Moniammatillinen tiimimalli sote-keskuksessa

Luotu 23.03.2022
Moniammatillinen tiimimalli sote-keskuksessa
Moniammatillinen tiimimalli sote-keskuksessa

Tiivistelmä

Kaikille sote-keskuksessa asioiville asiakkaille nimetään oma tiimi. Tiimiin kuuluu lääkäreitä, hoitohenkilöstöä (sairaanhoitajia, terveydenhoitajia ja lähihoitajia), fysioterapeutti, farmaseutti, mielenterveys- ja päihdetyön ammattilaisia sekä Case Manager, sosiaaliohjaaja, geronomi, työkykykoordinaattori ja suun terveydenhuollon ammattilainen.

Moniammatillinen tiimi hoitaa asiakkaan niin satunnaiset kuin pitkäaikaisetkin haasteet ja sairaudet. Näin toimien tiimi huolehtii omien asiakkaidensa kokonaisvaltaisesta hoidosta ja palveluista.  Lisäksi monialaista tukea tarvitseville asiakkaille nimetään tiimistä oma yhteyshenkilö, joka koordinoi asiakkaan hoidon ja palveluiden kokonaisuutta.

Asiakkaan asian ratkaisu käynnistetään ensikontaktissa (hoidon- ja palvelutarpeen arvio). Asiakkaan tilanteen ja tarpeiden mukaisesti tiimissä hyödynnetään eri ammattilaisten osaamista sujuvasti, joustavasti ja oikea-aikaisesti. Asiakkaille tarjottavia palveluita ovat esimerkiksi etä- ja lähivastaanotot, omahoidon ohjaus ja erilaiset verkostojen kautta tehtävät ratkaisut. Tiimi tekee tiivistä yhteistyötä eri toimijoiden ja verkostojen, kuten erikoissairaanhoidon, kolmannen sektorin toimijoiden sekä kuntien kanssa. Moniammatillisen tiimityön mallin tavoitteena on tarjota asiakkaalle yhtenäinen ja sujuva palvelupolku.

Hoidon jatkuvuutta ja kokonaisvaltaista hoitoa edistetään Päijät-Hämeen moniammatillisessa tiimimallissa monin tavoin. Näitä ovat esimerkiksi yhdessä asiakkaan kanssa laadittu terveys- ja hoitosuunnitelma ja tiimirakenne. Ammattilaisten vaihtuvuuden minimoimiseksi mikään tiimi ei rakennu ainoastaan koulutusvaiheessa olevien tai /ja määräaikaisten ammattilaisten varaan. Tiimirakenne lisää tiimien toimintavarmuutta ja palveluiden jatkuvuutta yllättävissäkin tilanteissa, kuten poissaolojen aikana.  Tavoitteena on myös, että ajan kuluessa tiimi oppii tuntemaan tiiminsä väestön ja muodostuu pitkäaikaisia hoito- ja palvelusuhteita. Ajan myötä tiimityössä ammattilaiset oppivat toinen toisiltaan ja koko tiimin osaaminen kasvaa.

Jokaiselle tiimille valitaan tiiminvetäjä. Tiimillä on käytössään yhteinen tiimityötila, jossa tehdään asiakastyötä (puhelintyö ja digitaalisten yhteyksien kautta toteutuva työ sekä konsultaatiot) sekä järjestään muun muassa tiimin säännölliset palaverit. Tiimin käytössä on asiakastyötä varten myös vastaanotto- ja toimenpidehuoneita sekä verkostotyötiloja.

Lue lisää eri ammattilaisten toiminnasta osana sote-keskuksen moniammatillista tiimiä:

  • Fysioterapeutti osana sosiaali-ja terveyskeskuksen moniammatillista tiimityötä Päijät-Hämeessä
  • Lääkehoito moniammatillisessa tiimissä - farmaseutti avosairaanhoidossa
  • Sote-keskuksen asiakaspäällikkö eli Case Manager
  • Sote-keskuksen geronomi
  • Sote-keskuksen sosiaaliohjaus
  • Työkyvyn tuen palvelukokonaisuus (TTO-hanke Päijät-Häme)
  • Virtuaalihammashoitaja moniammatillisessa tiimissä

Kohderyhmä

Ammattilaiset
Koko väestö

Arviointi

Toimintamallia ei ole vielä arvioitu.

