| Innokylä

Toimintaympäristö

Kirjaaminen terveydenhuollossa on lakisääteistä, ja se koskee kaikkia sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöitä, jotka osallistuvat asiakas- tai potilastyöhön. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) määrittelee rakenteisen kirjaamisen tietorakenteet ja ohjeistaa kansallisia kirjaamiskäytäntöjä. Ammattilaisten on otettava huomioon myös potilastietojärjestelmien asettamat vaatimukset kirjatessaan tietoa, jotta tieto olisi yhtenäisessä muodossa, laadukasta ja raportoitavissa oikein, esimerkiksi tilastointia, seurantaa ja johtamista varten. Jokaisen sote-ammattilaisen kirjaamisosaaminen on keskeisessä roolissa, kun pyritään varmistamaan tiedontuotannon kattavuus ja laatu.

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Lapin hyvinvointialueella kirjaamisen käytännöt ovat olleet yksikkökohtaisia, eikä koko hyvinvointialuetta koskevaa yhtenäistä kirjaamisen kehittämisrakennetta ole ollut. Kehittämistyötä on tehty pistemäisesti ja toimintokohtaisesti, osittain myös hankkeiden yhteydessä, kuten Sote-rakenneuudistus Lapissa (2020–2021) ja Tulevaisuuden sote-keskus (2021–2022) -hankkeissa.

VASA2-hankkeen käynnistyessä toteutettiin alkuvuodesta 2024 Lapin hyvinvointialueen perusterveydenhuollossa kartoitus potilastyötä tekevien ammattilaisten kirjaamisosaamisen vahvistamistarpeista. Kartoituksen tulosten perusteella todettiin, että hoitoon pääsy tietojen tuottaminen vaatii kertaamista ja ammattilaisten osaamisen vahvistamista. Myös rakenteisen kirjaamisen perusteiden osaaminen kaipaa laajasti vahvistamista ammattilaisten keskuudessa. Kyselyn tulosraportti on luettavissa tämän linkin takaa (avautuu uuteen välilehteen).

Alueella on ollut käytössä useita eri päivitysasteilla olevia potilastietojärjestelmiä, mikä on aiheuttanut haasteita tiedon siirtyvyydessä, asiakasprosessien sujuvuudessa ja tiedolla johtamisessa. Lapin hyvinvointialueella on käynnissä potilastietojärjestelmien yhtenäistämisprosessi, jonka tavoitteena on siirtyä yhteen yhteiseen potilastietojärjestelmään. Aikataulua järjestelmämuutokselle ei ole vielä vahvistettu.

Hoitoon pääsyn tiedontuotantoa ovat hankaloittaneet myös hankeaikana tapahtuneet hoitotakuulainsäädännön muutokset sekä näihin liittyvät kirjaamisvaatimusten tarkennukset. Potilastietojärjestelmien eri päivitysasteet ovat osaltaan heikentäneet tiedontuotannon laatua ja tuotetun tiedon vertailukelpoisuutta.

Tulokset terveydenhuollon potilastyötä tekevien ammattilaisten kirjaamisen osaa…

https://lapitoy.sharepoint.com/:b:/s/Virtu-tiedostomateriaali/ER-t9hNsrylMmZ4OAR-ejvgBEcXCodm_Av9tDv0Qcs7X7A?e=JUtdme

Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen

Kehittämistyöhön on koottu monipuolinen joukko asiantuntijoita, jotka edustavat eri näkökulmia ja osaamisalueita. Mukana ovat olleet palvelujen sisältöjä tuntevat asiantuntijat, kuten VASA2-hankkeen suun terveydenhuollon ja hoidon jatkuvuutta edistävät erityisasiantuntijat sekä digipalveluiden kehittäjät. Lisäksi Laphassa työskentelevät terveyden edistämisen koordinaattorit ovat osallistuneet kehittämiseen omalla asiantuntemuksellaan.

Merkittävässä roolissa ovat myös Laphan järjestelmäpalveluissa työskentelevät ICT-asiantuntijat, jotka ovat tuoneet arvokasta osaamista potilastietojärjestelmien toiminnasta ja teknisistä vaatimuksista kirjatun tiedon tuottamisessa. Kansallisia kirjaamisohjeita on kehitetty palvelukohtaisemmiksi asiantuntijoiden avulla, ottaen huomioon eri järjestelmien erityispiirteet.

