| Innokylä

Toimintaympäristö

Päijät-Hämeessä 75 vuotta täyttäneen väestön osuuden on ennustettu olevan 17,7 % vuonna 2030. Tämä on koko maan ennustettua osuutta (14,3 %) korkeampi ja Suomen kaikista maakunnista kuudenneksi korkein. Päijät-Hämeen tavoitteena on, että ikääntyneet pysyvät terveinä ja pystyvät elämään turvallisesti ja arvokkaasti sekä mahdollisimman itsenäistä ja omatoimista elämää omassa kodissaan mahdollisimman pitkään.

Tähän mennessä geronomeja on työskennellyt usealla hyvinvointialueen tulosalueella erikoissairaanhoidosta kotiin vietäviin palveluihin, ei kuitenkaan avoterveydenhuollossa.

Sote-keskuksessa asioi ikääntyneitä asiakkaita/potilaita, joilla on vain yksittäistä ja lyhytkestoista terveydenhuollon palveluiden tarvetta, pidempikestoista terveydenhuollon tarvetta tai asiakkaita, joilla on sekä sosiaalihuollon että terveydenhuollon tarvetta. Kaikilla tuen tarve ei kuitenkaan ole niin suurta kuin toisilla asiakkailla. Resurssien, palvelujen riittävyyden sekä tarkoituksenmukaisten ja oikea-aikaisten palvelujen näkökulmasta tarkasteltuna resurssit tulisi kohdentaa mahdollisimman hyvin, jotta ne palvelisivat asiakkaiden erilaisia ja erilaistuvia tarpeita.

Tavoitteena on, ettei asiakkaiden tarvitsisi siirtyä suoraan raskaampiin palveluihin, vaan he saisivat geronomilta tarvitsemansa avun tai ohjauksen oikeisiin palveluihin jo varhaisessa vaiheessa sote-keskuksessa asioidessaan. Tilanteen vaatiessa geronomi voi alkukartoituksen jälkeen ohjata asiakkaan gerontologisen sosiaalityön tai ikääntyneiden asiakasohjaajan laajempaan palvelutarpeen arvioon.

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Päijät-Hämeen hyvinvointialueen oman tuotannon sote-keskusten moniammatillista tiimiä on laajennettu osana Tulevaisuuden sote-keskus -hanketta ja aiemmin mukaan on liitetty muun muassa sote-keskuksen sosiaaliohjaaja (pilotti alkanut 06/2022). Sosiaaliohjaajapilotin myötä havaittiin ikääntyneiden suuri osuus asiakkaissa. Tulevaisuudessa ikääntyneiden osuus Päijät-Hämeen asukkaista tulee kasvamaan entisestään. Siksi koettiin tarpeelliseksi pilotoida myös geronomin toimenkuvaa osana sote-keskuksen moniammatillista tiimiä. Pilotti on osa Tulevaisuuden sote-keskus -hankkeen neuvonnan ja asiakasohjauksen sekä moniammatillisen tiimimallin laajennuksen kokonaisuuksia.

Moniammatillinen tiimimalli sote-keskuksissa

https://innokyla.fi/fi/toimintamalli/moniammatillinen-tiimimalli-sote-keskuksessa

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Asiakas: Itsenäinen ja omatoiminen elämä mahdollisimman pitkään. Oikean ohjauksen ja palvelun saanti oikea-aikaisesti.

Ammattilainen: Sote-keskuksen muiden ammattilaisten osaamisen lisääminen ikääntyneiden hoidosta ja palveluista. Asiakkaan asioiden ohjaaminen suoraan tarpeenmukaisen tahon hoidettavaksi.

Organisaatio: Asiakkaan tarpeisiin vastaaminen oikea-aikaisesti. Ennaltaehkäistä asiakkaan joutuminen suoraan raskaampien palvelujen piiriin. Resurssien oikea ja tarpeenmukainen kohdentaminen. Palvelun vaikuttavuus ja kustannusten säästö.

Yhteiskunta: Ennaltaehkäistä ikääntyneiden väliinputoaminen palvelujärjestelmässä ja tukea ikääntyneiden kotona ja itsenäisesti arjessa pärjäämistä mahdollisimman pitkään ilman raskaiden palvelujen tarvetta. Palvelun vaikuttavuus ja kustannusten säästö.

