SoTesoman moniammatillinen hoidontarpeenarvio -lomake
Kehitetään moniammatillinen palveluntarpeenarvio -lomake
Oivalla ja ymmärrä
Sote -uudistuksen myötä ajankohtaiseksi tulee edelleen kehittää sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyötä etenkin paljon palveluita käyttävien asiakkaiden kohdalla.
Kehittämistyö on osa terveysaseman kehittäjäosaamisen koulutusta tarkoituksena syventää moniammatillista yhteistyötä Tesoman alueen asukkaiden hyväksi
Laura Nurmi, lääkäri, kehittäjä Terveysaseman kehittäjäosaamisen koulutuksessa
Hanna Valonen, sairaanhoitaja, kehittäjä Terveysaseman kehittäjäosaamisen koulutuksessa
Elina Bruk, sosiaalityöntekijä, kehittäjä Terveysaseman kehittäjäosaamisen koulutuksessa
Kirsi Toukoniemi, johtava sosiaalityöntekijä
Riikka Helminen, yksikön johtaja
Raija Ahonen, vastaava lääkäri
Liisa Calonius, vastaava hoitaja
Minna Kinnarinen, vastaava hammaslääkäri
Tiina Fossell, PirSote:n projektisuunnittelija
Jokainen erillään toimiva taho on työssään havainnut tarvetta helpompaan ja sujuvampaan yhteistyöhön muiden sote-ammattilasten kanssa. Yhteistyön ensimäisiä askeleita on otettu nyt lomakkeen kehityksen merkeissä. Kehitystyötä on tarkoitus jatkaa ja syventää tulevaisuudessa laajemmin.
Paljon palveluita tarvitsevien asiakkaiden hoitoonpääsyn sujuvoittaminen, SoTe yhteistyön parantaminen asiakkaan hyväksi, taloudellinen säästö, päällekäisyyden vähentäminen, työntekijän kuormittavuuden vähentäminen, konsultaatiomahdollisuuksien parantaminen.
Kehitystyömme tuotoksena on moniammatillinen paljon palveluja käyttävän asiakkaan kartoituslomake joka otetaan käyttöön eri sosiaali- ja terveyspalveluissa Tesomalla. Uuden kartoitusmallin juurruttamista seuraamme laskemalla täytettyjen lomakkeiden määrää ja keräämme yhteistyötahoilta ja asiakkailta kommentteja ja parannusehdotuksia ja muokkaamme lomaketta niiden pohjalta.
Terveyspalveluissa on ollut käytössä paljon palveluita käyttävien kartoitus ohjeistus. Kysyimme ennen uuden lomakkeen käyttöön ottoa terveysaseman henkilöstöltä kokemuksia nykyisestä kartoituksesta forms- kyselyllä. Kysyimme kuinka kuormittavaksi työntekijät kokevat paljonpalveluja käyttävän asiakkaaan kartoittamisen ja kuinka kauan aikaa tähän on kulunut. Vastaava forms- kysely toteutetaan uudestaan kevällä 2022.
Tulee edelleen syventää sote-yhteistyötä, yhteisen ajan varaaminen suunnitteluun, alkukartoituslomakkeen käyttöönotto ja arviointi sekä edelleen kehittäminen. Moniammatillisen hoitopolun suunnittelu ja käytännön testaus. Toimintamallin juurruttaminen ja toiminnan jatkuva arvointi.
Tavoitteena on että paljon palveluja käyttävä asiakas ohjautuu tarvittavan avun piiriin mahdollisimman sujuvasti. Tässä kehitystyössä on aloitettu käytännön yhteistyö eri Tesoman alueen sote-toimijioden kanssa ja tätä hyödynnetään myös tulevaisuudessa.
Kohderyhmänä ovat Tesoman alueella asuvat paljon palveluita tarvitsevat aikuiset, yli 18 vuotiaat asiakkaat. Kohderyhmän asiakkailla saattaa olla toistuvia yhteydenottoja toistuvien terveyspulmien vuoksi, runsaasti lääkärikäyntejä vuodessa, asiakkaan tilanteesta herää huoli ja / tai riittämättömyyden tunne, asiakkaan ongelma ei ole yksiselitteinen tai asian ytimeen ei pääse käsiksi, epämääräisten syiden takia toistuvia ja / tai suunnittelemattomia käyntejä ja yhteydenottoja eri palveluihin tai epäily riippuvuuskäyttäytymisestä.
Kehitystyössä teimme uuden paljon palveluita käyttävien asiakkaiden tilannetta kartoittavan lomakkeen. Tämän ensimäistä versiota arvio asiakas. Hän antoi näkemyksenä tästä kirjallisena ja muokkasimme kartoitusta soveltuvilta osin tämän palautteen mukaiseksi.