Toimintamallin kuvaus

Ongelma tai haaste, johon toimintamalli vastaa

Moniammatillisen tiimityön malli on yksi tavoite osana laajempaa kokonaisuutta Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus -hankkeessa ja silloisen Päijät-Hämeen hyvinvointiyhtymän vuonna 2019 alkaneessa Muutosohjelmassa. 

Avosairaanhoidon vastaanotoilla hoitoon pääsy kestää useita viikkoja, jatkoajat menevät pitkälle ja hoitokokonaisuus venyy pitkälle ajanjaksolle. Vastaanotto- ja toimenpideajat ovat tietyn mittaisia ja vastaavat organisaation, eivät niinkään asiakkaan, tarpeita.

Toimintamallin kohderyhmä ja sen tarpeet

Osana kansallista Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus -ohjelmaa kehitetään ja jalkautetaan Päijät-Hämeessä moniammatillinen tiimityön malli perustason sote-keskuksiin.

Asiakas: Saa oikea-aikaisesti, sujuvasti ja asuinpaikasta riippumatta yhtenäisellä tavalla tarpeidensa mukaista hoitoa ja palveluita. Hoidon ja palveluiden jatkuvuus turvataan.

Ammattilainen: Voi hyödyntää ammatillista osaamistaan sekä asiakkaan että tiimin yhteiseksi hyödyksi mielekkäällä tavalla. Moniammatillisessa tiimissä eri ammattilaisten osaamisesta muodostuu yksilön osaamista laajempi, yhteinen osaamisvaranto.

Organisaatio: Resurssit kohdentuvat oikein, asiakas saa tarvitsemansa palvelut oikea-aikaisesti ja yhdenvertaisesti. Toiminta on kustannusvaikuttavaa.

Yhteiskunta: Terveyden ja hyvinvoinnin ylläpitäminen ja lisääntyminen, kustannusten kasvun hillitseminen

Kohderyhmänä oli avosairaanhoidon, suunterveydenhuollon, kuntoutuksen, mielenterveys -ja päihdepalveluiden ja sosiaalipalveluiden henkilökunta perustason palvelujen osalta.

Kehittäjäasiakas oli mukana kehittämistyössä.

Toimintamallille asetetut tavoitteet

Muutoksella tavoiteltiin hyvinvointialueen strategisen päätavoitteen mukaisesti Päijät-Hämeen asukkaiden palvelutarvetta vastaavaa, kustannustehokasta ja vaikuttavaa palvelutuotantoa.

Muutoksen tavoitteena oli siirtyä tuottamaan sote-keskuspalveluja moniammatillisena tiimityönä, jotta asiakas saa tarpeidensa mukaisia palveluita ja/tai hoitoa moniammatillisena tiimityönä siten, että ratkaisut tukevat ja edistävät asiakkaan osallisuutta sekä terveyttä ja hyvinvointia.

Moniammatillinen tiimityö on työ- ja toimintatapa, jonka avulla pyritään parantamaan hoidon ja palveluiden saatavuutta, oikea-aikaisuutta, maakunnallista yhdenmukaisuutta ja kustannustehokkuutta.  Muutoksen myötä toteutetaan kansallista hoitotakuuta.

Tavoitteena olivat yhdenmukaiset sote-keskus-palvelut, jotka toimivat maakunnallisena kokonaisuutena siten, että palvelut vastaavat asiakkaat tarpeisiin ja ovat asiakkaan näkökulmasta yhdenmukaisia. Tämä tarkoittaa sitä, että palveluita tuotetaan toimintavarmasti moniammatillisena tiimityönä.  

