Share on Facebook
Share on Twitter
Share on LinkedIn
Share on email

2023: Kotihoito 24/7; Kotiutuksen koordinaatiomalli

Share on Facebook
Share on Twitter
Share on LinkedIn
Share on email

Kotiutuksen koordinaatio -toimintamallin tavoitteena on ohjata ammattilaisia tarkoituksenmukaisen, turvallisen ja oikea-aikaisen kotiutumisen suunnitteluun ja toteuttamiseen ikääntyneiden palveluiden näkökulmasta. 

Toimintaympäristö

Iäkkäiden turvallisia kotiutumisia ja tiedonkulkua haastaa Pirkanmaan hyvinvointialueella useat eri potilas- ja asiakastietojärjestelmät sekä palvelurakenteen muutos.  Myös eri toimintaympäristöjen (sairaala, kotihoito) ymmärrystä toisistaan oli tarpeen edistää. Ikäneuvo -hankkeessa oli jo aiemmin kehitetty kotiutusohjetta, joka oli tarpeen päivittää hyvinvointialueen aloitettua toimintansa.

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Kotiutuksen koordinaatiomallin luominen on kirjattu Pirkanmaan tulevaisuuden kotona asumista tukevat palvelut -hankkeen hankesuunnitelmaan. Pirkanmaan hyvinvointialueen strategian yhtenä kärkiteemana on "Yhdessä yhteentoimiva hyvinvointialue" ja toimintamalli edistää ammattilaisten yhteistyötä asiakkaan eduksi.

Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen

Kotiutuksen koordinaatiomallia on kehitetty PirKoti-hankkeen "Kotihoito 24/7" -työryhmässä vuoden 2023 aikana. Työryhmä on koostunut hankehenkilöstöstä, sekä Pirkanmaan hyvinvointialueella työskentelevistä kotihoidon palvelupäälliköistä, kotihoidon esihenkilöistä, sairaan- ja terveydenhoitajista, asiakasohjaajista sekä lähihoitajista. Palvelulinjan johto on ollut mukana kommentoimassa työn etenemistä ja tehnyt päätöksen koordinaatiomallin käyttöönotosta. Yhteistyötä on tehty myös sairaalapalveluiden edustajien kanssa.

Tavoiteltu muutos

Toimintamallin käyttöönoton tavoitteena on edistää ikääntyneiden turvallisen kotiutuksen toteutumista.

Muutoksen mittaaminen

Toimintamalli otetaan käyttöön vuoden 2023 loppuun mennessä. 

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Toimintamalli on kohdennettu kotihoidon, asiakasohjauksen ja sairaalapalveluiden ammattilaisille.

Ratkaisun perusidea

Kotiutuksen koordinaatiomalli on ohje ammattilaiselle. Se on koostettu pdf-tiedostoon, joka sisältää: 

  • Tieto, mihin sairaalasta otetaan yhteys ikääntyneiden kotiutuksissa
  • Kotiutusohje kotiuttaville tahoille (sisältää tarkistuslistan asioista, joista tulee keskustella asiakkaan ja mahdollisen läheisen kanssa kotiutuksen suunnittelun alkaessa)
  • Kotiutumisen prosessit ikääntyneiden palveluissa (uusi asiakas arviointijaksolle, vanha kotihoidon asiakas, uuden asiakkaan tilapäiset kotisairaanhoidon käynnit)
  • Case – esimerkkejä
  • "Turvallinen kotiutus" -juliste

 

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Kotiutuksen koordinaatiomallia on esitelty henkilöstölle PirKoti -hankkeen omassa tapaamisessa sekä erilaisissa hoitotyön verkostoissa ja tapaamisissa. Kotiutusjulistetta painetaan osastojen seinille ohjaamaan kotiutusprosessia. Tietoa on välitetty organisaation sisällä monikanavaisesti.

Vinkit toimintamallin soveltajille

Toimintamallin suunnittelu ja käyttö edellyttävät monialaista yhteistyötä yli palvelulinjojen rajojen.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Toimintamalli koskettaa isoa henkilöstömäärää eri palvelulinjoilta. Toimintamalli on käyttöönoton vaiheessa ja sen vaikutuksia on vielä vaikea arvioida.