja luotettavuutta ja jalkauttamista organisaatiossa. Verkoston kautta voidaan myös varmistaa, että kirjaamiskäytännöt noudattavat voimassa olevaa lainsäädäntöä. Terveydenhuollossa toimii 38 ja sosiaalihuollossa 37 kirjaamisen yhdyshenkilönä. Yhdyshenkilöt ovat käytännön substanssisosaajia ja mukana on myös esihenkilöitä. Yhdyshenkilöt ovat merkittävässä roolissa kansallisten kirjaamisohjeiden ja käytännön yhteen sovittamisessa. Kirjaamiseen liittyviä toiminnallisia haasteita ja ratkaisuja haasteisiin on mietitty yhteisesti. Hankkeen aikana organisaatiorakenteen mukaiset ryhmät ovat kokoontuneet säännöllisesti. Rakenteen olemassa olo mahdollistaa hyvinvointialueen sisäisen yhteistyön ja vahvistaa kirjaamiseen liittyvän tiedon implementointia.
Viestinnän osalta on luotu kirjaamiseen yhteisiä Teams-tiimejä, luotu sisäisiä rakenteita ja pidetty kirjaamiseen liittyviä kehittämisen vartteja. Osana toimintaa on ollut THL tilastojen seuranta ja osin kirjaamisen seurantamallien rakentaminen. Kirjaamisen perehdytykseen on laadittu kirjaamisen perehdytyksen muistilistoja sekä erillisiä yksikkökohtaisia perehdytysmateriaaleja. Lisäksi hankkeen aikana on luotu terveydenhuollon kirjaamisen perehdytyksen verkkokurssi. Yhdenmukainen ja laadukas kirjaaminen mahdollistaa paremman tiedon hyödyntämisen johtamisessa, päätöksenteossa ja raportoinnissa. Organisaatio voi analysoida palvelutarpeita, resurssien käyttöä ja vaikuttavuutta luotettavan tiedon perusteella.
Kuva
- Terveydenhuollon palvelualueille on muodostunut omia kirjaamisen kehittämisen työryhmiä
- Joiltakin osin terveydenhuollon kirjaamisen sisällöt ovat selkeytyneet
- Kansallista tietoa "osataan" hakea ja hyödyntää
- Kirjaamisen kokonaisuuden laajuus ja kehitettävät osa-alueet ovat tulleet yllätyksenä ihmisille. Tietoisuus kirjaamisen kokonaisuudesta on lisääntynyt.