Digitaalinen palvelukanava osana pitkäaikaissairaan hoidon kokonaisuutta, Pohjois-Karjalan hva (RRP, P4, I1)
Pitkäaikaissairauksien suunnitelmallinen hoito huomioi asiakkaan yksilölliset tarpeet, tukee hoidon jatkuvuutta ja parantaa tiedonkulkua. Terveys- ja hoitosuunnitelman avulla tuetaan asiakkaan voimavarakeskeistä omahoitoa sekä terveyskäyttäytymistä.
Oivalla ja ymmärrä
Valtion ohjaus hyvinvointialueiden rakentumisessa niin kansallisesti kuin paikallisestikin näkyy palveluverkoissa, organisaatiorakenteissa kuin tietojärjestelmissäkin. Pitkäaikaissairaiden määrä ja sairauksien kerrannaisvaikutukset, sekä niihin panostaminen kamppailee työvoiman saatavuuden sekä työntekijöiden vaihtuvuuden kanssa. Kehittämistyössä on huomioitava palveluiden monimuotoisuus kuten digitaaliset ratkaisut sekä vahva yhteityö sote-alan ammattilaisten kesken.
Pohjois-Karjalan hyvinvointialueen, Siun soten terveysasemilla on todettavissa palvelu- ja hoitovelkaa pitkäaikaissairaiden suunnitelmallisessa ja pitkäjänteisessä hoidossa. Hoitovelkaan ovat vaikuttaneet henkilöstön saatavuuden haasteet sekä koronapandemian vaikutukset hoitajien työhön. Keskeisenä haasteena voidaannähdä palvelutarpeeseen nähden pieni työntekijäresurssi, hoitajien ja lääkärien vaihtuvuus sekä koronapandemian aiheuttama hoito- ja palvelukuormitus. Kevan (Julkisen alan eläkevakuuttaja) maaliskuussa 2023 julkaiseman analyysin (kuntien-tyovoimatarpeet_pohjois-karjala_2023.pdf (keva.fi)) mukaan Pohjois-Karjalassa on tällä hetkellä yli 870 lähihoitajan, yli 850 sairaanhoitajan ja yli 70 yleislääkärin vaje. Merkittäviä haasteita on myös sosiaalityöntekijöiden, psykologien ja useiden muiden ammattiryhmien saatavuudessa. Siun Soten vakituisen henkilöstön vaje on tämän hetken arvion mukaan noin 500 työntekijää.
Hyvinvointialueen terveysasemien välillä on eroja mahdollisuuksissa hoitaa pitkäaikaissairaita. Osassa terveysasemia on pystytty reagoimaan pandemian jälkeen aktiivisilla toimenpiteillä pitkäaikaissairaiden hoidon edistämiseksi, kun taas osassa terveysasemia pitkäaikaissairaiden hoidon jatkuvuuden, terveys- ja hoitosuunnitelmien sekä elintapaohjauksen vähäisyys on nähtävissä, sillä työtä joudutaan edelleen priorisoimaan. Pitkäaikaissairauksissa hoidon saatavuuden osalta on havaittavissa terveysasemien väestövastuualueiden erot. Terveysasemilla diabeteksen hoitoon sekä seurantaan vaikutetaan pitkäaikaissairausryhmistä vahvimmin. Laajemmin tarkasteltuna pitkäaikaissairauksissa on mahdollista hoitaa esille tulevat akuutit asiat. Terveyshyötynäkökulmasta tarkasteltuna pitkäaikaissairaan asiakasprosessi kuvautuu pirstaleisena ja osittain tästä syystä mm. terveys- ja hoitosuunnitelmien tekeminen nykyisen toimintamallin mukaisesti on ollut vähäistä, sillä toiminta ei nivelly vahvasti asiakasprosessiin. Digitaalisuuden suomia mahdollisuuksia ei ole hyödynnetty aiemmin pitkäaikaissairaiden hoidon prosessissa.
Pitkäaikaissairaiden systemaattinen seuranta on korona - aikana ollut vähäistä ja kontrollien välit sairauden hoidossa ovat venyneet pitkiksi. Asiakkaiden asioita on hoidettu puhelimitse sekä lähipalveluna asiakkaan asioidessa terveysasemalla. Huomion arvoista on, että samalla yhteydenotolla kiinnitetään huomiota pitkäaikaissairauden tilanteeseen ja huomioidaan asiakas kokonaisvaltaisesti, vaikka yhteydenoton syynä olisi jokin muu syy, kuin pitkäaikaissairaus ja sen hoito. Pitkäaikaissairauksien osalta proaktiivisen työn niukkuus on havaittavissa. Kiirevastaanottoa tarvitseva sekä kiireettömästi pitkäaikaissairauteensa apua hakeva saa avun saman yhteydenottokanavan kautta ja pitkälti saman toimintamallin mukaisesti. Tulevaisuudessa monikanavaiset yhteydenottotavat nähdään terveysasematyössä mahdollisuutena. Erilaisten digitaalisten yhteydenottovälineiden käyttö koetaan hoitajan työn sujuvoittajana, asiakkaiden ohjautuvuuden edistäjänä sekä monipuolisena palvelun tarjoajana. Moniammatillisen ja -alaisen työn tärkeys eri ammattiryhmien välillä korostuu pitkäaikaissairaiden hoidossa. Hoitajien ammattitaidon vahvistamista sekä syväosaamista pitkäaikaissairaiden ohjaamisessa ja hoidossa pidetään tärkeänä. Todettakoon myös, että hyvintointialueen peruspalveluissa on tehty suunnitelmallista pitkäaikaissairaiden hoidon kehittämistyötä ennen ja jälkeen korona pandemian.
