Asiakasvastaava -toimintamalli / Kainuu
Asiakasvastaavana toimii tapauskohtaisesti asiakkaan näkökulmasta verkoston keskeisin työntekijä. Työkyvyn tuen tiimissä asiakkaan asioita koordinoi kuntoutusohjaaja, joka voi olla myös asiakasvastaava. Palvelutarpeen mukaan asiakasvastuu voi siirtyä sovitusti verkostossa.
Kainuussa on seitsemän kuntaa, joista kuuden kunnan sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisestä ja tuottamisesta vastaa Kainuun sote –kuntayhtymä. Kainuun soten alueella asuu noin 72000 asukasta, joista noin puolet luetaan mukaan työvoimaan.
Terveyskeskuspalveluihin pääsy on ollut haasteellista heikon lääkäritilanteen ja hoitajien sijasten saannin vuoksi, johon etsitään ratkaisuita myös tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus -hankkeiden kautta.
Kainuun väestö vähenee reilut 12 % vuoteen 2030 mennessä ja säilyy iäkkäänä. Väestön sairastavuus on maan neljänneksi suurinta ja kuntakohtaiset erot ovat suuria.
Työkyvyttömyyseläkettä saavien osuus väestöstä on maan suurin ja väestöllinen huoltosuhde on maan neljänneksi suurin. (THL:n arviointiraportti 2019)
Kainuun alueen haasteet ovat moniulotteisia: työvoiman saatavuuden näkökulmasta lasten ja nuorten ikäryhmät ovat pieniä, ikääntyminen pienentää työvoimaa ja ennen aikaisesti eläkkeellä olevien joukko on suuri.
Vaikka Kainuun alueen työllisyys on parantunut viimeisen puolentoista vuoden aikana, mutta edelleen siinä tulee esille rakenteellisen työllisyyden ja työttömyyden vinoumat.
Kainuussa helmikuun 2021 tilastojen mukaan pitkäaikaistyöttömyys on ollut korona-aikana kasvussa. Pitkäaikaistyöttömiä oli kuukauden lopussa 813 ja yli kaksi vuotta työttömänä olleita 305.
Kainuussa osatyökykyisiä työnhakijoita on arviolta 750, joista työttömiä noin 500 (lisäksi myös työvoiman ulkopuolella olevia), jotka tarvitsevat usein moniammatillisia ja monialaisia palveluja. Asiakasvastaava -toimintamallin avulla asiakasta voidaan tukea hänen palvelupolullaan entistä paremmin. Asiakasvastaava-toimintamalli liittyy vahvasti työkyvyn tuen -toimintamalliin. Asiakkuusvastaava(t) voi konsultoida tiimiä/ohjata tiimiin asiakkaan tarpeen mukaan ja tukea asiakasta asiakaslähtöisesti. Työkyvyn tuen tiimissä asiakasvastaava(t) sovitaan verkostopalaverissa. Tieto asiakasvastaavasta sanoitetaan ääneen asiakkaalle sekä annetaan kirjallisena muistion muodossa, jonka lisäksi tieto kirjataan asiakastietojärjestelmään.
Hanketta rahoittaa Sosiaali- ja terveysministeriö ja sen ohjauksesta vastaa Terveyden ja hyvinvoinninlaitos. Työkykyohjelman tavoitteena on integroida sote-, kuntoutus-, ja työllistymisen tukipalvelut sekä etuudet.
Kainuussa on toteutettu työttömien terveystarkastuksia, mutta ongelmana on, ettei työkyvyn tuen prosesseja ole kuvattu, eikä palvelut ole koordinoituja. Asiakkaan palvelupolut näyttäytyvät pirstaleisina varsinkin mikäli verkostossa on useita toimijoita. Työttömän osatyökykyisen näkökulmasta voi myös olla epäselvää, kuka vastaa asiakkaan tuesta ja asioiden koordinoinnista.
Kainuussa kehitetään moniammatillista vastaanottotoimintaa Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus ohjelman mukaisesti ja työllisyydenhoidon kokonaisuutta työllisyyden kuntakokeilussa. Osatyökykyisen työkyvyn tuki linkittyy molempiin strategisiin kehittämisaskelluksiin.