Kehittäjäjoukon innostaminen ja sitouttaminen on toteutettu korostamalla yhteistä tavoitetta – kirjaamisen laadun ja vaikuttavuuden parantamista ja he ovatkin olleet motivoituneita ja sitoutuneita yhteistyöhön ymmärtäen asian merkityksen myös oman työn näkökulmasta.

Tavoiteltu muutos

Tavoitteena on yhtenäisen tiedon tuotannon kehittämiseksi tukea ja vahvistaa sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisia kirjaamisessa ja luoda kirjaamisen yhtenäiset periaatteet Lapin hyvinvointialueelle. Hankkeessa pyritään edistämään toimivan rakenteellisen verkoston muodostamista, joka mahdollistaa asiantuntijayhteistyön ja tukee kirjaamiskäytäntöjen kehittämistä ja käyttöönottoa Lapin hyvinvointialueella.

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Kohderyhmänä kirjaamisen osaamisen vahvistamisessa ovat perusterveydenhuollon terveydenhuollon palveluissa työskentelevät ammattilaiset, jotka kirjaavat potilastietoja. Kohderyhmään kuuluu laajasti esimerkiksi sairaanhoitajia, lääkäreitä, terveydenhoitajia sekä hammaslääkäreitä, hammashoitajia että suuhygienistejä ja muita dokumentointia tekeviä ammattilaisia.

Asiakasymmärrystä on kerrytetty toteutetun kyselyn sekä palautekyselyjen ja verkostojen kautta. Näiden avulla on tunnistettu tarpeita erityisesti kirjaamisen yhdenmukaisuuden, rakenteisuuden ja tiedon käytön ja merkityksen ymmärtämisen osalta. Ammattilaisille on vahvistettu tietoa kirjatun tiedon merkityksestä niin potilastyön jatkuvuuden kuin palvelujärjestelmän kehittämisen ja tiedolla johtamisen näkökulmista. Ammattilaisten näkemyksiään on hyödynnetty kirjaamiskäytäntöjen kehittämisessä ja koulutussisältöjen suunnittelussa, mikä on lisännyt sitoutumista ja käytännönläheisyyttä kehittämistoimiin.

Kuvittele ja kokeile

Kuvaa ja jaa

Ratkaisun perusidea

Hoitoon pääsystä tuotetun tiedon kirjaamisen yhtenäistäminen ja osaamisen vahvistaminen

Hoitoon pääsyn kirjaamisen ja tilastoinnin kaksiosainen webinaarisarja

Hoitoon pääsyn kirjaamisen ja tilastoinnin kehittämistä on tuettu yhteistyössä Laphan järjestelmäpalveluiden ICT-asiantuntijoiden kanssa toteutetuilla kaksiosaisilla webinaareilla. Molempia webinaarisarjan osia toteutettiin useita ja samansisältöisinä. Webinaarit suunnattiin perusterveydenhuollon avovastaanottojen ja suun terveydenhuollon ammattilaisille, jotka käsittelevät potilaan yhteydenottoja, arvioivat hoidon tarvetta ja toteuttavat hoitoa Lapin hyvinvointialueella.

Sarjan ensimmäisessä osassa keskityttiin hoitoon pääsyn, seurannan ja tiedontuotannon kansallisiin perusteisiin. Koulutuksessa käsiteltiin hoitotakuulakia, kirjaamisvaatimuksia sekä hoidon tarpeen arvioinnin rakenteisen kirjaamisen periaatteita. Kokonaisuuden suunnitteli ja toteutti kirjaamiskoordinaattori.

Toisessa osassa syvennyttiin potilastietojärjestelmien toimintoihin ja kirjaamisen vaatimuksiin käytännön esimerkkien avulla. Koulutuksen suunnittelussa ja toteutuksessa hyödynnettiin VASA2-hankkeen ja Laphan järjestelmäpalveluiden asiantuntemusta.

Molemmista webinaareista jäi ammattilaisille käyttöön laaja materiaalipaketti, jossa oli kuvattu mm. eri kansallisten luokitusten käyttötarkoitus, hoidon tarpeen arvioinnin rakenteisen kirjaamisen malli sekä havainnollistavien kuvien kera kuvattu hoitoon pääsyn prosessin kirjaaminen omassa potilastietojärjestelmässä.