Tavoiteltu muutos

Ikääntyneet saavat nopeammin ja oikea-aikaisesti avun arjen haasteissa selviytymiseen ja omaan elämäntilanteeseen liittyen. Myös ohjauksen ja neuvonnan (esim. erilaiset etuudet tai hoidolliset asiat) kautta voidaan ikääntyneiden tarpeisiin vastata jo aikaisemmassa vaiheessa hänen asioidessaan perustason sote-keskuksessa. Ennaltaehkäistään ikääntyneiden asiakkaiden palveluiden väliin putoaminen ja suora raskaampien palveluiden tarve tarjoamalla matalan kynnyksen ohjausta ja neuvontaa sote-keskuksessa asioidessa.

Sote-keskusten ammattilaisten tietämys ikääntyneen henkilön hoidosta ja palveluista kasvaa ja asiakas saa itselleen oikein kohdennetun avun moniammatillisesta tiimistä tai asiakkaan asiat osataan ohjata suoraan oikean tahon hoidettavaksi.

Asiakkaan palvelut ovat sujuvat eikä turhaa palvelusta toiseen hyppimistä tule.

Muutoksen mittaaminen

Muutosta on mitattu muun muassa geronomille pilotin suunnitteluvaiheessa luoduilla tilastoinnin sisältömerkinnöillä. Niistä selviää, kenen lähettämänä asiakas on vastaanotolle saapunut, millä syyllä, tehdyt toimenpiteet vastaanoton aikana sekä onko asiakas ohjattu eteenpäin toiselle ammattilaiselle ja minne. Tästä datasta on saatu tietoa esimerkiksi siitä, kuinka moni asiakas saa avun tarpeeseensa jo geronomin vastaanotolla ja kuinka moni jatkaa laajempaan palvelutarpeenarvioon gerontologiseen sosiaalityöhön tai ikääntyneiden asiakasohjaukseen ja miksi.

Virallisten potilastietojärjestelmästä saatavien tilastoinnin sisältömerkintätietojen lisäksi asiakkailta on kerätty kokemusta geronomin vastaanotolta saadusta hyödystä ja avusta. Asiakaskokemusta kerättiin mm. seuraavilla kysymyksillä:

Ymmärrän tällä tapaamisella kanssani minulle tehdyn/päivitetyn suunnitelman
Pärjään arjessani
Pystyn huolehtimaan hyvinvoinnistani
Selviydyn arjessa asioideni kanssa paremmin
Olen saanut lisätietoa/ymmärrystä tilanteeseeni
Pystyn edistämään toimintakykyäni

Asiakas vastaa kysymyksiin sanallisesti valitsemalla omaan tilanteeseensa sopivimman vastauksen vaihtoehdoista: paljon paremmin, paremmin, entiseen tapaan, huonommin, en osaa sanoa.

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Geronomin toiminta sote-keskuksessa keskittyy yli 65-vuotiaisiin säännöllisten palveluiden ulkopuolella oleviin terveydenhuollon asiakkaisiin, jotka tarvitsevat sairastamiseen, toimeentuloon, etuuksiin ja/tai elämäntilanteeseen liittyvää ohjausta, neuvontaa tai avustamista. Geronomi tarjoaa ohjausta ja neuvontaa myös yli 65-vuotiaiden asiakkaiden asioita hoitaville omaishoitajille (myös ilman virallista omaishoitajastatusta olevat omaishoitajat). Geronomi toimii myös kaikkien kolmen alueen sote-keskuksen muistiasiakkaiden muistivastuuhoitajana tehden yhteistyö geriatrisen keskuksen kanssa.

Asiakkaita on osallistettu palvelun kehittämiseen järjestämällä mm. pop-up-tapahtumia sote-keskusten aulassa. Tapahtumissa on lisätty asiakkaiden tietoisuutta geronomin palveluista ja saatu asiakkaiden näkökulmaa palvelun tarpeisiin ja kysyntään. Asiakkailta saatujen kommenttien perusteella on toimintaa helpompi kehittää tarpeita vastaavaksi.

Kuvittele ja kokeile

Kuvaa ja jaa

Ratkaisun perusidea

Sote-keskuksen geronomi -pilotti käynnistyi tammikuussa 2023 osana Päijät-Hämeen tulevaisuuden sote-keskus -hanketta. Geronomi toimii tällä hetkellä Päijät-Hämeen hyvinvointialueen oman toiminnan sote-keskuksista Asikkalassa, Hollolassa ja Padasjoella, mutta tavoitteena ja toiveena on laajentaa toiminta myöhemmin koskemaan kaikkia oman tuotannon laajan palvelun sote-keskuksia.