Hankkeen alussa perustettiin asiakastyötä tekevä projektityöryhmä miettimiään Kainuun toimintamallien rakentamista ja kehittämistä. Ryhmän toiminta käynnistyi elokuussa 2021 TTL:n koulutuksen myötä, jonka jälkeen projektityöryhmään on pyydetty vaihtelevasti asiantuntijoita eri hankkeista, kokemusasiantuntija yms. joiden kautta tuetaan ryhmän kehittämistyötä. Lisäksi on järjestetty erilaisia työpajoja ja yhteistyöfoorumeita työkyvyn tuen palveluverkostojen kanssa (Oppilaitokset, hankkeet, Ohjaamo, järjestöt yms. kanssa)
Kehittäjäjoukko muodostuu TTL:n työkyvyn ja työllistymisen tuen koulutukseen osallistuvasta käytännön työtä tekevistä monialaisesta toimijajoukosta ympäri Kainuuta, jotka aktiivisesti ja innostuneesti kehittävät Kainuulaisia toimintamalleja yhteistyössä ryhmäläisten kanssa. Ryhmän jäsenet ovat:
•Kelan työkykyneuvoja
•TE-toimiston työkykykoordinaattori
•Kuntakokeilun työllisyysohjaaja
•Aikuissosiaalityöstä sosiaalityöntekijä
•TYP-sosiaalityöntekijä
•Kuntouttavan työtoiminnan ohjaaja
•Kuntoutustutkimusyksiköstä kuntoutusohjaaja
•Perusterveydenhuollosta työttömien terveystarkastuksia tekevä terveydenhoitaja
•Mielenterveys/päihdetyöstä psykiatrinen sairaanhoitaja
Tavoitteena on että asiakasvastaavan nimeämisen kautta asiakkaan palvelupolku on koordinoitu. Työ- ja toimintakyvyn prosessi on kuvattu sote -keskuksessa. Tavoitteena on, että asiakkaan palvelupolku on yhtenäinen ja palveluprosessi on suunnitelmallinen, vaikka toimijoita verkostossa on ympärillä useita. Kainuun sotessa tämä tarkoittaa koordinoivan kuntoutusohjaajan roolin jalkauttamista perusterveydenhuoltoon, tiivistä yhteistyötä aikuissosiaalityön, erikoissairaanhoidon että verkostojen kanssa.
Tavoitteena on, että palveluiden koordinoinnin kautta yhteistyö verkostojen kanssa on jouhevaa ja asiakaslähtöistä sekä työkyvyn tuen tarpeet tunnistetaan ja niihin löytyy ratkaisu yhdessä verkoston kanssa.
Asiakasvastaava pitää yhteyttä asiakkaaseen ja selvittää asiakkaan tilanteen etenemisen työkyvyn tuen tiimin verkostopalaverin jälkeen sovitusti.
Asiakastyytyväisyys?
Kokiko asiakas tulleensa kuulluksi ja ymmärretyksi?
Saiko asiakas tarvitsemansa palvelut ja tukea omalla polullaan?
Onko asiakas saanut tukea työ- ja toimintakykyynsä ja onko asiakkaan työllisyystilanne parantunut näillä toimenpiteillä?
Onko asiakkaan elämänlaatu parantunut? (asiakkaan ja ammattilaisten arvio)
Onko asiakasvastaava -mallista ollut hyötyä asiakkaan palvelujen etenemisessä?
Asiakasvastaava -mallin toiminnan jalkauttaminen Kainuun soteen ja verkostoon tapahtuu yhteiskehittämisen kautta. Yhteiskehittämisessä ammattilaisten että asiakkaiden kanssa kehitetään yhteinen näkemys asiakkaan koordinoidusta palvelupolusta.
Asiakasvastaavamallia ja työkyvyn tuen tiimiä pilotoidaan yhteistyössä Hellä -hankkeen kanssa. Pilotointia seurataan ja arvioidaan ja mallia kehitetään tarvittaessa. Työkyvyn tuen tiimin ja asiakasvastaava -mallin toteutus kaikissa Kainuun kunnissa arvioidaan pilotin jälkeen asiakastarpeen mukaisesti. Hellä -hanke jatkaa työkyvyn tuen tiimin ja asiakasvastaavan/kuntoutusohjaajan pilotointia/juurruttamista vuoden 2023 ajan.
