| Innokylä

Toimintaympäristö

Kirjaaminen terveydenhuollossa on lakisääteistä, ja se koskee kaikkia sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöitä, jotka osallistuvat asiakas- tai potilastyöhön. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) määrittelee rakenteisen kirjaamisen tietorakenteet ja ohjeistaa kansallisia kirjaamiskäytäntöjä. Ammattilaisten on otettava huomioon myös potilastietojärjestelmien asettamat vaatimukset kirjatessaan tietoa, jotta tieto olisi yhtenäisessä muodossa, laadukasta ja raportoitavissa oikein, esimerkiksi tilastointia, seurantaa ja johtamista varten. Jokaisen sote-ammattilaisen kirjaamisosaaminen on keskeisessä roolissa, kun pyritään varmistamaan tiedontuotannon kattavuus ja laatu.

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Lapin hyvinvointialueella kirjaamisen käytännöt ovat olleet yksikkökohtaisia, eikä koko hyvinvointialuetta koskevaa yhtenäistä kirjaamisen kehittämisrakennetta ole ollut. Kehittämistyötä on tehty pistemäisesti ja toimintokohtaisesti, osittain myös hankkeiden yhteydessä, kuten Sote-rakenneuudistus Lapissa (2020–2021) ja Tulevaisuuden sote-keskus (2021–2022) -hankkeissa.

VASA2-hankkeen käynnistyessä toteutettiin alkuvuodesta 2024 Lapin hyvinvointialueen perusterveydenhuollossa kartoitus potilastyötä tekevien ammattilaisten kirjaamisosaamisen vahvistamistarpeista. Kartoituksen tulosten perusteella todettiin, että hoitoon pääsy tietojen tuottaminen vaatii kertaamista ja ammattilaisten osaamisen vahvistamista. Myös rakenteisen kirjaamisen perusteiden osaaminen kaipaa laajasti vahvistamista ammattilaisten keskuudessa. Kyselyn tulosraportti on luettavissa tämän linkin takaa (avautuu uuteen välilehteen).

Alueella on ollut käytössä useita eri päivitysasteilla olevia potilastietojärjestelmiä, mikä on aiheuttanut haasteita tiedon siirtyvyydessä, asiakasprosessien sujuvuudessa ja tiedolla johtamisessa. Lapin hyvinvointialueella on käynnissä potilastietojärjestelmien yhtenäistämisprosessi, jonka tavoitteena on siirtyä yhteen yhteiseen potilastietojärjestelmään. Aikataulua järjestelmämuutokselle ei ole vielä vahvistettu.

Hoitoon pääsyn tiedontuotantoa ovat hankaloittaneet myös hankeaikana tapahtuneet hoitotakuulainsäädännön muutokset sekä näihin liittyvät kirjaamisvaatimusten tarkennukset. Potilastietojärjestelmien eri päivitysasteet ovat osaltaan heikentäneet tiedontuotannon laatua ja tuotetun tiedon vertailukelpoisuutta.

Tavoiteltu muutos

Tavoitteena on yhtenäisen tiedon tuotannon kehittämiseksi tukea ja vahvistaa sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisia kirjaamisessa ja luoda kirjaamisen yhtenäiset periaatteet Lapin hyvinvointialueelle. Hankkeessa pyritään edistämään toimivan rakenteellisen verkoston muodostamista, joka mahdollistaa asiantuntijayhteistyön ja tukee kirjaamiskäytäntöjen kehittämistä ja käyttöönottoa Lapin hyvinvointialueella.

Kuvittele ja kokeile

Kuvaa ja jaa

Ratkaisun perusidea

Hoitoon pääsystä tuotetun tiedon kirjaamisen yhtenäistäminen ja osaamisen vahvistaminen

Hoitoon pääsyn kirjaamisen ja tilastoinnin kaksiosainen webinaarisarja

Hoitoon pääsyn kirjaamisen ja tilastoinnin kehittämistä on tuettu yhteistyössä Laphan järjestelmäpalveluiden ICT-asiantuntijoiden kanssa toteutetuilla kaksiosaisilla webinaareilla. Molempia webinaarisarjan osia toteutettiin useita ja samansisältöisinä. Webinaarit suunnattiin perusterveydenhuollon avovastaanottojen ja suun terveydenhuollon ammattilaisille, jotka käsittelevät potilaan yhteydenottoja, arvioivat hoidon tarvetta ja toteuttavat hoitoa Lapin hyvinvointialueella.

