Share on Facebook
Share on Twitter
Share on LinkedIn
Share on email

Assun jäljillä

Share on Facebook
Share on Twitter
Share on LinkedIn
Share on email

Kirjaamisen yhtenäistäminen monialaisessa mielenterveyskuntoutuksen palveluverkostossa.
Sovittu eri toimijoiden kanssa kirjaamisen käytännöistä asiakassuunnitelman, kuntoutussuunnitelman ja koontien osalta. 

Toimintaympäristö **

Sosiaalihuollon palveluita saaville asiakkaille laaditaan asiakassuunnitelma (sosiaalihuoltolaki 39§).  Sosiaalihuollossa siirrytään valtakunnallisesti yhtenäiseen rakenteelliseen kirjaamisen, jolloin nykyisin käytössä oleva asiakassuunnitelmalomakepohja tulee muuttumaan. Uutta lomakepohjaa on testattu osana THL:n TASSU-pilottina. Assun jäljillä -toimintamallin tavoitteena on yhtenäistää kirjaamiskäytäntöjä ja -toimintatapoja sekä selkeyttää työnjakoa eri toimijoiden välillä. 

Toteutussuunnitelma

Aikuissosiaalityössä Sosiaalihuollon palveluita saaville asiakkaille laaditaan asiakassuunnitelma (sosiaalihuoltolaki 39§).  Kaikille mielenterveyspalveluissa oleville asiakkaille, joille hankintaan palveluita palveluntuottajalta, on aiemminkin laadittu asiakassuunnitelmia (ent. tuki- ja palvelusuunnitelma) yhdessä palveluntuottajien kanssa. Jatkossa yhtenäistämme käytäntöjä ja toimintatapojamme ja jatkossa asiakassuunnitelman kirjaamisesta vastaa sosiaalihuollon ammattihenkilö.

Sosiaalihuollossa siirrytään myös valtakunnallisesti yhtenäiseen rakenteelliseen kirjaamisen, jolloin käytössä oleva asiakassuunnitelmalomakepohja tulee muuttumaan. Tätä lomakepohjaa testattu osana Tassu pilottia.

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys **

Työikäiset Seinäjoen kaupungin aikuissosiaalityön mielenterveysasiakkaat

Idean testaus asiakkaalla

Taustatyönä asiakkaille tiedotettu ja kysytty palautetta asiakassuunnitelmatapaamisista, koska nämä koettu hyvin jännittäväksi. Ennakkotieto asiakassuunnitelmassa läpi käytävistä asioista, asiakkaan toiveet tapaamispaikasta ja tapaamisen vetovastuusta huomioitu tapaamisilla.

Ratkaisun testaaminen

Seinäjoen aikuissosiaalityön mielenterveyspalveluiden tiimissä laadittu infokirje niihin yksiköihin, joiden kanssa on yhteisiä asiakkaita. Seinäjoen kaupungin mielenterveyspalveluissa kaikki asiakkaille tarjottavat asumispalvelut ja päivätoiminnat ovat ostopalveluna. Omana toimintana on kuntoutusohjaus kotiin annettavana palveluna, mutta myös tässä on jonkin verran ostopalvelua.

Tammikuussa 2022 lähetettiin infokirje kaikkiin yksiköihin ja liitteenä

  • Seinäjoen aikuissosiaalityön mielenterveyspalveluiden tiimin työntekijät, työnjako ja yhteystiedot
  • rakenteellinen asiakassuunnitelmapohja
  • yhtenevä pohja koonteja varten
Kokeilun tavoitteet

Yhtenäistää kirjaamiskäytäntöjä ja luoda käytäntöjä säännölliseen yhteydenpitoon kaikkien asiakkaiden ja yksiköiden kohdalla. 