Sote-keskuksen geronomin toiminnan tavoitteena on tuoda ikääntyneiden palveluverkoston ja etuuksien sekä erityispiirteiden osaaminen sote-keskuksen päivittäiseen toimintaan osaksi sote-keskusten moniammatillisia tiimejä. Sote-keskuksen geronomin ja moniammatillisen tiimin yhteistyöllä voidaan turvata asiakkaan tuki ja palveluiden oikea-aikaisuus sekä varmistaa samalla toiminnan kustannusvaikuttavuus. Tavoitteena on, että sote-keskuksen henkilökunta osaa huomioida asiakkaan ikääntymisen vaikutuksen terveydellisiin ongelmiin ja hyödyntää geronomin asiantuntemusta osana kokonaisvaltaista hoitoa.

Keskeistä geronomin toiminnassa on ohjaus, neuvonta sekä ikääntyneen asiakkaan kokonaistilanteen kartoitus (mm. kognitio, fyysinen toimintakyky, elinympäristö, sosiaalinen ympäristö, etuuden, taloudellinen tilanne sekä asiakkaan ja hänen läheistensä kokemus arjessa selviytymisestä). Geronomi tukee ja kannustaa asiakasta löytämään omat voimavaransa ja hyödyntämään niitä päivittäisessä elämässään asiakkaan toiveiden mukaisesti.

Geronomilla on laaja tuntemus sekä hyvinvointialueen ikääntyneiden palveluista että kolmannen sektorin ja yksityisten palveluntuottajien tarjoamista omaehtoisista palveluista. Yhdessä asiakkaan ja tämän läheisen kanssa geronomi pyrkii löytämään asiakkaalle juuri hänen palveluntarvettaan ja tilannettaan vastaavat palvelut ja kontaktoimaan tarvittavat tahot. Tavoitteena on, että omaehtoisia palveluita hyödyntämällä asiakas saa apua jo varhaisessa vaiheessa ja näin ollen asiakkaan tarve palvelutarpeen arvion myötä myönnettäville raskaammille palveluille (esim. säännöllinen kotihoito, yhteisöllinen asuminen tai ympärivuorokautinen palveluasuminen) siirtyy.

Geronomilla ei ole pitkäaikaisia asiakkaita vaan toiminnan tarkoituksena on 1-3 kontaktilla löytää ratkaisu ja apu asiakkaan tilanteeseen. Asiakkaalle annetaan kuitenkin mahdollisuus olla yhteydessä uudelleen mikäli hän tarvitsee tukea tai lisäneuvontaa omaan tilanteeseensa. Geronomi voi tarvittaessa toimia ikääntyneen asiakkaan yhteyshenkilönä sote-keskuksessa.

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Edellytyksenä on johdon ja henkilöstön sitoutuminen uuden toimintamallin tuomaan muutokseen. Geronomille tulee luoda edellytykset toimintamallin jatkuvaan kehittämiseen. Toimintamallin jalkauttaminen ja juurtuminen edellyttävät myös muun henkilöstön sitoutumista yhteiseen työskentelyyn ja geronomin toiminnan hyödyntämiseen. Teknisten ratkaisujen, kuten yhteydenottokanavien sekä potilas- /asiakastietojärjestelmän ja toimitilojen, tulee tukea geronomin toimintaa. Geronomin työnkuva osana moniammatillista tiimiä edellyttää uudenlaista, eri toimialoja yhteensovittavaa sote-keskusjohtamista ja viestintää. Toimintamalli vaatii onnistuakseen riittävän henkilöstöresurssin.

Vinkit toimintamallin soveltajille

Toimintamallia voidaan soveltaa missä tahansa moniammatillisessa tiimissä.

Toimintamallin vakiinnuttamiseksi osaksi säännöllistä toimintaa on keskeistä, että geronomin toiminnan viitekehys ja toimintatavat on määritelty tarkkaan ennen itse toiminnan aloittamista. Toiminnan onnistumiselta vaaditaan geromomin hyödyntämiseen sitoutunutta työyhteisöä ja esihenkilöitä sekä ymmärrystä geronomin tarjoaman ohjauksen, neuvonnan ja tuen tärkeydestä. Geronomin työnkuvan jalkauttaminen vaatii hyvää muutosjohtamisen osaamista ja johdon sitoutumista. Lisäksi toimintamalli vaatii jatkuvaa, monialaista ja -ammatillista kehittämishalukkuutta ja - kyvykkyyttä moniammatillisen tiimin henkilöstöltä ja johdolta.