Sarjan ensimmäisessä osassa keskityttiin hoitoon pääsyn, seurannan ja tiedontuotannon kansallisiin perusteisiin. Koulutuksessa käsiteltiin hoitotakuulakia, kirjaamisvaatimuksia sekä hoidon tarpeen arvioinnin rakenteisen kirjaamisen periaatteita. Kokonaisuuden suunnitteli ja toteutti kirjaamiskoordinaattori.

Toisessa osassa syvennyttiin potilastietojärjestelmien toimintoihin ja kirjaamisen vaatimuksiin käytännön esimerkkien avulla. Koulutuksen suunnittelussa ja toteutuksessa hyödynnettiin VASA2-hankkeen ja Laphan järjestelmäpalveluiden asiantuntemusta.

Molemmista webinaareista jäi ammattilaisille käyttöön laaja materiaalipaketti, jossa oli kuvattu mm. eri kansallisten luokitusten käyttötarkoitus, hoidon tarpeen arvioinnin rakenteisen kirjaamisen malli sekä havainnollistavien kuvien kera kuvattu hoitoon pääsyn prosessin kirjaaminen omassa potilastietojärjestelmässä.

Kohdennetut tukitoimet hoitoon pääsyn kirjaamisen osaamisen vahvistamiseksi

Yllä mainitun lisäksi hoitoon pääsyn kirjaamista ja tilastoinnin osaamisen vahvistamista on tuettu useilla muillakin keinoilla, kuten:

- Erilliset, kertauksen omaisesti järjestetyt samansisältöiset tilaisuudet Mediatria potilastietojärjestelmänään käyttäville ammattilaisille uuden, päivitetyn Hoidon tarpeen arvioinnin tulos -luokituksen käyttämisestä hoidon tarpeen arvioinnissa.

- Suun terveydenhuollon ammattilaisille yhteisesti, osana kehittämispäivää järjestetty kertaus uuden, päivitetyn Hoidon tarpeen arvioinnin tulos -luokituksen käytöstä

- Hoitoon pääsyn kirjaamisen pikaohjeistuksien suunnittelu ja toteutus eli tukimateriaalin luominen potilastietojärjestelmäkohtaisesti yhteistyössä ICT-asiantuntijoiden kanssa

Rakenteisen kirjaamisen yhtenäistäminen ja osaamisen vahvistaminen

Verkostotoiminta kirjaamisen tuen ja kehittämisen välineenä

Syksyllä 2022 käynnistyneen verkostotoiminnan tavoitteena on tukea kirjaamisen käytäntöjen yhtenäistämistä sekä vahvistaa ammattilaisten osaamista, niin hoitoon pääsyn kirjaamisen ja tilastoinnin kuin muiden kansallisten rakenteisen kirjaamisen kysymyksissä. Verkostot tukevat sekä kansallisten rakenteisen kirjaamisen periaatteiden että potilastietojärjestelmien vaatimusten mukaista kirjaamista. Verkoston toimintaan ovat osallistuneet myös Laphan järjestelmäpalveluiden ICT-asiantuntijat.

Verkostoissa jaetaan ajankohtaista tietoa ja materiaalia, käsitellään yksiköistä nousseita kysymyksiä ja ratkotaan käytännön haasteita yhdessä. Tällä hetkellä verkostoja on yhteensä kuusi, ja ne on järjestetty potilastietojärjestelmäkohtaisesti. Avovastaanottojen ja suun terveydenhuollon ammattilaisilla on omat verkostonsa.

Verkostot kokoontuvat noin kerran kuukaudessa. Lisäksi verkostojen käytössä on yhteinen Teams-alusta keskustelua ja materiaalien jakamista varten.

Potilastiedon kirjaaminen HYTE-toimien todentamisessa

VASA2-hanke on yhteistyössä Lapin hyvinvointialueen asiantuntijoiden kanssa suunnitellut ja toteuttanut ohjeistuksia, jotka tukevat sote-ammattilaisia sekä prosessien hallinnassa että potilastiedon kirjaamisessa. Yhteistyön tuloksena on syntynyt kokonaisuus, jossa hyödynnetään käytännönläheisiä tallenteita ja kirjallisia ohjeita sekä hoitoprosessien toteutumisesta että potilastietojen, kuten toimenpideluokituksen ja erilaisten mittareiden, kirjaamisesta ja tallentamisesta eri potilastietojärjestelmiin. Ohjeistuksilla varmistetaan tiedon yhdenmukaisuus, luotettavuus ja vertailukelpoisuus. Materiaalipaketti on Lapin hyvinvointialueen ammattilaisten saatavilla intranetin eli Kaltion kautta.

Terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen yhtenäistäminen, Lapin hva (RRP, P4, I3)