Varhaisen tuen verkostotyön malli Kainuun perhekeskuksessa
Varhaisen tuen verkostotyön toimintamallin lähtökohtana on varhainen puuttuminen ja dialoginen huolen puheeksi ottaminen, joiden pohjalta suunnitellaan matalankynnyksen apua ja tukea moniammatillisesti.
Kainuun väkiluku on noin 72 000 ja noin puolet tästä väestömäärästä asuu maakuntakeskus Kajaanissa ja loput jakautuneet kahdeksaan muuhun Kainuun kuntaan. Vuosittain lapsia syntyy Kainuussa noin 450 ja syntyvyys on pääosin ollut viime vuosina laskeva.
Kainuun sosiaali- ja terveydenhuolto on järjestetty ja tuotettu jo vuodesta 2005 maakunnallisesti. Kainuun soten muodostuessa on Kainuussa alettu rakentamaan myös perhekeskusverkostoa ja tällä hetkellä jokaisessa Kainuun kunnassa on oma perhekeskus ja useimmissa kunnissa on myös hyvinvointialueen, seurakunnan ja MLL:n yhdessä järjestämää avointa kohtaamispaikkatoimintaa.
Kainuun hyvinvointialueella johtaminen on sektoroitunutta ja kunnalliset palvelut (sivistystoimi, nuorisopalvelut) ovat selvästi erillään Kainuun hyvinvointialueen tuottamista palveluista. Kainuun hyvinvointialueella osa palveluista tuotetaan lähipalveluina, osa keskitetysti ja osa seudullisesti tai maakunnallisesti. Kainuun hyvinvointialueella on erityisasiantuntijatason rekrytointihaasteita.
Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus Kainuuseen -Helposti lähelläsi (HELLÄ) -hankkeen kehittämistyöllä pyritään vastaamaan näihin haasteisiin ja saamaan Kainuuseen monialaisia ja yhteentoimivia toimintamalleja.
Kainuun alueen väestö vanhenee ja vähenee, mikä yhdessä työttömyyden ja työkyvyttömyyseläkettä saavan väestöllisen osuuden kanssa aiheuttaa epäedullisen huoltosuhteen. Alueelle ominaisia haasteita ovat myös mm. väestön sairastavuus ja se, että kuntakohtaiset erot ovat suuria monessa ulottuvuudessa. Sosiaali- ja terveydenhuollon asukaskohtaiset nettokäyttökustannukset ovat maan toiseksi korkeimmat, erikoissairaanhoidon kustannukset ovat maan korkeimmat.
Kainuun hyvinvointialueen perustehtävänä on tuottaa terveyttä, turvaa ja hyvinvointia Kainuussa, jota kuvaa myös Kainuun hyvinvointialueen palvelulupaus "Huolenpitoa itsestä ja muista". Strategian painopisteinä ovat: perustason palveluiden vahvistaminen, inhimillisyys ja ammattitaito, arjen turvallisuus, terveydenedistäminen ja ennaltaehkäisy, Kainuulaisten osallisuuden ja voimavarojen vahvistaminen. Strategia kiteytyy avainsanoihin: Kainuulaiset ihmiset, osaava työvoima, luottamus, avoimuus ja elinvoima, talouden tasapaino. Kainuun hyvinvointialueella harjoitettuun vahvaan laatutyöhön ja edellä mainittuihin, alueelle ominaisiin haasteisiin pyritään vastaamaan osaltaan Kainuussa Tulevaisuuden sote-keskus –kehittämistyöllä.
Kehittämisen ympärille koottiin projektiryhmiin esihenkilötason edustajia koko Kainuun alueen perhekeskusverkostosta. Nämä henkilöt asettivat tavoitteita ja raameja kehittämistyölle ja olivat mukana kehittämisen kaikissa vaiheissa lähtötilanneselvittelystä huolelliseen juurruttamiseen saakka.
Toimintamallia suunniteltiin Lapsen tuen malli Kainuussa- ja Lapsen tuen polku- hankkeiden kokoamissa monialaisissa työryhmissä sekä perhekeskustoimintaan liittyvissä työryhmissä. Kaikki kehittäjäryhmät olivat monialaisia ja edustajia on niin sote- ja sivistystoimen palveluista kuin järjestö- ja seurakuntatoimijoistakin. Vuoropuhelu eri toimijoiden kanssa oli tiivistä koko hankkeen ajan.