Ennen toimintamallin jalkautusta käytäntöön on hyvä pohtia valmiiksi, millaisilla henkilöstöresursseilla toimintaa olisi hyvä lähteä toteuttamaan. Jos hyvinvointialueella toimii useampi laajan palvelun sote-keskus, on suositeltavaa miettiä, riittääkö yhden geronomin panos jalkautumaan kaikkiin sote-keskuksiin vai onko useampi geronomin toimi tarpeen. Myös työnjako geronomien kesken on tärkeää, jotta töitä olisi kaikilla tasapuolisesti eikä palvelun epätasalaatuisuutta syntyisi. Suositeltavaa on myös miettiä etukäteen, voidaanko digitaalisia ratkaisuja hyödyntämällä (esim. etävastaanotto) jakaa resurssia eri sote-keskusten välillä etenkin silloin, jos välimatkat eri paikkakuntien välillä ovat pitkiä.

Jotta mahdollisimman monella ikääntyneellä on mahdollisuus löytää geronomin tarjoama ohjauksen ja neuvonnan palvelu, on säännöllinen markkinointi ja toiminnan tutuksi tekeminen tärkeässä asemassa etenkin toiminnan aloitusvaiheessa. Toisaalta on oleellista markkinoida toimintaa myös muille ammattilaisille ja sidosryhmille. Näin taataan mahdollisimman laaja ja kahdensuuntainen yhteistyö ammattilaisten välillä.

Toiminnan kehittämisessä niin ennen käytäntöön panoa kuin sen jälkeenkin olisi tärkeää kuulla asiakkaita ja heidän toiveitaan ja tarpeitaan. Toimintaa on hyvä kyetä ketterästi muuttamaan asiakkaiden tarpeiden mukaisesti. Kuitenkin niin, että toimintamallin alkuperäinen fokus säilyy ja toiminta pysyy sille asetettujen tavoitteiden mukaisena. Toiminnan rajaus ja yhtymäpinnat on hyvä pohtia etukäteen ennen toimintamallin jalkautusta.

Verkostoituminen muiden hyvinvointialueen toiminnoissa työskentelevien geronomien kanssa on suositeltavaa.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Useimmat ikääntyneet asiakkaat ovat saaneet geronomilta avun asioidessaan sote-keskuksessa muissa asioissa sen sijaan, että heitä olisi ohjeistettu olemaan erikseen yhteydessä eri toimijoihin asioidensa selvittelyä varten. Tilastojen perusteella voidaan todeta, että vain noin 1-2 % geronomin asiakkaiden tarpeista on vaatinut lisäselvittelyä palvelutarpeenarvioinnin muodossa.

Asiakkaat ja heidän läheisensä ovat kokeneet mahdollisuuden asioida geronomin vastaanotolla positiivisena muutoksena sote-keskustoiminnassa. Kerätyn asiakaskokemuksen perusteella asiakkaan näkökulmasta geronomi sote-keskuksen moniammatillisessa tiimissä on tarpeen.

Kun asiakkaalle on voitu kohdentaa oikeanlainen tarpeidensa mukainen apu geronomin ohjauksella ja kokonaistilanteen kartoituksella, on aikaisempaan toimintaan verrattuna asiakkaita luisunut entistä vähemmän sosiaalihuollon palvelutarpeenarviointiin. Näin ollen sosiaalihuollon viranomaisten kuormitus epätarkoituksenmukaisissa tapauksissa on vähentynyt. Geronomi on voinut ohjata asiakasta esimerkiksi erilaisten etuuksien hakemisessa ja omaehtoisten palveluiden pariin ohjautumisessa sekä muissa asioissa, joissa ei tarvita sosiaalihuollon viranomaista.

Geronomi on löytänyt paikkansa osana moniammatillista tiimiä ja muut ammattilaiset ovat hyödyntäneet hänen tuntemustaan ja ammattitaitoaan ikääntyneen asiakkaan hoidossa.

Geronomi on tehnyt yhteistyötä geriatrisen osaamiskeskuksen kanssa toimien sellaisten muistisairausdiagnoosin saaneiden asiakkaiden muistivastuuhoitajana, joilla ei diagnoosin saamisen jälkeen ole suoraan tarvetta ohjautua esimerkiksi kotiinvietävien palveluiden asiakkuuteen.