Tehostettu jatkohoitojärjestelyjen koordinointi ja potilassiirtoverkosto
Satakunnan hyvinvointialueen perustason ja erityistason jatkohoitokoordinaattorit huddlaavat kahdesti viikossa. Teams -tapaamisissa läpikäydään mm. pth hoito-osastojen ja esh yksiköiden paikkatilanteet ja jatkohoitoon odottavien potilaiden määrät.
Oivalla ja ymmärrä
Kotiutus- ja jatkohoitojärjestelyjen prosessi koostuu useammista pienemmistä prosesseista. Hyvinvointialueille siirryttäessä kuntien järjestämä toiminta siirtyi hyvinvointialueen omistamaksi toiminnaksi. Samalla mm. potilaan jatkohoidon ja jatkohoitojärjestelyjen toimintaympäristö mullistui ja potilaiden jatkohoito yli kuntarajojen mahdollistui.
Muutoksessa mm. vastuu prosessin kehittämisestä ja päätösten tekemisestä siirtyi hyvinvointialueelle, mutta toistaiseksi prosessin omistajuus on määrittelemättä. Prosessin omistajan tulisi mm. vastata prosessin kehittämisestä ja yhteistyössä ohjeistaa muutostarpeet. Tulsote -hankkeen myötä Satakunnassa kuntien välinen yhteistyö jatkohoitojärjestelyjen suhteen aloitettiin jo alkuvuodesta 2022 kokoamalla jatkohoitokoordinaattoreiden verkosto. Prosessin tehokkuuden ja yhteentoimivuuden kannalta on oleellisen tärkeää päästä rakentamaan kaikkien osallisten näkökulmasta sujuvaa prosessia. Loppuvuoden aikana tulee varmistaa jatkohoito- ja kotiutusjärjestelyjen koko prosessin yhteisen kehittämistyön jatkohanke sekä kerätä työryhmään kattava edustus prosessin eri vaiheet tuntevista toimijoista yli toimialuerajojen.
Suurena haasteena on Satakunnassakin ajoittain olleet yhteispäivystyksen ruuhkat kertovat koko moniportaisen jatkohoitoprosessin haasteista ja pullonkauloista. Näitä on osin jo kartoitettu lähdetty ja ratkomaan, mutta prosessin jatkaminen moniammatillisissa työryhmissä yli toimialuerajojen on tärkeää.
Yksiköt ja jatkohoitopaikat ovat ruuhkautuneet, potilaat odottavat hoitoketjussaketjussa eteenpäin vointiinsa nähden epätarkoituksenmukaisessa paikoissa.
Hyvinvointialueelle siirtyminen avasi uusia mahdollisuuksia jatkohoitojärjestelyjen suhteen. Uudet toiminnot edellyttävät yhteistyön sekä prosessien yhteentoimivuuden kehittämistä. Kaikkien potilasryhmien siirtely jatkohoitoon oman kunnan ulkopuolelle ei ole kustannustehokasta tai vaikuttavaa.
Useissa vanhan organisaation kunnissa ja kuntayhtymissä työskenteli alueensa potilasvirtoja ohjaileva hoitotyön ammattilainen, joiden toimenkuvat ja tehtävät vaihtelivat paljon. Jo projektin alkuvaiheessa nämä jatkohoitokoordinaattorit koottiin verkostoksi ja asioita ja tilannekuvaa lähdettiin rakentamaan yhteiseksi. Nopeasti kävi myös ilmi, että verkosto koettiin tärkeäksi osaksi oman työn kehittämistä ja työssäjaksamistakin. Lisäksi yhteisen tilannekuvan muotoutumisen ja tutustumisen kautta asiasta tuli yhteinen ja yhteistyön merkitys nähtiin tärkeäksi.
Yhteisen tilannetietoisuuden kasvaessa yhteistyötahoja ja halukkuutta kehittämistyöhön on löytynyt yli toimialuerajojen.
Projektin tavoitteiksi määriteltiin:
•Hyvinvointialueen kattava potilassiirtoverkosto
•Toimintamalli, jolla ylläpidetään hyvinvointialueen yhteistä tilannekuvaa jatkohoidon koordinointiin.
•Tehostetaan verkoston sisäistä Uoman käyttöä.
Potilassiirtoverkoston tavoitteet:
•Edistää jatkohoitopaikkojen tehokasta ja tarkoituksenmukaista käyttöä.
•Yhteentoimivuus, oikea potilas oikeassa paikassa oikeaan aikaan.
•Resurssien järkevä käyttö, taloudellinen hyöty.
Missä prosessin vaiheessa jatkohoitopaikkaa odotetaan?
Erityistason yksiköissä yön yli jatkohoitopaikkaa odottaneiden potilaiden määrän seuranta.
Perustason hoito-osastoilla jatkohoitopaikkaa odottaneiden (ns. klinikkavalmiiden) määrän seuranta.
Prosessille tulee saada omistaja.
Osin päällekkäiset prosessit tulee kuvata ja pullonkaulat kartoittaa.
