2023: Kotihoito 24/7; Kotiutuksen koordinaatiomalli

Kotiutuksen koordinaatio -toimintamallin tavoitteena on ohjata ammattilaisia tarkoituksenmukaisen, turvallisen ja oikea-aikaisen kotiutumisen suunnitteluun ja toteuttamiseen ikääntyneiden palveluiden näkökulmasta. 

Toimintamallin nimi
2023: Kotihoito 24/7; Kotiutuksen koordinaatiomalli
Toimintamallin lyhyt kuvaus

Kotiutuksen koordinaatio -toimintamallin tavoitteena on ohjata ammattilaisia tarkoituksenmukaisen, turvallisen ja oikea-aikaisen kotiutumisen suunnitteluun ja toteuttamiseen ikääntyneiden palveluiden näkökulmasta. 

Toteutuspaikka
Pirkanmaan tulevaisuuden kotona asumista tukevat palvelut -hanke (PirKoti), Pirkanmaan hyvinvointialue
Paikkakunta, maakunta tai hyvinvointialue
Pirkanmaan hyvinvointialue
Toimintamallin rahoittaja
Sosiaali- ja terveysministeriö (STM)
Liitteet ja linkit

Tekijä

Anu Asmundela

Luotu

16.10.2023

Viimeksi muokattu

11.12.2023
Ratkaisun perusidea

Kotiutuksen koordinaatiomalli on ohje ammattilaiselle. Se on koostettu pdf-tiedostoon, joka sisältää: 

  • Tieto, mihin sairaalasta otetaan yhteys ikääntyneiden kotiutuksissa
  • Kotiutusohje kotiuttaville tahoille (sisältää tarkistuslistan asioista, joista tulee keskustella asiakkaan ja mahdollisen läheisen kanssa kotiutuksen suunnittelun alkaessa)
  • Kotiutumisen prosessit ikääntyneiden palveluissa (uusi asiakas arviointijaksolle, vanha kotihoidon asiakas, uuden asiakkaan tilapäiset kotisairaanhoidon käynnit)
  • Case – esimerkkejä
  • "Turvallinen kotiutus" -juliste

 

Toimintaympäristö

Iäkkäiden turvallisia kotiutumisia ja tiedonkulkua haastaa Pirkanmaan hyvinvointialueella useat eri potilas- ja asiakastietojärjestelmät sekä palvelurakenteen muutos.  Myös eri toimintaympäristöjen (sairaala, kotihoito) ymmärrystä toisistaan oli tarpeen edistää. Ikäneuvo -hankkeessa oli jo aiemmin kehitetty kotiutusohjetta, joka oli tarpeen päivittää hyvinvointialueen aloitettua toimintansa.

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Toimintamalli on kohdennettu kotihoidon, asiakasohjauksen ja sairaalapalveluiden ammattilaisille.

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Kotiutuksen koordinaatiomallia on esitelty henkilöstölle PirKoti -hankkeen omassa tapaamisessa sekä erilaisissa hoitotyön verkostoissa ja tapaamisissa. Kotiutusjulistetta painetaan osastojen seinille ohjaamaan kotiutusprosessia. Tietoa on välitetty organisaation sisällä monikanavaisesti.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Toimintamalli koskettaa isoa henkilöstömäärää eri palvelulinjoilta. Toimintamalli on käyttöönoton vaiheessa ja sen vaikutuksia on vielä vaikea arvioida. 

Vinkit toimintamallin soveltajille

Toimintamallin suunnittelu ja käyttö edellyttävät monialaista yhteistyötä yli palvelulinjojen rajojen.

Kansikuva
Kuvassa on osa kotiutusjulisteesta

Kehittämisen vaihe

Kehitteillä