Kohdennetut tukitoimet hoitoon pääsyn kirjaamisen osaamisen vahvistamiseksi

Yllä mainitun lisäksi hoitoon pääsyn kirjaamista ja tilastoinnin osaamisen vahvistamista on tuettu useilla muillakin keinoilla, kuten:

- Erilliset, kertauksen omaisesti järjestetyt samansisältöiset tilaisuudet Mediatria potilastietojärjestelmänään käyttäville ammattilaisille uuden, päivitetyn Hoidon tarpeen arvioinnin tulos -luokituksen käyttämisestä hoidon tarpeen arvioinnissa. Tilaisuudet on järjestetty etäisyyksien vuoksi Teamsillä ja ammattilaisilla on ollut mahdollisuus esittää kysymyksiä asiaan liittyen.

- Suun terveydenhuollon ammattilaisille yhteisesti, osana kehittämispäivää järjestetty kertaus uuden, päivitetyn Hoidon tarpeen arvioinnin tulos -luokituksen käytöstä. Ammattilaisille on tuotettu myös kirjallinen materiaali eri Hoidon tarpeen arvioinnin tulos -luokituksen koodien käytöstä potilasesimerkein.

- Hoitoon pääsyn kirjaamisen pikaohjeistuksien suunnittelu ja toteutus eli tukimateriaalin luominen potilastietojärjestelmäkohtaisesti yhteistyössä ICT-asiantuntijoiden kanssa

Terapiatakuun toteutumisen kirjaaminen

Hankkeen tuella suunniteltiin ja toteutetaan uuden Terapiatakuun kirjaamiseen liittyen ammattilaisten osaamisen vahvistamista rakenteisen kirjaamisen ja hoitoon pääsytietojen tuottamisen osalta. Työ suunniteltiin ja toteutettiin yhdessä Laphan perustason MieRi-palveluiden esihenkilöstön ja hankkeessa toimivan lasten ja nuorten terapiakoordinaattorin kanssa sekä ICT-asiantuntijoiden kanssa.

Rakenteisen kirjaamisen yhtenäistäminen ja osaamisen vahvistaminen

Verkostotoiminta kirjaamisen tuen ja kehittämisen välineenä

Syksyllä 2022 käynnistyneen potilastietojärjestelmittäin toimivien verkostojen tavoitteena on tukea kirjaamisen käytäntöjen yhtenäistämistä sekä vahvistaa ammattilaisten osaamista, niin hoitoon pääsyn kirjaamisen ja tilastoinnin kuin muiden kansallisten rakenteisen kirjaamisen kysymyksissä. Verkostot tukevat sekä kansallisten rakenteisen kirjaamisen periaatteiden että potilastietojärjestelmien vaatimusten mukaista kirjaamista. Verkoston toimintaan ovat osallistuneet myös Laphan järjestelmäpalveluiden ICT-asiantuntijat.

Verkostoissa jaetaan ajankohtaista tietoa ja materiaalia, käsitellään yksiköistä nousseita kysymyksiä ja ratkotaan käytännön haasteita yhdessä. Tällä hetkellä verkostoja on yhteensä kuusi, ja ne on järjestetty potilastietojärjestelmäkohtaisesti. Avovastaanottojen ja suun terveydenhuollon ammattilaisilla on omat verkostonsa.

Verkostot kokoontuvat noin kerran kuukaudessa. Lisäksi verkostojen käytössä on yhteinen Teams-alusta keskustelua ja materiaalien jakamista varten.

Potilastiedon kirjaaminen HYTE-toimien todentamisessa

VASA2-hanke on yhteistyössä Lapin hyvinvointialueen asiantuntijoiden kanssa suunnitellut ja toteuttanut ohjeistuksia, jotka tukevat sote-ammattilaisia sekä prosessien hallinnassa että potilastiedon kirjaamisessa. Yhteistyön tuloksena on syntynyt kokonaisuus, jossa hyödynnetään käytännönläheisiä tallenteita ja kirjallisia ohjeita sekä hoitoprosessien toteutumisesta että potilastietojen, kuten toimenpideluokituksen ja erilaisten mittareiden, kirjaamisesta ja tallentamisesta eri potilastietojärjestelmiin. Ohjeistuksilla varmistetaan tiedon yhdenmukaisuus, luotettavuus ja vertailukelpoisuus. Materiaalipaketti on Lapin hyvinvointialueen ammattilaisten saatavilla intranetin eli Kaltion kautta.