Jatkohoitokoordinaattoreiden tapaamiset (huddlaus) on hyväksi todettu ja toiminta jatkuu.
Yhteistyötä jatkohoitopaikkoja järjestävien ja tarjoavien yksiköiden välillä tulee edelleen lisätä.
Datan keräämistä, visualisointia ja tiedonjakamista tulee jatkaa.
Erityistason hoito-osastoilla jatkohoitopaikkaa odottavat potilaat saavat mahdollisuuden vaikuttaa perustason jatkohoitopaikkaansa. Oman kunnan ulkopuolelle tapahtuville siirroille kirjattiin kriteerit, jotka helpottavat ammattilaisten päätöksentekoa. Tehostunut prosessi ja lyhenevät jatkohoidon odotusajat näyttäytyvät potilaille ja omaisille tehokkaampana ja tarkoituksenmukaisena toimintana. Ainakin toistaiseksi potilaat ja omaiset pääsevät vaikuttamaan jatkohoitopaikan valikoitumiseen.
Kuvittele ja kokeile
Koko Satakunnan hyvinvointialueen hoito-osastojen yhteistyötä potilassiirtojen suhteen ja jonottamisen vähentämiseksi lähdettiin rakentamaan kokoamalla jatkohoitokoordinaattoreiden verkosto. Verkosto kokoontuu Teamsissä kahdesti viikossa huddlaamaan. Huddlauksessa käydään läpi jatkohoitojärjestelyihin vaikuttavia asioita pyrkien tehostamaan jatkohoitopaikkojen käyttöä. Jatkohoitokoordinaattorit pyrkivät mm. löytämään kevyimmän mahdollisen potilaan tarpeita vastaavan jatkohoitopaikan tai tuetun palvelun.
Satakunnan hyvinvointialueella on menossa laaja esh osastotoimintojen muutos, jonka osana on syntymässä uudella mallilla toimiva yksikkö, Silta-osasto, esh seinien sisään Satasairaalaan. Toiminta-ajatuksena on tehostaa potilaiden jatkohoitojärjestelyjä sekä kehittää perustason ja erityistason integraatiota käytännön tasolla. Siltaosaston tulee toimimaan perustason hoito-osastojen välisenä siltana ja käytännön kehitysmoottorina.
Silta-osaston toiminnan aloituksen myötä koko prosessin omistajuuden määrittely ja kehittämistyön jatko. Verkostotyön jatkuminen, jatkohoitosiirtojen sekä kotiutusprosessien määrittely ja kehittäminen. Yhteistyön jatkaminen ja yhteisen tilannekuvan ylläpitäminen.
Jatkohoitokoordinaattoreiden verkostotyö, yhteisen tilannekuvan ylläpitäminen ja jakaminen. Potilassiirtoprosessin omistajuuden määrittely ja jatkuva kehittämistyö sekä laaja moniammatillinen yhteistyö tätä kautta.
Toimiva jatkohoitopolku edellyttää jatkohoito- ja kotiutusprosessien avaamisen, kuvaamisen ja yhteentoimivuuden varmistamisen sekä jalkauttamisen ja toimijoiden sitouttamisen.
Potilassiirtoprosessin omistajuuden määrittely. Tätä kautta jatkuva kehittämistyö sekä laaja moniammatillinen yhteistyö koko hyvinvointialueen jatkohoitopaikat ja kotiin annettavat palvelut huomioiden.
Oman kunnan ulkopuolelle jatkohoitoon siirtyminen voi olla potilaalle mahdollisuus päästä lähemmäs omaisiaan, mutta kaikki potilaat eivät ole tähän valmiita. Silta-osasto saattaa pystyä vastaamaan myös siirtohaluttoman potilaan toiveeseen.
Silta-osaston toiminnan aloituksen jälkeen syksy 2023 jatkohoitokoordinaattoreiden verkoston toiminta jatkuu ja siirtyy lopulta Silta-osaston vetämäksi toiminnaksi vuoden 2023 loppuun mennessä ja jatkossa osaksi koko rakennettavaa potilaan kotiutuksen ja jatkohoidon prosessia.
- Yhteispäivystyksen ruuhkat helpottuvat
- Esh yksiköiden kuormitus vähenee, jatkohoitojärjestelyt nopeutuvat ja helpottuvat
- Pth hoito-osastojen kuormitus vähenee, jatkohoitojärjestelyt nopeutuvat ja helpottuvat
- Taloudellinen hyöty (odotusvuorokaudet esh:ssa kalliita)
- Moniammatillinen yhteistyö lisääntyy
- Potilaiden kotiutus- ja jatkohoitoprosessille saadaan omistajuus ja tavoitteet yhteisiä koko hyvinvointialueella
Jatkohoitokoordinaattoreiden verkostotyö on tehnyt muiden kuntien käytännöt ja toimijat tutuiksi. Tuttuus auttaa ymmärtämään ja auttamaan kuormittavissa tilanteissa olevia naapurikuntia sekä helpottaa yhteydenottamista tarvittaessa.