Digitaalinen palvelukanava osana pitkäaikaissairaan hoidon kokonaisuutta, Pohjois-Karjalan hva (RRP, P4, I1)
Pitkäaikaissairauksien suunnitelmallinen hoito huomioi asiakkaan yksilölliset tarpeet, tukee hoidon jatkuvuutta ja parantaa tiedonkulkua. Terveys- ja hoitosuunnitelman avulla tuetaan asiakkaan voimavarakeskeistä omahoitoa sekä terveyskäyttäytymistä.
Perustiedot
Toimintamallin nimi
Pitkäaikaissairauksien suunnitelmallinen hoito huomioi asiakkaan yksilölliset tarpeet, tukee hoidon jatkuvuutta ja parantaa tiedonkulkua. Terveys- ja hoitosuunnitelman avulla tuetaan asiakkaan voimavarakeskeistä omahoitoa sekä terveyskäyttäytymistä.
Toimintamallin kuvaus
Pitkäaikaissairaille tarjottavan digitaalisen palvelukanavan kautta tavoitellaan pitkäaikaissairaiden hoidon asiakaslähtöistä, kiireettömän hoidon tarpeeseen vastaamista sekä toiminnan rakenteiden selkeyttämistä ja keskittämistä.
Hankkeen aikana on muokattu pitkäaikaissairaan vastaanoton, terveys- ja hoitosuunnitelman sisällön rakennetta sekä kirjaamissisältöä vastaamaan asiakkaan tarpeisiin ja mahdollistamaan ammattilaisen työn sujuvoituminen digisotekeskus työssä. Monialaisen ja momiammatillisen yhteistyön tarve on suunnittelun alusta lähtien ollut nähtävissä ja mm. sosiaaliohjauksen, kuntoutuksen sekä yhteisasiakasohjauksen kanssa tehtävä yhteistyö on ollut tiivistä. Yhteistyötä erikoisairaanhoidon kanssa on tehostettu koskien eri sairausryhmiä.
Toiminnan kehittäminen perustuu organisaation strategisiin linjauksiin sekä huomioi palveluverkkouudistuksen. Tavoitteena on ollut ketterä ja muunneltavissa oleva toimintatapa erilaisiin toimintaympäristöihin. Toimintaa on kehitetty yhdessä lähellä asiakaspintaa työtä tekevien ammattilaisten kanssa.
Palvelua kohdennetaan kaikille pitkäaikaissairaille potilaille,
- joilla on tarve ohjaukselle ja neuvonnalle lääkitysasioissa tai tarvitsevat reseptin uusintaa
- joilla on tarve laboratorialähetteille tai haluavat käydä ammattilaisen kanssa läpi laboratoriavastaukset
- joilla on tarve pitkäaikaissairauden määräaikaiskontrollille
- jotka hyötyvät kokonaisvaltaisesta terveydentilan kartoituksesta
Huomioitavaa on, että pitkäaikaissairaiden digitaalisen palvelukanavan palvelulupaus digisotekeskuksessa on kaksi arkipäivää. Palvelu on kiireetöntä, joten akuutit ja oireiset potilaat tulee hoitaa ja ohjata hoidon tarpeen arvion mukaan.
Valtion ohjaus hyvinvointialueiden rakentumisessa niin kansallisesti kuin paikallisestikin näkyy palveluverkoissa, organisaatiorakenteissa kuin tietojärjestelmissäkin. Pitkäaikaissairaiden määrä ja sairauksien kerrannaisvaikutukset, sekä niihin panostaminen kamppailee työvoiman saatavuuden sekä työntekijöiden vaihtuvuuden kanssa. Kehittämistyössä on huomioitava palveluiden monimuotoisuus kuten digitaaliset ratkaisut sekä vahva yhteityö sote-alan ammattilaisten kesken.
Pohjois-Karjalan hyvinvointialueen, Siun soten terveysasemilla on todettavissa palvelu- ja hoitovelkaa pitkäaikaissairaiden suunnitelmallisessa ja pitkäjänteisessä hoidossa. Hoitovelkaan ovat vaikuttaneet henkilöstön saatavuuden haasteet sekä koronapandemian vaikutukset hoitajien työhön. Keskeisenä haasteena voidaannähdä palvelutarpeeseen nähden pieni työntekijäresurssi, hoitajien ja lääkärien vaihtuvuus sekä koronapandemian aiheuttama hoito- ja palvelukuormitus. Kevan (Julkisen alan eläkevakuuttaja) maaliskuussa 2023 julkaiseman analyysin (kuntien-tyovoimatarpeet_pohjois-karjala_2023.pdf (keva.fi)) mukaan Pohjois-Karjalassa on tällä hetkellä yli 870 lähihoitajan, yli 850 sairaanhoitajan ja yli 70 yleislääkärin vaje. Merkittäviä haasteita on myös sosiaalityöntekijöiden, psykologien ja useiden muiden ammattiryhmien saatavuudessa. Siun Soten vakituisen henkilöstön vaje on tämän hetken arvion mukaan noin 500 työntekijää.