Tavoitellut työkyvyn tuen tiimin ja asiakasvastaava -mallin muutoksen saavuttaminen vaatii myös ammattilaisten osaamisen vahvistamista ja tietoa palveluista ja palvelupoluista.
Kohderyhmänä ovat kainuulaiset työttömät, erityisesti monialaisia palveluista tarvitsevat osatyökykyiset. Osatyökykyisiä työnhakijoita Kainuussa on noin 750. Osatyökykyisistä usea tarvitsee moniammatillisia ja monialaisia palveluita. Heillä on useita työ- ja toimintakykyyn vaikuttavia sairauksia, vammoja tai rajoitteita. Työkyvyn tuen tiimin asiakasvastaavan asiakkaita on arviolta vuodessa noin 50-70.
Asiakkaan palvelukokemuksista on saatu tietoa asiakaskyselyn, kehittäjäasiakkaiden sekä asiakasraadin kautta. Saadun tiedon avulla asiakasvastaavamallia on kehitetty. Asiakasymmärrystä on lisännyt myös monialainen verkostotyö ja yhteiset koulutukset.
Kehittämisideoina kehittäjäasiakkaat ovat tuoneet toiveen yksilöllisestä kohtaamisesta, jolloin asiakas tuntee olevansa osa kokonaisuutta. Esimerkiksi monialaisissa palveluissa on tärkeä ammattilaisten esitellä itsenä (ei yhtään ylimääräistä ihmistä, jolla ei ole palaveriin annettavaa) ja toimenkuvansa ja tavoitteet palaverille, ettei asiakkaalle jää tunne epämääräisyydestä ja mitä asiakkaan asioita on käsitelty ja kenen kanssa. Lisäksi on tärkeää nimetä asiakasvastaava ja antaa asiakkaalle hänen yhteystiedot myös kirjallisesti. Asiakas voi kokea palaverit kankeina ja viranomaisten näkökulmista lähtevänä, jonka takia näihin asioihin on hyvä kiinnittää jatkossa entistä enemmän huomiota.
Mitään tiettyä toimintamallia ei Kainuun mallissa ole sovellettu, vaan asiakasvastaavatoimintamalli on rakentunut Kainuun soten ja yhteistyöverkostojen toimintakäytänteiden ja resurssien kautta omanlaiseksi mallikseen.
Sosten järjestöasiantuntijan kanssa pidettiin timanttityöpaja järjestöjen, työllisyydenhoidon ja sote ammattilaisten kanssa, jossa keskusteltiin muun muassa asiakasvastaavamallista.
Työpajatyöskentelyssä todettiin, että asiakasvastaavaksi on tärkeä nimetä henkilö, niistä palveluista, joiden piirissä asiakas ensisijaisesti on. Asiakkaalla voi olla asiakasvastaavia samanaikaisesti useampia. Työkyvyn tuen tiimissä usein yhtenä asiakasvastaavana toimii koordinoiva kuntoutusohjaaja. On tärkeää, että asiakas on tietoinen, keneen hän milloinkin ottaa yhteyttä ja hän saa asiakasvastaavan yhteystiedot itselleen myös kirjallisesti.
Lisäksi kehittäjäasiakkaat ovat ideoineet työkyvyn tuen ja asiakasvastaavan toimintamalleja. Kehittäjäasiakkaat ovat nähneet tärkeänä kokonaisvaltaisen asiakkaan asioiden käsittelyn, jonka kautta voimme yhdessä parhaiten tukea asiakkaan palvelupolkua.
Kehittäjäasiakkailta tulleen palautteen kautta sote palveluista puuttuu palveluiden koordinoija, jonka takia perusterveydenhuollossa testataan koordinoivaa kuntoutusohjaajaa (palveluohjaajan rooli) työkyvyn tuen tiimissä, jolloin samalla pilotoidaan myös asiakasvastaavaa mallia.