Rakenteinen kirjaaminen osana käyttöönotettavan DigiLaphan -asiointialusta valmennusta

Hankkeen tuella yhteistyössä Laphan digipalveluiden asiantuntijoiden kanssa on suunniteltu ja toteutettu sote-ammattilaisille suunnattu DigiLaphan asiointipalvelun valmennuspakettiin osio terveydenhuollon kirjaamisesta digitaalisissa palveluissa. Valmennuksessa käydään läpi mitä ja miten digitaalisesta asioinnista tulee kirjata potilaskertomukseen sekä mitä hoitoon pääsytietojen kirjaamisessa on huomioitava. Kokonaisuudessa on hyödynnetty myös THL:n tuottamia tallenteita hoitoon pääsyyn liittyen. Koko valmennuspaketti on saatavilla Laphan työntekijöille intranetin kautta.

Rakenteinen kirjaamisen osaamisen vahvistaminen

Rakenteisen kirjaamisen osaamisen vahvistamista on tehty hankkeessa järjestämällä eri ammattiryhmille suunnattuja Teamsin kautta toteutettuja Rakenteisen kirjaamisen periaatteet -webinaareja. Webinaarien tavoitteena on ollut perehdyttää terveydenhuollon ammattilaiset kansallisiin rakenteisen kirjaamisen vaatimuksiin sekä käydä läpi keskeiset periaatteet siitä, miksi, mitä ja miten terveydenhuollon ammattilaisten tulee kirjata potilaan kertomukseen, jotta varmistetaan hoidon jatkuvuutta tukeva laadukas ja yhdenmukainen dokumentointi. Webinaareja toteutettiin niin ikään ammattiryhmittäin useita samansisältöisiä, joilla mahdollistettiin osallistuminen mahdollisimman monelle.

Rakenteisen kirjaamisen osaamista on vahvistettu myös tuottamalla kirjaamisen mallipohjia eri palveluihin, kuten sepelvaltimotautipotilaan hoitoon, hoitotarvikejakeluun ja neuvola, koulu- ja opiskeluterveydenhuollon terveystarkastuksiin, hoidon tarpeen arviointiin sekä suun terveydenhuoltoon.

Rakenteiseen kirjaamiseen liittyen on myös vahvistettu ammattilaisten osaamista erilaisissa pienemmissä ja erillisissä ammatti- ja yksikkökohtaisissa tilaisuuksissa. Näissä tilaisuuksissa on käyty läpi diagnoosin, hoidon syyn ja toimenpideluokituksen kirjaamista.

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Kirjaamisen kehittäminen ei ole toistaiseksi saanut erillistä toimeksiantoa hyvinvointialueelta, vaan toimenpiteitä on toteutettu osana eri kehittämistoimia, yhteistyössä Laphan asiantuntijoiden ja yksiköiden kanssa. Kehittämispyynnöt ovat tulleet yksittäisiltä asiantuntijoilta, esihenkilöiltä tai yhteistyötahoilta niin hankkeen sisältä kuin Laphalta. Hoitoon pääsyn ja hoidon jatkuvuuden mallien käyttöönotto on lisännyt yksiköiden kiinnostusta ja motivaatiota osallistua kirjaamisen osaamisen vahvistamiseen.

Toimintamallin juurruttaminen ja levittäminen on edennyt vaiheittain:

Yhteistyö ja asiantuntijatuki:
Kehittämistyötä ovat tukeneet ICT-pääkäyttäjät, digikehittäjät ja muut asiantuntijat, jotka työskentelevät lähellä ammattilaisia ja kehittävät heidän kanssaan palveluita. ICT-asiantuntijoiden avulla on toteutettu konkreettisia muutoksia potilastietojärjestelmiin, kuten kirjaamisen mallipohjien luominen ja muokkaaminen.
Tietoisuuden ja osaamisen levittäminen:
Esihenkilöiden ja lähellä toimintayksiköitä työskentelevien hankkeen asiantuntijoiden kautta on jaettu tietoa ja painotettu kirjaamisen merkitystä. Esihenkilöillä on keskeinen rooli asian ylläpitämisessä arjen työssä. Kirjaamisen kehittämisestä on viestitty myös osana muita kehittämishankkeita ja toimintamallien uudistuksia.
Kehittämistyön integrointi palvelujen muutoksiin:
Kirjaamisen kehittäminen on sidottu tiiviisti muihin palveluiden ja toimintatapojen kehittämistoimiin. Juurruttaminen on tapahtunut osana suurempia kokonaisuuksia, kuten uusien toimintamallien tai hoidon jatkuvuuden kehittämisen yhteydessä.
Koulutukset ja verkostot:
Kansallisten kirjaamisen rakenteiden käyttöönottoa ja yhdenmukaistamista on edistetty koulutusten, webinaarien ja eri verkostojen kautta. Näiden avulla on tuettu ammattilaisten osaamista ja ymmärrystä rakenteisen kirjaamisen merkityksestä.