Hankkeen alussa ryhmät työskentelivät sekä etäkokouksissa että -työpajoissa, joissa käytettiin osallistavia menetelmiä. Pieniryhmissä käytiin dialogisia keskusteluita. Keskusteluja alustivat aiheen ympärillä tehdyt ennakkotehtävät. Palveluprosesseja visualisoitiin palvelupolkujen avulla ja ideoinnissa käytettiin ideakarttoja. Etätyöpajoissa hyödynnettiin sähköisiä alustoja.
Kehittämistyön tuloksena on varhaisen tuen verkostotyön toimintamalli ja sitä tukeva materiaali. Yhteisen toimintamallin ja materiaalien myötä toimijoiden välinen yhteistyö paranee ja päällekkäinen työ vähenee. Asiakas saa tarvittavan avun ja tuen varhaisemmassa vaiheessa. Tuen tarpeen tunnistaminen ja palveluiden suunnittelu toteutuu moniammatillisemmin kuin aiemmin.
-
Toimintamalli on kuvattu
Jatkossa:
- Varhaisen tuen verkostomallin käyttöaste ja moniammatillisuus (toimijoiden tilastoinnit)
- Asiakastyytyväisyys (kyselyt)
- Henkilökunnan arviot yhteistyöstä ja moniammatillisuudesta (kyselyt)
- Ideointi ja kehittely Kajaanin työryhmässä ja maakunnallisessa projektiryhmässä kevään 2021 aikana. Kajaanin työryhmä työskentelee palvelumuotoiluprosessia mukaillen ja hyödyntää sieltä työkaluja, kuten palvelupolkua ja ideointityökaluja.
- Syksyllä 2021 pilotointi Kajaanissa ja sen tulosten pohjalta kehitetään mallia eteenpäin.
- Keväällä 2022 pilotoinnin tulosten pohjalta mallia kehitetään myös kouluikäisille sopivaksi ja pilotoidaan myös Kajaanissa, Piloltoinnin tulosten pohjalta mallia aletaan myös jalkauttamaan muihin Kainuun kuntiin. Kajaanissa toimiva malli ei välttämättä suoraan sovellu pienempien kuntien käyttöön.
- Hankkeessa noudatetaan yhteiskehittämisen periaatteita
- Malli otetaan käyttöön sekä alle kouluikäisille että kouluikäisille vuoden 2023 aikana ja kirjataan osaksi OPH:n rahoittamien lapsen tuen malli Kainuussa- hankkeen ja oppilaan tuen polku-hankkeen paikkakuntakohtaisia tuen käsikirjoja koko Kainuussa. Ammattilaiset perehdytetään mallin käyttöön.
- Mallin tueksi kehitetään yhteistä verkostotyön materiaalia
Toimintamallin kohderyhmänä lähtötilanteessa on kaikki kainuulaiset perhekeskuksen asiakkaat, joilla on moniammatillisen tuen tarvetta tai tarvetta tuen tarpeen arvioinnille tai suunnittelulle moniammatillisesti.
Mallia kehiteltäessä hyödynnämme pitkälle Pohjois-Savossa kehiteltyä Monitoimijaista yhteistyömallia, joka kuvattuna myös Innokylässä.
Projektiryhmällä oli ennakkotehtävänä muistella tulevaisuutta. Heidän tehtävänä oli kuvailla millaisena he näkevät toimintamallin vuoden kuluttua ja mitä painopisteitä siinä on ja mikä siinä ilahduttaa. Sen pohjalta ideoitiin ja keskusteltiin raameja ja tavoitteita kehittämistyölle. Kuvassa kooste projektiryhmän vastauksista.
Työryhmä puolestaan käytti ideoinnin pohjalla tämänhetkisten palvelupolkujen tarkastelua. Niistä poimittiin kokemuksia ja ajatuksia siitä, mikä palvelupoluissa on tällä hetkellä toimivaa ja mihin tarvitaan muutosta. Neuvolan ja varhaiskasvatuksen yhteistyö koettiin hyväksi ja sitä nähtiin tarpeelliseksi hyödyntää myös uudessa tiimimallissa. Odotusajat tiettyihin palveluiden nähtiin liian pitkinä perheille.