Kuvittele ja kokeile
Tutustuimme työikäisille tarkoitettuun Kykyviisariin joka on työ- ja toimintakyvyn itsearviointi menetelmä, jossa kartoitetaan laaja-alaisesti myös elämäntilannetta. Tutustuimme Helsingin Kalasataman terveys- ja hyvinvointikeskuksessa toimivaan paljon palveluita käyttävien toimintamalliin ja sen kehittämiseen yhteispalaverissa. Kalasatamassa paljon palveluita käyttävien hoitoa on toteutettu moniammatilllisessa tiimissä jo useamman vuoden ajan. Suunnitelmana on tehdä myös tutustumisvierailu Kalasatamaan koronapandemian sen salliessa.
Lähtökohtana oli myös geriatrinen kokonaistilan arviointi jota sovellettiin laajemmalle ikä ryhmälle.
Ensimmäisessä moniammatillisessa työpajassa keräsimme yhteen kunkin ammattikunnan näkökannalta keskeisimmät asiakkaan tilannetta kartoittavat kysymykset. Kukin ammattikunta kirjoitti ydin asiat liimalapuille ja keskustelemalla yhdistimme kartoitettavat asiat aihealueittain. Näiden pohjalta aloimme muodostaa kartoituslomaketta.
Toisessa työpajassa muokkasimme kartoituslomakkeen raakaversiota ja keräsimme mielipiteitä siitä. Tähän työpajaan osallistui miltei koko terveysaseman henkilöstö ja isompi joukko eri toimialueilta. Pohdimme yhdessä sujuvaa asiakkaan ohjausta eri ammattikuntien ja toimijoiden välillä. Selkiytimme kartoituslomakkeen käyttöä, kuka antaa lomakkeen asiakkaalle, minne se palautetaan ja kuka sen käsittelee.
Tesoman terveysasasemalla on toiminut moniammatillinen paljon palveluita käyttävien asiakkaiden hoitoon ja arviointii osallistuva tiimi. Havaittiin että aiemmin käytössä ollut alkukartoitus malli ei antanut tarpeeksi kattavaa kuvaa asiakkaan tilanteesta. Uuden kartoitus mallin kehittäminen oli ajankohtaista ja tämä koettiin hyväksi lähtökohdaksi käynnistää moniammatillista yhteistyötä eri SoTe toimijoiden kanssa.
Kehitimme paljon palveluita käyttävien asiakkaiden alkukartoitukseen käytettävän lomakkeiston yhteistyössä eri sote-ammattilasten kanssa, jota aletaan käyttää terveysaseman lisäksi muissa Tesoman alueen sosiaali- ja terveyspalveluissa. Tarkoituksena on selvittää laaja-alaisesti asiakkaan elämäntilannetta ja ohjata hänet mahdollisimman sujuvasti tarvitsemansa avun piiriin.
Kartoituslomakkeen raaka versiota arvioi asiakas, joka antoi palautetta sähköpostitse. Muokkasimme ulkoasua ja kysymysmallia sen pohjalta. Kevensimme pitkää ja laaja-alaista lomakkeistoa monivalinta vastaus mallilla avoimien kysymyksien sijaan.
Pyydämme palautetta henkilökohtaisesti työntekijöiltä, jotka käyttävät uutta kartoituspohjaa. Kartoituksia tehdään pääasiassa terveysasemalla sairaanhoitajan vastaanotolla tai ohjannassa. Kehitimme käytössä olevaan Hoituki-järjestelmään työkalun, joka muodostaa monivalintakysymykset sanalliseen muotoon. Tämän saa kopioitua sairaskertomusjärjestelmää kirjaamisen helpottamiseksi.
Hoituki-työkalun käyttö alkaa terveysasemalla helmikuun 2022 aikana ja paperinen kartoituslomake toimitettaan käytettäväksi yhteistyötahoille, jotka osallistuivat myös sen suunnitteluun.
Kevään 2022 aikana tehtyjä kartoituksia ja niiden perusteella tapahtuvaa jatko-ohjausta arvioidaan terveysasemalla kerran kuukaudessa kokoontuvassa paljon palveluita tarvitsevien asiakkaiden tiimissä.
Suunnitelmana on kysyä asiakkaan kokemusta tehdystä kartoituksesta, sen sujuvuudesta. Tärkeänä asiana pyrimme nostamaan esiin sen, kokiko asiakas pääsevänsä tarvitsemansa avun piiriin sujuvasti.
Pyrimme juurruttamaan kartoitus lomakkeen käyttöön myös terveysaseman ulkopuolella toimiville tahoille muistuttamalla lomakkeen käytöstä erityisesti niiden asiakkaiden osalta joista herää huoli ja ajatus siitä että asiakas tarvitsee useita palveluita sote-kentältä.
Tavoitteena on vastata paljon palveluita tarvitsevan asiakkaan avun tarpeeseen perustasolla. Näitä asiakkaita sote-työntekijät kohtaavat eri palvelualueilla päivittäin. Asiakkaan kokemus kohdatuksi tulemisesta kun ohjautuminen oikean palvelun piiriin ilman välikäsiä ja pompottelua on helppoa ja nopeaa. Myös resursseja säästetään tiivistämällä yhteistyötä.