Hankkeen kirjaamisen asiantuntija on tehnyt tiivistä yhteistyötä muiden hyvinvointialueiden kirjaamisen koordinaattoreiden ja asiantuntijoiden kanssa. Lisäksi hän on osallistunut aktiivisesti THL:n ylläpitämään sote-kirjaamisen verkostoon sekä muihin valtakunnallisiin verkostoihin. Näissä verkostoissa on jaettu ajankohtaista tietoa kirjaamisesta, luotu yhteistä ymmärrystä kansallisista ohjeista ja tuotu esiin paikallisia käytännön haasteita ja ratkaisuja. Tämä verkostoyhteistyö on vahvistanut kehittämistyön laatua ja edistänyt hyvien käytäntöjen leviämistä.

Käytännön vakiinnuttaminen vaatii seuraavia resursseja:

Aikaa: Kehittämistyö on osa pitkäjänteistä muutosta, ja edellyttää toistuvia toimenpiteitä.
Henkilöstöä: Tarvitaan sekä sisällöllisiä asiantuntijoita että ICT-tukea.
Osaamista: Sekä kirjaamisen substanssiosaamista että järjestelmä- ja muutosjohtamisen taitoja.
Koordinointia: Tarvitaan selkeä vastuullinen taho, joka huolehtii kirjaamiskäytäntöjen kehittämisen jatkuvuudesta ja tuesta.

Vakiinnuttamisen prosessi lyhyesti:

Kehittämisalueiden tunnistaminen ja priorisointi
Yhteistyön käynnistäminen yksiköiden ja asiantuntijoiden kanssa
Kokeilut ja mallien kehittäminen yhdessä arjen työn tueksi
ICT-toteutukset (mallipohjat, järjestelmämuutokset)
Koulutukset, ohjeistukset ja esihenkilöiden roolin vahvistaminen
Seuranta ja jatkuva arviointi osana muuta kehittämistä

Vinkit toimintamallin soveltajille

Toimintamallin soveltaminen edellyttää riittäviä resursseja, erityisesti asiantuntijaosaamista kirjaamisesta, potilastietojärjestelmien tuntemusta sekä esihenkilöiden ja ammattilaisten sitouttamista. Malli on sovellettavissa eri kohderyhmille ja palvelualueille, kunhan sisältö ja ohjeistus räätälöidään toimintaympäristön tarpeisiin.

Keskeistä on linkittää kirjaamisen kehittäminen muihin käynnissä oleviin toiminnan muutoksiin – tämä helpottaa juurruttamista ja lisää vaikuttavuutta. Yhteistyö ICT-asiantuntijoiden kanssa on tärkeää, jotta järjestelmämuutokset tukevat käytännön työtä.

Sudenkuoppia kannattaa välttää kuten:

epäselvä roolitus ja vastuut kehittämisessä
puutteellinen viestintä työntekijöille
liiallinen tekninen tai hallinnollinen painotus ilman käytännön yhteyttä asiakastyöhön

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Kirjaamisen osalta on koko ajan seurattu ja tullaan vielä loppuvuodesta seuraavaan THL:n tuottaman raporttien Perusterveydenhuollon hoitoonpääsytietojen kattavuus ja Hoitoonpääsykäyntien osuus kaikista suun terveydenhuollon sairaanhoidon kiireettömistä käynneistä kautta hoitoon pääsytietojen kattavuutta. Hyödynnämme myös THL:n raporttia Käyntisyyt ja niiden kirjausasteet kuukausittain.

Tietoja tullaan tarkastelemaan kokonaisuutena hankekauden lopussa.

Terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen yhtenäistäminen, Lapin hva (RRP, P4, I1, I3)