Mittarit ja keinot tavoitteiden toteutumisen seurantaan ja arviointiin
  • Toteutuuko tiimityömalli vastaanottotoiminnassa (Kyllä/Ei)
  • Toteutuuko moniammatillisuus tiimityössä  (Kyllä/Ei). Jos Kyllä, millä tavalla ja toteutuuko suunnitelman mukaisesti.
Toimintamallin keskeiset edellytykset

Edellytyksenä on johdon ja henkilöstön sitoutuminen muutokseen.  Henkilöstölle on tärkeää luoda edellytykset osallistumiseksi jatkuvaan kehittämiseen. Toimintamallien jalkauttaminen ja juurtuminen edellyttävät myös henkilöstön sitoutumista yhteiseen työskentelymalliin. Teknisten ratkaisujen, kuten yhteydenottokanavien, potilastietojärjestelmän ja toimitilojen, tulee tukea tiimityön mallia.  Moniammatillinen tiimimalli edellyttää uudenlaista, eri toimialoja yhteensovittavaa sote-keskusjohtamista ja viestintää. Tiimi tarvitsee toimiakseen riittävän henkilöstöresurssin.

Toimintamallin ydinsisältö

Kaikille sote-keskuksessa asioiville asiakkaille nimetään oma tiimi. Tiimiin kuuluu lääkäreitä, hoitohenkilöstöä (sairaanhoitajia, terveydenhoitajia ja lähihoitajia), fysioterapeutti, farmaseutti, mielenterveys- ja päihdetyön ammattilaisia sekä Case Manager, sosiaaliohjaaja, geronomi, työkykykoordinaattori ja suun terveydenhuollon ammattilainen.

Moniammatillinen tiimi hoitaa asiakkaan niin satunnaiset kuin pitkäaikaisetkin haasteet ja sairaudet. Näin toimien tiimi huolehtii omien asiakkaidensa kokonaisvaltaisesta hoidosta ja palveluista.  Lisäksi monialaista tukea tarvitseville asiakkaille nimetään tiimistä oma yhteyshenkilö, joka koordinoi asiakkaan hoidon ja palveluiden kokonaisuutta.

Asiakkaan asian ratkaisu käynnistetään ensikontaktissa (hoidon- ja palvelutarpeen arvio). Asiakkaan tilanteen ja tarpeiden mukaisesti tiimissä hyödynnetään eri ammattilaisten osaamista sujuvasti, joustavasti ja oikea-aikaisesti. Asiakkaille tarjottavia palveluita ovat esimerkiksi etä- ja lähivastaanotot, omahoidon ohjaus ja erilaiset verkostojen kautta tehtävät ratkaisut. Tiimi tekee tiivistä yhteistyötä eri toimijoiden ja verkostojen, kuten erikoissairaanhoidon, kolmannen sektorin toimijoiden sekä kuntien kanssa. Moniammatillisen tiimityön mallin tavoitteena on tarjota asiakkaalle yhtenäinen ja sujuva palvelupolku.

Hoidon jatkuvuutta ja kokonaisvaltaista hoitoa edistetään Päijät-Hämeen moniammatillisessa tiimimallissa monin tavoin. Näitä ovat esimerkiksi yhdessä asiakkaan kanssa laadittu terveys- ja hoitosuunnitelma ja tiimirakenne. Ammattilaisten vaihtuvuuden minimoimiseksi mikään tiimi ei rakennu ainoastaan koulutusvaiheessa olevien tai /ja määräaikaisten ammattilaisten varaan. Tiimirakenne lisää tiimien toimintavarmuutta ja palveluiden jatkuvuutta yllättävissäkin tilanteissa, kuten poissaolojen aikana.  Tavoitteena on myös, että ajan kuluessa tiimi oppii tuntemaan tiiminsä väestön ja muodostuu pitkäaikaisia hoito- ja palvelusuhteita. Ajan myötä tiimityössä ammattilaiset oppivat toinen toisiltaan ja koko tiimin osaaminen kasvaa.

Jokaiselle tiimille valitaan tiiminvetäjä. Tiimillä on käytössään yhteinen tiimityötila, jossa tehdään asiakastyötä (puhelintyö ja digitaalisten yhteyksien kautta toteutuva työ sekä konsultaatiot) sekä järjestään muun muassa tiimin säännölliset palaverit. Tiimin käytössä on asiakastyötä varten myös vastaanotto- ja toimenpidehuoneita sekä verkostotyötiloja.