Toisen työpajan ennakkotehtävässä työryhmäläiset työskentelivät Flinga -sovelluksessa laittaen ideakarttamaisesti palvelupolun eri vaiheisiin omia ideoitaan. Tässä pohjana käytettiin Pohjois-Savossa kehitetyn mallin palvelupolkua. Näiden pohjalta työryhmä keskusteli etätyöpajassa pienryhmittäin ja valitsivat sieltä yhdessä keskustellen parhaimmat ratkaisut toimintamallille.
Kuva
Ratkaisuihin vaikutti erityisesti se, mitkä asiat voisivat aiempien kokemusten pohjalta toimia ja mihin tarvittaisiin muutosta. Myös asiakasperheiden tarpeet vaikutti näihin ratkaisuihin.
Varhaisen tuen tiimi Kainuussa
- Antaa perheille matalan kynnyksen apua ja tukea moniammatillisesti ja perhelähtöisesti
- Auttaa myös toisia toimijoita olemaan perheen tukena
- Tukee perhettä myös silloin, kun tuen saaminen tai arvioon pääseminen on jostain syystä viivästynyt
- Tiimiin nimetään eri yksiköistä (sote, varhaiskasvatus, ev.lut srk., MLL) toimijat, joita voidaan kutsua mukaan tiimin tapaamiselle. Neuvolasta ja varhaiskasvatuksesta kutsutaan omatyöntekijä.
- Kotipalvelun ja perhetyön sosiaaliohjaajan voi myös kutsua mukaan tapaamiselle
Varhaisen tuen tiimin prosessin vaiheet ammattilaisen näkökulmasta:
1. Huolen tunnistaminen ja puheeksiotto perheen kanssa: Ota huoli puheeksi lapsen/ huoltajan kanssa. Pohtikaa yhdessä huoltajan kanssa olisiko asian ympärille hyvä järjestää verkostotapaaminen. Muistathan, että voit ottaa esille pienetkin huolet!
2. Verkoston suunnittelu: Suunnittele yhdessä lapsen ja perheen kanssa keitä verkostoon kutsutaan mukaan ja mistä asioista verkostossa puhutaan. Suunnittelun apuna voi käyttää verkostokarttaa.
3. Verkoston järjestäminen: Ole yhteydessä kutsuttaviin tahoihin yhteisen ajan sopimiseksi ja etsi tapaamiseen sopiva tila. Muistathan huomioida myös mahdolliset etäosallistujat. Kajaanissa yhteinen kalenterivaraus helpottaa aikojen sopimista.
4. Verkostotapaamisen aloitus: Koollekutsuja toimii verkoston puheenjohtajana. Toivota kaikki osallistujat tervetulleiksi ja kerro miksi verkosto on kutsuttu koolle. Pyydä osallistujia esittelemään itsensä ja asiantuntijoita kertomaan, mihin he kirjaavat verkostotapaamisen.
5. Kokonaiskuvan muodostaminen: Käykää keskustelukierros, jossa jokainen saa vuorollaan kuvailla lapsen toimintaa vahvuuskeskeisesti ja kertoa oman näkemyksensä tuen tarpeesta. Kierroksen aloittaa lapsi ja hänen huoltaja(t).
6. Tuen suunnittelu: Puheenjohtaja kokoaa käydyn keskustelun. Kokonaiskuvan perusteella sovitaan tuen muodoista, yhteistyöstä ja työnjaosta. Jokainen asiantuntija kirjaa sovitut asiat omalta osaltaan ylös. Tapaamisesta voidaan tehdä myös yhteinen muistio
7. Seuraavasta verkostosta sopiminen: Sovitaan yhdessä seuraavan verkostotapaamisen ajankohta ja kokoonpano. Sovitaan yhdyshenkilö: keneen lapsi/huoltajat voivat olla yhteydessä, jos tulee kysyttävää.
Kuva
Kuva
Ratkaisua lähdetään pilotoimaan Kajaanissa 9/21 alkaen, jolloin toiminta voidaan käynnistää. Sitä ennen tiedotetaan ja ohjeistetaan henkilökuntaa pilotoitavasta mallista. Pilotointi integroituu osaksi normaalia toimintaa, mutta pilotointivaiheessa saatta hiukan lisätä toimijoiden työmäärää. Hankesuunnittelija koordinoi ja ohjaa pilotointia.