Ratkaisun perusidea **

Otetaan käyttöön kaikille työikäisille mielenterveyspalvelun asiakkaille THL:n rakeenteellinen asiakassuunnitelma. Tämän pohjalta tehdään lain ja säädösten vaatimat kirjaukset sosiaalihuollon asiakastietojärjestelmään. Rakenteellisesta asiakassuunnitelmasta tehty keskustelun tueksi oma lomake , joka toimii keskustelun runkona asiakassuunnitelmapalaverissa ja se voidaan antaa asiakkaalle jo ennakkoon.

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot **

Palveluntuottaja laatii kaikille asiakkaille yksilöllisen kuntoutussuunnitelman, jota tarkistetaan/päivitetään puolen vuoden – vuoden välein. Palveluntuottaja laatii kuntoutussuunnitelman (palveluntuottajalla oma pohja) yhdessä asiakkaan kanssa, joka mahdollistaa myös yksiköllisemmän asiakkaan kohtaamisen ja tavoitteiden pohtimisen. Sosiaalihuollon ammattihenkilö ei osallistu kuntoutussuunnitelman laadintaan, mutta asiakassuunnitelmapalaverissa käydään läpi kuntoutussuunnitelman ns. ydin kohdat (tavoitteet kuntoutumiselle / palvelulle / voimavarat jne). Asiakassuunnitelmapalaverissa pyydetään kirjallinen kuntoutussuunnitelma tiedoksi.

Asiakassuunnitelma – sosiaalihuollon ammattihenkilö kirjaa suunnitelman sosiaalihuollon asiakasjärjestelmään ja lähettää sovitut kopiot suunnitelmasta asiakkaalle sekä palveluntuottajalle. Neuvotteluun osallistuu asiakkaan lisäksi sosiaalihuolto, palveluntuottaja ym. erikseen sovitut tahot. Asiakassuunnitelman päivitykset toteutetaan erikseen sovittuna ajankohtana.

Kuntoutussuunnitelma – asiakas ja palveluntuottaja laativat yhdessä kirjallisen yksilöllisen suunnitelman ja suunnitelma kirjataan palveluntuottajan omaan järjestelmään. Kirjallinen suunnitelma annetaan tiedoksi myös sosiaalihuoltoon. Suunnitelman päivitykset noin puolen vuoden – vuoden välein.

Koonnit - palveluntuottaja laatii kirjallisen koonnin (max. 1 sivu) asiakkaan tämän hetken tilanteesta. Koonnit pyydetään asiakas- tai yksikkökohtaisesti tietyn väliajoin. Lomakepohja liitteenä.

Koonnit salatulla sähköpostilla    
Asiakkaan vastuutyöntekijälle ja palvelusihteerille. Palvelusihteeri liittää koonnin asiakastietojärjestelmään.

Vinkit toimintamallin soveltajille **

Eri tarvitse erillistä resurssia. 

Oman tiimin työnjako tulee olla selkeä ja siitä tiedottaa eri toimijoille yhteystietojen kera.

Hyvä varata esimerkiksi yksi kehittämispäivä tähän, että käydään tiimin kesken läpi:

  • Miten yksiköitä / toimijoita tiedotetaan asiakassuunnitelmista ja kirjaamiskäytännöistä?
  • Mitä asiakirjoja halutaan ja voidaan pyytää yksiköistä / toimijoilta, että ne olisivat yhden mukaisia
Arvioinnin tulokset tiivistettynä **

Asiakassuunnitelmat laaditaan säännöllisemmin. Kirjaamisen käytännöt selkiytyneet jonkin verran.

Tavoitteena vielä saada osasta yksiköitä / toimijoita asiakkaiden koonnit säännöllisesti.

Havaittu, että ajoittain asiakassuunnitelmien ja koontien välillä ristiriitaa eli arjen toiminnoissa ei ole yksikössä suunnattu kohti asiakassuunnitelmassa sovittuja tavoitteita. 

Parhaimmillaan asiakkaat ovat sitoutuneet hyvin asiakassuunnitelman tavoitteisiin. Erityisesti silloin kun he ovat itse olleet laatimassa yksikön / toimijan kanssa koonteja.