| Innokylä

Toimintaympäristö

Kanta-Hämeessä on aiemmin painopiste ollut sairauksien raskaissa ja kalliissa palveluissa ja on tunnistettu tarvetta siirtää painopistettä ennalta ehkäiseviin ja kevyisiin palveluihin.

Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että tyypin 2 diabeteksen puhkeamista voidaan ehkäistä tai viivyttää kiinnittämällä huomiota elintapoihin. Kanta-Hämeessä on eniten ylipainoisia muihin suomalaisiin verrattuna, mikä lisää riskiä sairastua diabetekseen. Tiedetään, että tyypin 2 diabetesta edeltää usein metabolinen oireyhtymä.

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Kanta-Hämeessä yleisenä strategisena tavoitteena on mm. järjestää vaikuttavat palvelut asukkaille siirtämällä painopistettä raskaista palveluista ennaltaehkäisevään ja ennakoivaan työhön. Diabetesriskissä olevien asiakkaiden tunnistaminen ja hoitaminen liittyy useaan strategiseen painopisteeseen alueellamme. Sähköisten palveluiden laajentaminen liittyy autamme sopivalle polulle - painopistealueen teemaan vahvasti. Asiakas ohjataan digipolulle kun riski on tunnistettu. Sen avulla järjestämme vaikuttavaa palvelua ja asiakas saa hoitoa polulla tarpeen vaatimalla tavalla. Osaamme ennakoida - painopistealueen tavoite täyttyy kun estämme diabeteksen puhkeamista vaikuttavalla elintapaohjauksella.

Alueellamme on 170 000 asukkaasta noin 50 000 diabetesriksissä olevaa jo pelkästään yhden riskitekijän täyttyessä eli heillä BMI on yli 30(sotkanet). Tämän lisäksi muita riskitekijöitä löytyy asiakkailta kuten sukurasite ja valtimosairaudet.

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Toimintamallilla tavoitellaan tunnistamaan alueelta kaikki diabetesriskissä olevat asukkaat ja ohjaamaan heidät ennaltaehkäisevien palveluiden piiriin ja toteuttamaan elintapahoitoa, jolla estetään diabeteksen puhkeaminen. Tavoitteena on vaiheittainen käyttöönotto, jolla vähitellen lisätään asukkaiden määrää digipolulla. Riskiasiakkaita myös seurataan ja uudelleen ohjataan, jotta hoidon jatkuvuus turvataan ja saadaan ennaltaehkäisevää vaikutusta.

Toimintamallia kehitetään vuoden 2024 aikana ja sen käyttöä lisätään digitaalisten välineiden käytön alkamisen myötä aina 6/2025 hankekauden loppuun saakka.

Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen

Mukana kehittämisessä on hyvinvointialueen diabetesyhteistyöryhmä ja muita alueen ammattilaisia. Yhteistyötä tehdään digitaalisten välineiden toimittajien kanssa, joiden avulla toiminta mahdollistuu.

Tavoiteltu muutos

Digipolulla on tavoitteena tehostaa ja vahvistaa palvelujen sujuvuutta sekä yhtenäistää alueella toteutettavaa hoitoa. Sen avulla voidaan optimoida perinteisiä hoitoprosesseja sekä luoda palveluketjuja joissa yhdistyy SO -PTH- ESH. Digipolulla voidaan säästää ammattilaisten aikaa ja antaa aikaa kiinteille vastaanottokäynneille mm. muistuttamalla automaattisesti asiakasta ja ammattilaista seuranta-ajankohdasta. Polun avulla voidaan sujuvoittaa asiakkaan prosessia(esitiedot, omahoito-ohjeet, seuranta tiedot(pilvi), ammattilaisen kanssa tapahtuvaa yhteydenpitoa). Polun avulla asiakkaalla on aina mahdollisuus saada ketterästi yhteys omatiimiin, oma-ammattilaiseen (turvallinen viestinvälitys) kun hänelle sellainen on nimetty. Polku mahdollistaa yksilöllisen hoidon sekä ohjaavaan otteen polulla joka "räätälöiden" kirjaston avulla vastaamaan asiakkaan hoidon tarpeita sisältäen tarvittaessa kiinteät käynnit. Se saattaa digitaitoiset polulle sekä ohjata itsenäiseen omahoitoon .

Muutoksen mittaaminen

Käyttäjämäärät diabetesriskissä olevan digipolulla.
Laaturekisterin kautta diagnoosikirjauksien kattavuuden nousu sekä toimenpidekoodimäärät.
HYTE-koodien käytön trendi valtakunnallisista tilastoista.
Asiakas- ja henkilöstökysely polun alettua.

Toteutussuunnitelma

Ensin tulee kuvata diabetesriskissä olevan prosessi ja se miten se omalla hyvinvointialueella tullaan toteuttamaan kentällä. Sen jälkeen löytää sopiva digitaalinen sovellusalusta jolla digipolku toteutetaan. Sovitaan alueella yhteisesti mitä materiaaleja polustolle laaditaan ja millaista ohjantaa siellä tarjotaan ja mitä sillä tavoitellaan. Työstetään materiaali polustolle käyttövalmiiksi. Ammattilaisten koulutuksesta tulee huolehtia ja sen jälkeen tehdä jalkautus kentän työntekijöille. Alustan tuottaja pitää koulutuksen ammattilaisille digialustan käytöstä.