Pilotoinnin ensimmäinen väliarviointi pidettiin marraskuussa 2021. Tuolloin oli ollut vasta yksi Varhaisen tuen tiimin tapaaminen. Lokakuussa tehtiin toimijoille kyselyä, miksi Varhaisen tuen tiimin aikoja ei oltu varattu. Väliarvioinnissa tuli ilmi, että toimijoilla ei ollut kunnolla tietoa toimintamallista, aiemmin käytettyjä verkostotyöskentelyn muotoja (monialainen vasu-keskustelu) hyödynnettiin edelleen, eikä ollut tarvetta varata aikaa Varhaisen tuen tiimille. Kyselyssä tuli esille myös ennakkoajatukset perheiden suhtautumisesta tapaamisiin.
Väliarvioinnin pohjalta tehostettiin toimintamallin tiedottamista sekä tehtiin lisää ohjausmateriaalia. Tammikuun 2022 tilannekatsauksessa moniammatillinen projektiryhmä päätti, että mallia lähdetään kuitenkin jalkauttamaan muihinkin Kainuun kuntiin, jotta saadaan niistä kokemuksia.
Tavoitteena on saada pilotoitua toimintamallia niin, että siitä saadaan toimiva ratkaisu moniammatillisen tiimityöskentelyyn kaikkiin Kainuun kuntiin. Pilotointivaiheen alussa kohderyhmänä ovat olleet alle kouluikäiset. Pilotoinnin jälkeen miettimään mahdollisuutta laajentaa toimintamallia myös peruskouluikäisten lasten perheisiin. Tavoitteena on saada jatkokehitettyä mallia niin, että se jalkautuu ja juurtuu koko Kainuun toimintamalliksi.
Pilotointi lähti hitaasti käyntiin, joten opimme että uuden toimintamallin tiedottamisesta tulee tehdä selkeää ja erittäin tehokasta heti alkuvaiheessa.
Keväällä 2022 pilotointi lähti paremmin liikkeelle ja kesään 2022 mennessä alle kouluikäisten Varhaisen tuen tiimin tapaamisia oli ollut kahdeksan kappaletta. Sekä asiakkaat että toimijat ovat olleet tyytyväisiä Varhaisen tuen tiimin toimintaan. Yhteinen aika kalenterissa on ollut toimiva ja ammattilaiset ovat kokeneet sen helpottavan yhteisen ajan löytämistä.
Keväällä 2022 pilotoitiin myös kouluikäisten mallia Kajaanissa kahdella ei koululla ja sieltä vastaavasti palautteet olleet kannustavia. Toimintaa on päätetty jatkaa. Tässä vaiheessa myös päätettiin, että kaikenikäisten lasten ja nuorten kohdalla puhutaan yhteneväisesti Varhaisen tuen tiimistä kahden eri tiimin nimen sijaan.
Varhaisen tuen verkostotyön toimintamallin lähtökohtana on varhainen puuttuminen ja dialoginen huolen puheeksi ottaminen, joiden pohjalta suunnitellaan matalankynnyksen apua ja tukea moniammatillisesti. Varhaisen tuen verkostotyön malli toimii lapsen tuen tarpeen tunnistamisen, arvioinnin ja suunnittelun yhteisenä toimintamallina. Verkoston kokoonpano ja tapaamisen aihe suunnitellaan aina yhdessä perheen kanssa ja yhteiselle tapaamiselle kutsutaan vain tarvittava määrä toimijoita. Verkoston toimijoiden kokoonpanoa suunnitellessa on mahdollista hyödyntää verkostokarttaa, johon kaikki lapsen/nuoren/ perheen ympärillä olevat varhaisen vaiheen toimijat on kuvattu yhdellä kertaa nähtäviksi.
Varhaisen tuen verkostotapaamisissa pyritään vahvuus- ja voimavarakeskeisyyteen. Tapaamisessa luodaan kokonaiskuva tuen tarpeesta, mahdollisista tarvittavista tuen muodoista, yhteistyöstä ja työnjaosta. Tapaamisella sovitaan myös, kuka toimii perheen yhteyshenkilönä tai vastuutyöntekijänä jatkossa. Vastuutyöntekijä koordinoi, arvioi ja seuraa suunniteltuja tukitoimia.
