Assun jäljillä
Kirjaamisen yhtenäistäminen monialaisessa mielenterveyskuntoutuksen palveluverkostossa.
Sovittu eri toimijoiden kanssa kirjaamisen käytännöistä asiakassuunnitelman, kuntoutussuunnitelman ja koontien osalta.
Perustiedot
Toimintamallin nimi
Kirjaamisen yhtenäistäminen monialaisessa mielenterveyskuntoutuksen palveluverkostossa.
Sovittu eri toimijoiden kanssa kirjaamisen käytännöistä asiakassuunnitelman, kuntoutussuunnitelman ja koontien osalta.
Toimintamalli lyhyesti
Otetaan käyttöön kaikille työikäisille mielenterveyspalvelun asiakkaille THL:n rakeenteellinen asiakassuunnitelma. Tämän pohjalta tehdään lain ja säädösten vaatimat kirjaukset sosiaalihuollon asiakastietojärjestelmään. Rakenteellisesta asiakassuunnitelmasta tehty keskustelun tueksi oma lomake , joka toimii keskustelun runkona asiakassuunnitelmapalaverissa ja se voidaan antaa asiakkaalle jo ennakkoon.
Sosiaalihuollon palveluita saaville asiakkaille laaditaan asiakassuunnitelma (sosiaalihuoltolaki 39§). Sosiaalihuollossa siirrytään valtakunnallisesti yhtenäiseen rakenteelliseen kirjaamisen, jolloin nykyisin käytössä oleva asiakassuunnitelmalomakepohja tulee muuttumaan. Uutta lomakepohjaa on testattu osana THL:n TASSU-pilottina. Assun jäljillä -toimintamallin tavoitteena on yhtenäistää kirjaamiskäytäntöjä ja -toimintatapoja sekä selkeyttää työnjakoa eri toimijoiden välillä.
Työikäiset Seinäjoen kaupungin aikuissosiaalityön mielenterveysasiakkaat
Palveluntuottaja laatii kaikille asiakkaille yksilöllisen kuntoutussuunnitelman, jota tarkistetaan/päivitetään puolen vuoden – vuoden välein. Palveluntuottaja laatii kuntoutussuunnitelman (palveluntuottajalla oma pohja) yhdessä asiakkaan kanssa, joka mahdollistaa myös yksiköllisemmän asiakkaan kohtaamisen ja tavoitteiden pohtimisen. Sosiaalihuollon ammattihenkilö ei osallistu kuntoutussuunnitelman laadintaan, mutta asiakassuunnitelmapalaverissa käydään läpi kuntoutussuunnitelman ns. ydin kohdat (tavoitteet kuntoutumiselle / palvelulle / voimavarat jne). Asiakassuunnitelmapalaverissa pyydetään kirjallinen kuntoutussuunnitelma tiedoksi.
Asiakassuunnitelma – sosiaalihuollon ammattihenkilö kirjaa suunnitelman sosiaalihuollon asiakasjärjestelmään ja lähettää sovitut kopiot suunnitelmasta asiakkaalle sekä palveluntuottajalle. Neuvotteluun osallistuu asiakkaan lisäksi sosiaalihuolto, palveluntuottaja ym. erikseen sovitut tahot. Asiakassuunnitelman päivitykset toteutetaan erikseen sovittuna ajankohtana.
Kuntoutussuunnitelma – asiakas ja palveluntuottaja laativat yhdessä kirjallisen yksilöllisen suunnitelman ja suunnitelma kirjataan palveluntuottajan omaan järjestelmään. Kirjallinen suunnitelma annetaan tiedoksi myös sosiaalihuoltoon. Suunnitelman päivitykset noin puolen vuoden – vuoden välein.
Koonnit - palveluntuottaja laatii kirjallisen koonnin (max. 1 sivu) asiakkaan tämän hetken tilanteesta. Koonnit pyydetään asiakas- tai yksikkökohtaisesti tietyn väliajoin. Lomakepohja liitteenä.
Koonnit salatulla sähköpostilla
Asiakkaan vastuutyöntekijälle ja palvelusihteerille. Palvelusihteeri liittää koonnin asiakastietojärjestelmään.
Asiakassuunnitelmat laaditaan säännöllisemmin. Kirjaamisen käytännöt selkiytyneet jonkin verran.
Tavoitteena vielä saada osasta yksiköitä / toimijoita asiakkaiden koonnit säännöllisesti.
Havaittu, että ajoittain asiakassuunnitelmien ja koontien välillä ristiriitaa eli arjen toiminnoissa ei ole yksikössä suunnattu kohti asiakassuunnitelmassa sovittuja tavoitteita.
Parhaimmillaan asiakkaat ovat sitoutuneet hyvin asiakassuunnitelman tavoitteisiin. Erityisesti silloin kun he ovat itse olleet laatimassa yksikön / toimijan kanssa koonteja.
Kansikuva