Lue lisää eri ammattilaisten toiminnasta osana sote-keskuksen moniammatillista tiimiä:

  • Fysioterapeutti osana sosiaali-ja terveyskeskuksen moniammatillista tiimityötä Päijät-Hämeessä
  • Lääkehoito moniammatillisessa tiimissä - farmaseutti avosairaanhoidossa
  • Sote-keskuksen asiakaspäällikkö eli Case Manager
  • Sote-keskuksen geronomi
  • Sote-keskuksen sosiaaliohjaus
  • Työkyvyn tuen palvelukokonaisuus (TTO-hanke Päijät-Häme)
  • Virtuaalihammashoitaja moniammatillisessa tiimissä
Moniammatillisen tiimimallin palvelumaisema (115.71 KB)
Moniammatillisen ydintiimin henkilöstörakenne (8.56 KB)
Onnistunut moniammatillisen tiimimallin alkutaival
Uutinen tiimimallin käynnistymisestä
Systeeminen työote sosiaali- ja terveyskeskuksen moniammatillisessa tiimityössä…

Toimintamallin aikaansaama muutos
  • Tiimit käynnistyivät 10/2021 ja keväällä 2022 voitiin todeta, että moniammatillisuus toteutuu. Sote-keskusten yhteiset kuukausikokoukset pyörivät ja ovat lisänneet eri ammattilaisten välistä yhteistyötä. Tiimipalaverit hitsaavat tiimiä yhtenäisemmäksi.
  • Asiakkaiden ohjautuminen kuntoutuksen suoravastaanotolle (tiimin fysioterapeutti) on parantunut. 
  • Asiakkaiden ohjaaminen farmaseutin vastaanotolle lisääntyi vauhdilla, eikä aikoja pystytty lopulta tarjoamaan kysyntää vastaavasti. 
  • Geronomin vastaanotolle ohjautuneista asiakkaista vain 1-2 % päätyi raskaampaan palvelutarpeen selvittelyyn.
  • Case Manager -toiminnalla pystyttiin vähentämään asiakkaiden epätarkoituksenmukaisia yhteydenottoja eri palveluihin.
  • Työkykykoordinaattorin toiminnalla pystyttiin sujuvoittamaan työkykyselvittelyjä sekä välttämään väärää aikaan varattuja lääkärikäyntejä. Osittain lääkärikäyntiä tai B-lausuntoa ei tarvittu lainkaan, jos työkykykoordinaattorin kirjaus oli riittävä esimerkiksi TE-palveluille.
  • Vanhat työtilat ovat osoittautuneet yllättävän toimimattomiksi tiimityön kannalta.
  • Yhteinen tiimityötila on koettu hyväksi, sillä kollega, toinen ammattilainen, on helpompi tavoittaa.
  • Uuteen toimintamalliin siirtyminen on vaatinut aikaa ja kertausta.
  • Tiimien valmius tiimityöhön on ollut erilaista, toiset ovat omaksuneet tiimityön toisia nopeammin.
  • Vaatii vahvaa johdon sitoutumista, myös toimialarajojen yli.

Käyttöönotossa ja levittämisessä huomioitavaa
  • Tarvitaan riittävä henkilöstöresursointi, jotta moniammatillinen tiimimalli saadaan toimimaan.
  • Vaatii hyvää muutosjohtamisen osaamista ja johdon sitoutumista.
  • Lisäksi toimintamalli vaatii jatkuvaa, monialaista ja -ammatillista kehittämishalukkuutta ja -kyvykkyyttä moniammatillisen tiimin henkilöstöltä sekä johdolta. 
  • Viestintää, tiedottamista ja periaatteiden kertaamista ei voi koskaan tehdä liikaa.
  • Mikäli aiemmin ei ole ollut käytössä tiimityön mallia, on tärkeää, että tulevat tiimiläiset koulutetaan tiimityöskentelyyn (mitä tiimityö on, mitä se muuttaa, miten tiimeissä toimitaan jne.).
  • Toimintamallia voi soveltaa missä tahansa moniammatillisessa tiimissä.

Taustatiedot

Maantieteellinen alue
Päijät-Hämeen hyvinvointialue
Kehittäjäorganisaatiot
Päijät-Hämeen hyvinvointialue
Toimintaympäristö
Päijät-Hämeen hyvinvointialue: Asikkalan, Heinolan, Hollolan ja Padasjoen sote-keskukset
Rahoittaja
Sosiaali- ja terveysministeriö (STM)