Asiakasvastaavuus näyttäytyy asiakkaalle epäselvänä, ja joskus asiaa pidetään verkostossa ehkä itsestään selvänä asiana.
Kirjallisen tiedon antaminen asiakkaalle asiakkaan työkyvyn tuen jatkoista ja asiakasvastaavista on keskeinen toiminta. Tätä toimintamallia edistetään hankkeen kautta koko yhteistyöverkostossa.
Työkyvyn tuen tiimin verkostopalaverin pilotoinnin ohella pilotoidaan myös koordinoivan kuntoutusohjaan roolia. Kuntoutusohjaaja toimii asiakkaan asiakasvastaavana työkyvyn tuen tiimin asioissa / asiakkuudessa.
Asiakkaan palvelutarpeiden mukaisesti asiakkaalla voi olla nimetty useampi asiakasvastaava.
Asiakasvastaava, asiakkaan tilanteen suunnitelma, arviointi ja seuranta kirjataan kirjallisesti aina ylös riippumatta yhteistyöverkostosta, jolloin asiakkaalle on aina selvää keneen hän ottaa milloinkin yhteyttä.
Kuva
Kts. edelliset. Asiakasvastaavamallia on työstetty yhdessä kehittäjäasiakkaiden kanssa, ja heidän kokemuksiaan mallin suunnittelussa on hyödynnetty.
Asiakasvastaavamallia on pilotoitu syksyn 2022 aikana (elokuu-marraskuu 2022), jolloin aloitettiin myös työkyvyn tuen tiimin pilotointi.
Resurssi: olemassa olevat verkoston työntekijät ja Hellä -hankkeen kuntoutusohjaaja sekä pilotin seuraajana OSAKSI -hankkeen suunnittelija.
Kontaktoidaan asiakkaat ja kaikki toimijat verkostossa. Toteutetaan työkyvyn tuen tiimin ja asiakasvastaava mallin pilotoinnit. Tehdään seuranta ja arviointi.
Tavoitteena on testata asiakkuusvastaava -mallia työkyvyn tuen tiimissä. Kuka ottaa asiakkaan asioista vastuuta missäkin vaiheessa ettei asiakas tipu nivelvaiheissa pois palveluiden piiristä. Riittääkö resurssit ja miten palveluohjaus jouhevimmin tapahtuu?
Asiakkailta saadun palautteen perusteella monialainen työ on koettu hyväksi ja muistion laatimisen kautta asiakkaalle jää myös "mustaa valkoiselle" verkostotapaamisesta; sovituista toimenpiteistä, seurannasta ja asiakasvastuista.
Koordinoiva kuntoutusohjaaja/asiakasvastaava selkeyttää perusterveydenhuollon työ- ja toimintakyvyn arvioinnin ja tuen prosessia.
Asiakasvastaavuus määrittyy asiakkaan palvelutarpeen mukaisesti siitä mitä palveluita asiakas pääsääntöisesti käyttää. Esimerkiksi päävastuu voi olla työllisyydenhoidossa, jolloin asiakkuusvastuu pysyy työllisyysohjaajalla. Terveyspalveluita käytettäessä nimetään omahoitaja, jolloin asiakasvastaavia on hetkellisesti kaksi. Omahoitaja voi olla esimerkiksi terveystarkastuksen tehnyt hoitaja, joka voi ohjata asiakkaan työkyvyn tuen tiimiin ja osallistuu myös tiimin tapaamiseen. Työkyvyn tuen tiimiin voi ohjata asiakkaita ilman lähetettä. Asiakkaan asioista kontaktoidaan ensin koordinoivaa kuntoutusohjaajaa, joka arvioi asiakkaan kokonaisvaltaisen palvelutarpeen ennen työkyvyn tuen tiimin verkostopalaveria. Kuntoutusohjaaja pyytää asiakkaan suostumuksen verkostotapaamiseen ja välittää suostumuslomakkeen verkostoon osallistuville ammattilaisille. Koordinoiva kuntoutusohjaaja kontaktoi asiakkaan ennen moniammatillista verkostotapaamista ja lähettää hänelle täytettäväksi kykyviisarin, mikäli hän ei ole sitä esimerkiksi työllisyydenhoidossa täyttänyt.