Hyvinvointialueen terveysasemien välillä on eroja mahdollisuuksissa hoitaa pitkäaikaissairaita. Osassa terveysasemia on pystytty reagoimaan pandemian jälkeen aktiivisilla toimenpiteillä pitkäaikaissairaiden hoidon edistämiseksi, kun taas osassa terveysasemia pitkäaikaissairaiden hoidon jatkuvuuden, terveys- ja hoitosuunnitelmien sekä elintapaohjauksen vähäisyys on nähtävissä, sillä työtä joudutaan edelleen priorisoimaan. Pitkäaikaissairauksissa hoidon saatavuuden osalta on havaittavissa terveysasemien väestövastuualueiden erot. Terveysasemilla diabeteksen hoitoon sekä seurantaan vaikutetaan pitkäaikaissairausryhmistä vahvimmin. Laajemmin tarkasteltuna pitkäaikaissairauksissa on mahdollista hoitaa esille tulevat akuutit asiat. Terveyshyötynäkökulmasta tarkasteltuna pitkäaikaissairaan asiakasprosessi kuvautuu pirstaleisena ja osittain tästä syystä mm. terveys- ja hoitosuunnitelmien tekeminen nykyisen toimintamallin mukaisesti on ollut vähäistä, sillä toiminta ei nivelly vahvasti asiakasprosessiin. Digitaalisuuden suomia mahdollisuuksia ei ole hyödynnetty aiemmin pitkäaikaissairaiden hoidon prosessissa.
Pitkäaikaissairaiden systemaattinen seuranta on korona - aikana ollut vähäistä ja kontrollien välit sairauden hoidossa ovat venyneet pitkiksi. Asiakkaiden asioita on hoidettu puhelimitse sekä lähipalveluna asiakkaan asioidessa terveysasemalla. Huomion arvoista on, että samalla yhteydenotolla kiinnitetään huomiota pitkäaikaissairauden tilanteeseen ja huomioidaan asiakas kokonaisvaltaisesti, vaikka yhteydenoton syynä olisi jokin muu syy, kuin pitkäaikaissairaus ja sen hoito. Pitkäaikaissairauksien osalta proaktiivisen työn niukkuus on havaittavissa. Kiirevastaanottoa tarvitseva sekä kiireettömästi pitkäaikaissairauteensa apua hakeva saa avun saman yhteydenottokanavan kautta ja pitkälti saman toimintamallin mukaisesti. Tulevaisuudessa monikanavaiset yhteydenottotavat nähdään terveysasematyössä mahdollisuutena. Erilaisten digitaalisten yhteydenottovälineiden käyttö koetaan hoitajan työn sujuvoittajana, asiakkaiden ohjautuvuuden edistäjänä sekä monipuolisena palvelun tarjoajana. Moniammatillisen ja -alaisen työn tärkeys eri ammattiryhmien välillä korostuu pitkäaikaissairaiden hoidossa. Hoitajien ammattitaidon vahvistamista sekä syväosaamista pitkäaikaissairaiden ohjaamisessa ja hoidossa pidetään tärkeänä. Todettakoon myös, että hyvintointialueen peruspalveluissa on tehty suunnitelmallista pitkäaikaissairaiden hoidon kehittämistyötä ennen ja jälkeen korona pandemian.
Pitkäaikaissairaiden palvelukokonaisuuksissa ja asiakasprosesseissa eri terveysasemien välillä on eroja. Pitkäjänteiseen ja asiakkaan omahoitoa sekä terveyskäyttäytymistä tukevaan toimintaan ei ole aikaa mm. työvoimavajeen vuoksi. Hoitotakuutietojen mukaan alueen hoitoon pääsyn tilanne on kuitenkin kohtuullisen hyvällä tasolla, vaikka eroja terveysasemien välillä on havaittavissa.
Kohderyhmänä ovat aikuiset ja ikääntyvät pitkäaikaissairaat.
Asiakkaita on osallistettu haastatteluiden avulla, jossa on selvitetty heidän toiveitaan ja tarpeitaan oman pitkäaikaissairautensa hoidossa ja nämä on huomioitu prosessin kehittämisessä. Vastaanottotilanteissa asiakkailta kysytään mielipidettä palvelusta sekä he saavat vastaanoton jälkeen asiakastyytyväisyyskyselyn.
Tammikuussa 2024 neljä pitkäaikaissairaiden hoitoon keskittynyttä hoitajaa liittyi osaksi Siun soten digisotekeskus toimintaa. Digisotekeskus palvelee koko hyvinvointialuetta ja digitaalinen palvelualusta on sen työväline.
Pitkäaikaissairaiden hoitoon on mahdollistettu uusi digitaalinen palvelukanava.
Pitkäaikaissairaiden hoitoa on haastanut eniten kliinisen lääkärityövoiman saatavuus sekä tulevat muutokset potilastietojärjestelmässä. Pienempiä haasteita on pystytty taklaamaan kehittämistyön matkan aikana.
Asiakaspalaute on ollut poikkeuksetta kiitettävää ja asiakkaat ovat kokeneet tulleensa kuulluksi ja kokeneet saaneensa apua oman sairautensa hoitoon liittyen.