Kajaanissa, Kainuun isoimpana kuntana, on käytössä yhteinen ennalta sovittu aika kalentereista varhaisen tuen verkostotyölle. Yhteiset ennalta sovitut ajat kalenterista helpottavat sopivan yhteisen ajan löytymistä. Ajan voi vapauttaa muulle toiminnalle viikkoa aikaisemmin, jos ei tule kutsua tapaamiselle. Kaikissa muissakin Kainuun kunnissa yhteistä kalenterivarausta kokeiltiin, mutta muissa, Kajaania lukuun ottamatta, niistä kokeilun jälkeen luovuttiin, koska pienemmissä kunnissa yhteisiä aikoja saatiin sovittua nopeammin ja joustavammin ilman kalenterivarauksia.
Kuva
Kuva
Kuva
Mallia on työstetty alusta saakka tiiviissä yhteistyössä toimijoiden kanssa, mikä on omiaan vahvistamaan juurtumista. Mallia työstäessä tehtiin vahvaa yhteistyötä Lapsen tuen malli Kainuussa ja Toki-hankkeiden kanssa. Malli on kirjattu osaksi (OPH:n hankkeissa tehtyjä) alle kouluikäisten ja kouluikäisten tuen käsikirjoja kaikissa Kainuun kunnissa. Sekä sivistystoimen (koulut, päiväkodit) että hyvinvointialueen työntekijät on laajasti perehdytetty mallin käyttöön. Materiaali on helposti löydettävissä HVAn verkkosivuilta.
Koko Kainuun alueelle työstettiin yhteiset ohjeet, esitteet ja materiaalit sekä työntekijöille että huoltajille. Mallista tehtiin myös video, joka on muiden materiaalien tavoin kaikille nähtävillä Kainuun hyvinvointialueen nettisivuilla.
Tiedottaminen eri foorumeissa, kuten perhekeskustiimeissä sekä varhaiskasvatuksen yksiköissä ja kouluissa
Pilotoinnin jälkeen toimintamallin koordinointi siirretiin maakunnallisen perhekeskustyöryhmän tehtäväksi, jossa on mukana esihenkilö- sekä työntekijätason toimijoita niin sote- kuin sivistys- ja järjestöpuolelta. Maakunnallinen perhekeskuksen johtoryhmä tukee ja ohjaa maakunnallisen perhekeskustyöryhmän toimintaa ja edistää yhteistyötä strategisella tasolla
Palveluiden saatavuus, oikea-aikaisuus ja jatkuvuus ovat parantuneet palvelukokonaisuuden selkeän kuvauksen ja eri toimijoiden välisen vuoropuhelun myötä. Varhaisen tuen verkostotyönmalli vähentää päällekkäistä työtä ja varmistaa sen, että palvelukokonaisuus vastaa asiakkaan tarpeisiin ja on ajan tasalla (oikea-aikaiset palvelut). Varhaisessa vaiheessa toteutuva monialainen yhteistyö vähentää korjaavien palveluiden tarvetta ja päällekkäistä työtä.
Palvelukokonaisuus on selkeämpi ja kynnys avun pyytämiseen matalampi. Lapsen/nuoren/perheen osallisuuden kokemus vahvistuu tässä mallissa, jossa asiakas on mukana heti tuen suunnittelun alusta saakka. Verkostotyötä tehdään yhä varhaisemmassa vaiheessa, jolloin perheet tulevat autetuksi kokonaisvaltaisesti. Tämä vähentää palveluiden päällekkäisyyttä ja vähentää korjaavien palveluiden tarvetta. Yhteisen toimintamallin myötä palvelu on myös koko Kainuun alueella yhdenmukaista.
Toimintamallissa eri toimijoiden välinen yhteistyö on vahvistunut ja oma rooli osana palvelukokonaisuutta selkeytynyt. Verkostoyhteistyö vähentää päällekkäistä työtä ja säästää resursseja. Perhekeskustyöryhmien rakenne tukee yhteistä työtä kaikilla tasoilla.