Pitkäaikaissairaiden palvelukokonaisuuksissa ja asiakasprosesseissa eri terveysasemien välillä on eroja. Pitkäjänteiseen ja asiakkaan omahoitoa sekä terveyskäyttäytymistä tukevaan toimintaan ei ole aikaa mm. työvoimavajeen vuoksi. Hoitotakuutietojen mukaan alueen hoitoon pääsyn tilanne on kuitenkin kohtuullisen hyvällä tasolla, vaikka eroja terveysasemien välillä on havaittavissa.
Aikuisten ja ikääntyvien pitkäaikaissairaiden hoito ja hoidon jatkuvuus on terveysasematyössä jäänyt vähemmällä huomiolle. Tähän on ollut vaikuttamassa koronan aiheuttamat muutokset ammattilaisten työssä, mutta myös työntekijöiden vaihtuvuus sekä resurssivaje. Pitkäaikaissairaiden terveys- ja hoitosuunnitelman rakenne on koettu toimintatavaksi, joka ei nykyisessä toimintaympäristössä ole ketterä. Suunnitelmallisuutta pitkäaikaissairaiden hoidossa ei näin ollen ole hyödynnetty täysimittaisesti. Selkeää, yhdenmukaista prosessikuvausta pitkäaikaissairaiden hoitoon ei alueella ole. Asiointeja hoidetaan pääasiassa puhelimitse, digitaalisen palvelukanavan puuttuessa.
Pohjois - Karjalan hyvinvointialueen strategisina tavoitteina vuosille 2023-2026 on asetettu mm. "monikanavainen palveluverkkomme vastaa väestön palvelutarvetta" ja "palvelujen saatavuus, saavutettavuus ja oikea-aikaisuus paranevat". Menestyksen yhtenä avaimena em. tavoitteiden saavuttamiseksi on strategiaan kirjattu digitalisaation hyödyntäminen.
Pitkäaikaissairaiden hoidon (pisa) -tiimi koostuu terveysasemilla työtä tekevistä ammattilaisista (sh, th), jotka on rekrytoitu osastonhoitajien avulla. Pisa -tiimi tekee vastaanottotyötä yhdessä projektisuunnittelijan kanssa tehdyn suunnitelman ja sisällön mukaisesti. Viikottaisia tapaamisia kehittäjätiimin sekä projektisuunnittelijan kesken. Pisa -tiimin kehittämisen tukena on myös lääkäri, joka antaa kehittämisen sisältöön oman näkemyksensä sekä asiantunijuutensa.
Pisa -tiimin hoitajien lisäksi potilastyöhön on palkattu kliiniseen lääkärityöhön lääkäripanosta 20 h/vko.
Projektisuunnittelijalla vastaa yhdessä projektipäällikön kanssa toiminnan suuntautumisesta päämäärää kohti.
- Asiakkaalla on tiedossa mitä pitkäaikaissairauksia hänellä on, kuinka niitä hoidetaan, mikä tavoiteltava hoitotasapaino sairaudessa on ja kuinka se on mahdollista saavuttaa.
- Asiakas on tietoinen omahoidon ja terveyskäyttäytymisen merkityksestä oman sairautensa hoidossa.
- Ammattilaisten työn hukka vähenee ja tiedon saanti sujuvoituu terveys- ja hoitosuunnitelmien avulla.
- Työhyvinvointi ja ammatti-identiteetti vahvistuu ammattilaisten tehtävien ollessa tasapainossa.
- Pitkän aikavälin tavoitteena asiakkaiden asioiden hoidon sujuvoituminen suunnitelmallisella työllä.
- digitaaliset työvälineet ja toimintatavat lisääntyvät pitkäaikaissairaiden hoidossa
- Moniammatillinen yhteistyö vahvistuu
- Asiakaspalaute
- Pei -mittari
- Asiakaspalautejärjestelmän kautta saatava palaute
- Kuinka monta asiakasta pitkäaikaissairaiden digitaalisen palvelukanavan kautta on hoidettu.