Pilotoidaan digiklinikan ammattilaisten toimesta(6hlö). Polku julkaistaan asukkaille 4.12.2024. Poluston mainostus alueen asukkaille on tärkeää, jotta tavoitetaan riskissä olevat eri keinoin. Mainostusta tehty someen ja OmaHämeen sivustolle.

Juurrutuksesta huolehtiminen ja jatkotyöstö sekä poluston materiaalien säännöllinen tarkistaminen ajan tasalle ovat tärkeitä jatkossa huolehdittavia asioita. Prosessille valitaan alueelta omistajat, jotka vastaavat hankkeen päättymisen jälkeen jatko juurrutuksesta, seurannasta ja materiaalin päivittämisestä. Pilotin siirto kivijalkaan tapahtuu kevään 2025 aikana. Ammattilaisille on laadittu käyttöohjeet polulla toimimiseen ja potilastietojen kirjaamiseen. Kirjaamisohje sisältää koodistokirjaamisen ohjeen.

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Kohderyhmänä ovat ammattilaiset ja diabetesriskissä olevat asiakkaat. Ammattilaisten asiakaskokemusta on kerrytetty yhteistyöryhmän kautta osallistaen ja HYTE yhteistyötä tehden sisältöjen osalta. Asiakkaita ei ole päästy vielä osallistamaan. Asiakkaille suunnitteilla asiakaskokemuksesta kysely ja kehittämistä jatketaan kertyneen asiakaskokemustiedon kautta.

Kuvittele ja kokeile

Kuvaa ja jaa

Ratkaisun perusidea

Diabetesriskissä olevat asiakkaat tunnistavat itsensä riskitestin avulla ja heitä pyritään ohjaamaan diabetesriskissä olevan digipolulle. Ohjaus polulle tapahtuu monikanavaisesti. Digipolulle tullaan verkkosivujen kautta itsenäisesti tai ammattilaisten ohjauksen kautta. Digipolulla heidät ohjataan palveluiden piiriin. Palvelussa on mahdollista valita sopiva itsehoito-ohjelma, ottaa yhteys terveydenhuollon ammattilaiseen digitaalisesti ja saada lisäohjausta.

Oletko riskissä sairastua diabetekseen?

https://omahame.fi/oletko-riskissa-sairastua-diabetekseen

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Alueella on käyttöönotto vaiheistettu siten, että ensin uusi alusta otetaan käyttöön digiklinikan ammattilaisten toimesta ja toteutetaan pilottimuodossa. Nähdään toimivuus ja toiminnalliset haasteet ja korjataan ne. Laadittaessa diabetesriskissä olevan digipolun sisältömateriaaleja tulee huomioida, että sisältöjä on riittävästi. Kattava ohjausmateriaali kirjastossa takaa parhaiten sen, että voidaan tuottaa palvelua parhaalla mahdollisella tavalla asiakkaan hoidon tarve huomioiden. Kun pilottiaika on ohi ja korjaukset uuteen alustaan saatu valmiiksi voidaan siirtyä suunnittelemaan juurrutusta ja aikatauluttaa koulutukset. Suunnitellaan ja toteutetaan koko alueen avovastaanoton ammattilaisten koulutus digipolun käyttöönotosta. Ammattilaisten työaikaa jyvitetään toteuttamaan elintapaohjantaa digipolulla. Jalkautetaan koulutusten kautta toimintaa ja tarjotaan tukea alueen ammattilaisille käyttöönoton myötä. Polun jatkopäivityksestä on huolehdittava ja määriteltävä vastuut.

Vinkit toimintamallin soveltajille

Toimintamalli soveltuu käytettäväksi 18 vuotiaista alkaen oleville asukkaille. Palveluun voidaan ohjata asiakkaita sekä SO- että TE palveluista.

Ennen käytäntöön vientiä tulee toimintamalli testata alustalla jolla polku tuotetaan ja varmistaa digialustan toimivuus, jotta käyttöönotossa ei tulisi yllättäviä ongelmia.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Alueella aiemmin ei ole ollut yhtenäistä diabetesriskissä olevan prosessia. Asiakkuuksia on löytynyt aiemmin satunnaislöydöksinä toiminnan kautta. Uuden prosessin ja digipolun myötä asukkaat pääsevät itse tunnistamaan oman riskinsä ja hakeutumaan hoidon piiriin diabetesriskissä olevan polun kautta ja saamaan elintapahoitoa, jolla voidaan ehkäistä diabeteksen puhkeaminen.

Diabetesriskissä olevien tunnistaminen ja prosessimallinnuksen käyttö hoitoon ohjauksessa ja elintapahoidossa hyödyntäen digitaalista hoitopolkua, sisältäen esidiabeteksen hoidon (RRP, P4, I1)