Työkyvyn tuen palveluita käytettäessä koordinoiva kuntoutusohjaaja on asiakasvastaava työkyvyn tuen palveluiden osalta aluksi ja jatkossa asiakkaan palvelutarpeen mukaisesti. Työkyvyn tuen verkostopalaverissa sovitaan kuitenkin yksilöllisesti asiakasvastuista yhteistyössä verkostojen kanssa ja asiakasvastuuhenkilö(t) kirjataan tietojärjestelmiin ja sanoitetaan myös asiakkaalle (asiakas saa työkyvyn tuen tiimin palaverista yhteenvedon/muistion sovituista asioista).
Asiakasvastaava huolehtii, että asiakkaan palvelupolku on mutkaton ja tarvittaessa siirtää asiakasvastaavuuden verkostolle saattaen vaihtaen pienemmän verkostopalaverin kautta.
Asiakasvastaavamalli juurrutetaan perusterveydenhuollon työ- ja toimintakyvyn arviointiprosessin kautta. Toimintamallia testattiin työkyvyn tuen tiimin verkostotapaamisissa. Kaaviossa täsmennettiin toimintakyvyn arviointiin osallistuvien ammattilaisten roolia ja yhteistyötä, esimerkiksi fysioterapeutin, toimintaterapeutin, psykiatrisen sairaanhoitajan. Sosiaalisen selvityksen sekä neuropsykiatrisen arvioinnin merkitys nähtiin toimintakyvyn arvioinnissa tärkeäksi.
Asiakasvastaavamallin toteutuminen vaatii koordinoivan kuntoutusohjaajan tehtävän perustamista perusterveydenhuoltoon. Koordinoivan kuntoutusohjaajan ja asiakasvastaavan tehtävän juurruttaminen jatkuu vuonna 2023 Kainuun tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskushanke Hellän kautta.
Asiakasvastaavalla pitää olla laaja-alaista työ- ja toimintakyvyn, kuntoutuksen ja sosiaaliturvajärjestelmän osaamista. Koko työkyvyn tuen verkostolla tulee olla osaamista työkyvyn tuen tunnistamiseen, työkyvyn arviointiin ja työkyvyn tukemiseen. Moniammatillinen osaaminen tukee ja täydentää lääkärin tekemää työ- ja toimintakyvyn lääketieteellistä arviointia.
Ohessa prosessikuvaus perusterveydenhuollon työ- ja toimintakyvyn arvioinnista Kainuun sotessa (huom! Voi muokkautua vuoden 2023 aikana)
Kuva
Työkyvyn tuen tiimin pilotointi aloitettiin elokuussa vuonna 2022, jossa pilotoitiin myös asiakasvastaava mallia. Pilotointipäiviä oli 3, ja asiakkaita niissä oli yhteensä 12. Asiakkaan ohjautuminen tapahtui pääsääntöisesti työllisyydenhoidon kautta. Koordinoiva kuntoutusohjaaja kokosi monialaisen verkoston asiakkaan tueksi.
Työkyvyn tuen tiimissä keskityttiin asiakkaan kuuntelemiseen ja tuotiin ammattilaisten monialainen tieto ja osaaminen yhteen. Asiakkaalle varattiin aikaa 1,5 tuntia, mikä koettiin tärkeäksi erityisesti pilotoinnin alkuvaiheessa. Luottamuksellinen lähestymistapa pyrittiin luomaan ilman tietokoneiden tuijottamista, kun verkostotapaamiseen oli kaikki ammattilaiset valmistautuneet hyvin ennakolta.
Ammattilaiset sekä asiakkaat kokivat työkyvyn tuen tiimin vaikuttavana. Jatkosuunnitelman laatiminen ja asiakasvastuiden kirjaaminen asiakkaalle annettavaan muistioon koettiin hyväksi. Asiakasvastaavan tehtävän kuva ja rooli on selkiytynyt pilotoinnin myötä. Työkyvyn tuen tiimin pilotoinnissa ei ole tullut yllättäviä tai odottamattomia muutoksia esille.