Pisa -tiimiläsiten rekrytointi ja tiimiytyminen. Kiinteä sidos toimintaympäristöön.
Sidosryhmien sekä riippuvuuksien tunnistaminen ja yhteistyö.
Ketterän toimintamallin luominen, jota voidaan hyödyntää erilaisissa toimintaympärsitöissä. Pisa -vastaanoton kirjauksen sisällön luominen sekä terveys- ja hoitosuunnitelmatyön sujuvoittaminen. Pilotointi digisotekeskuksessa.
Moniammatillinen sekä eri toimijoiden tiivis yhteistyö -> pth - sos -esh - dsk muut ammattilaiset
Palvelumuoitoiluprosessi pitkäaikaissairaiden hoidon palvelukokonaisuuden kokonaiskuvan luomiseksi.
Digitaalisen palvelualustan käyttö pisa- hoitajan työssä / Sähköisen ajanvarauksen kokeilu pisa-hoitajalle.
Alussa viestintää toteutetaan sisäisesti hyvinvointialueen kolmelle suurimmalle terveysasemalle sekä digisotekeskukseen ja heidän kauttaan tavoitetaan asiakkaita pisa- hoitajille.
Kohderyhmänä ovat aikuiset ja ikääntyvät pitkäaikaissairaat.
Asiakkaita on osallistettu haastatteluiden avulla, jossa on selvitetty heidän toiveitaan ja tarpeitaan oman pitkäaikaissairautensa hoidossa ja nämä on huomioitu prosessin kehittämisessä. Vastaanottotilanteissa asiakkailta kysytään mielipidettä palvelusta sekä he saavat vastaanoton jälkeen asiakastyytyväisyyskyselyn.
Kuvittele ja kokeile
Pitkäaikaissairaille tarjottavan digitaalisen palvelukanavan kautta tavoitellaan pitkäaikaissairaiden hoidon asiakaslähtöistä, kiireettömän hoidon tarpeeseen vastaamista sekä toiminnan rakenteiden selkeyttämistä ja keskittämistä.
Hankkeen aikana on muokattu pitkäaikaissairaan vastaanoton, terveys- ja hoitosuunnitelman sisällön rakennetta sekä kirjaamissisältöä vastaamaan asiakkaan tarpeisiin ja mahdollistamaan ammattilaisen työn sujuvoituminen digisotekeskus työssä. Monialaisen ja momiammatillisen yhteistyön tarve on suunnittelun alusta lähtien ollut nähtävissä ja mm. sosiaaliohjauksen, kuntoutuksen sekä yhteisasiakasohjauksen kanssa tehtävä yhteistyö on ollut tiivistä. Yhteistyötä erikoisairaanhoidon kanssa on tehostettu koskien eri sairausryhmiä.
Toiminnan kehittäminen perustuu organisaation strategisiin linjauksiin sekä huomioi palveluverkkouudistuksen. Tavoitteena on ollut ketterä ja muunneltavissa oleva toimintatapa erilaisiin toimintaympäristöihin. Toimintaa on kehitetty yhdessä lähellä asiakaspintaa työtä tekevien ammattilaisten kanssa.
Palvelua kohdennetaan kaikille pitkäaikaissairaille potilaille,
- joilla on tarve ohjaukselle ja neuvonnalle lääkitysasioissa tai tarvitsevat reseptin uusintaa
- joilla on tarve laboratorialähetteille tai haluavat käydä ammattilaisen kanssa läpi laboratoriavastaukset
- joilla on tarve pitkäaikaissairauden määräaikaiskontrollille
- jotka hyötyvät kokonaisvaltaisesta terveydentilan kartoituksesta
Huomioitavaa on, että pitkäaikaissairaiden digitaalisen palvelukanavan palvelulupaus digisotekeskuksessa on kaksi arkipäivää. Palvelu on kiireetöntä, joten akuutit ja oireiset potilaat tulee hoitaa ja ohjata hoidon tarpeen arvion mukaan.
Kuva
Tammikuussa 2024 neljä pitkäaikaissairaiden hoitoon keskittynyttä hoitajaa liittyi osaksi Siun soten digisotekeskus toimintaa. Digisotekeskus palvelee koko hyvinvointialuetta ja digitaalinen palvelualusta on sen työväline.
Pitkäaikaissairaiden hoitoon on mahdollistettu uusi digitaalinen palvelukanava.
Pitkäaikaissairaiden hoitoa on haastanut eniten kliinisen lääkärityövoiman saatavuus sekä tulevat muutokset potilastietojärjestelmässä. Pienempiä haasteita on pystytty taklaamaan kehittämistyön matkan aikana.
Asiakaspalaute on ollut poikkeuksetta kiitettävää ja asiakkaat ovat kokeneet tulleensa kuulluksi ja kokeneet saaneensa apua oman sairautensa hoitoon liittyen.