Elintapaohjaus-liikuntaneuvonnan toimintamalli, Varsinais-Suomen HVA (RRP, P4, I2)
Hyvinvointialueen ja kuntien yhdyspintapalvelu, jossa asiakas saa tukea elintapojen muuttamiseen tyypin 2 diabeteksen ehkäisemiseksi.
Varsinais-Suomen hyvinvointialue on asukasluvultaan Suomen kolmanneksi suurin (noin 490 000 asukasta) ja 27 kunnan muodostama kaksikielinen hyvinvointialue. Varsinais-Suomen työikäisten elintavoissa ja terveydessä on parannettavaa sairauksien ja liitännäissairauksien ehkäisemiseksi; joka viides on lihava, reilu kolmannes kokee terveytensä keskitasoiseksi tai sitä huonommaksi ja yli 60 % liikkuu riittämättömästi terveytensä kannalta (Varsinais-Suomen hyvinvointisuunnitelma 2023-2025).
Sote-uudistuksen yhtenä tavoitteena on ollut painopisteen siirtäminen raskaista korjaavista palveluista ennaltaehkäiseviin palveluihin. Tämä on merkittävää sekä Suomen kestävän talouden että väestön terveyden ja työ- ja toimintakyvyn kannalta. Pitkäaikaissairauksista 60 % johtuu terveyttä heikentävistä elintavoista. Sairastuvuutta voidaan vähentää vaikuttamalla elintapoihin. Esimerkiksi tyypin 2 diabetes on yleinen sairaus (noin 35 000 tyypin 2 diabetesta sairastavaa Varhan alueella), sen kohonnut riski on noin joka kolmannella aikuisikäisistä, se on kallis hoitokustannuksiltaan ja se kuormittaa sote-palvelutuotantoa sekä aiheuttaa yksilöille hyvinvoinnin alenemista.
Elintapaohjaus ja liikuntaneuvonta ovat palvelua, joissa kohonneeseen sairastumisriskiin kuuluva asiakas saa tukea elintapojensa muuttamiseksi terveyttä edistävään suuntaan. Petteri Orpon hallitusohjelma linjaa elintapaohjauksen ja liikuntaneuvonnan järjestämistä yhdyspinnalla: ”Liikunnan ja terveyden edistäminen huomioidaan poikkihallinnollisesti kuntien ja hyvinvointialueiden strategioissa. Vahvistetaan elintapaohjausta ja liikuntaneuvontaa kunnissa ja hyvinvointialueilla hyödyntäen samalla terveysteknologian mahdollisuuksia.” Ministeriöt ohjeistavat toiminnan järjestämistä; STM on ohjeistanut elintapaohjauksen järjestämisen hyvinvointialueille ja OKM liikuntaneuvonnan järjestämisen osana elintapaohjauksen kokonaisuutta kunnille. Hyvinvointialueiden ja kuntien rahoitus muodostuu vuodesta 2026 alkaen osin hyte-kertoimien perusteella. Hyvinvointialueen hyte-kertoimissa yhtenä indikaattorina on elintapaohjauksen kohdentuminen työikäisiin esidiabeetikoihin ja raskausajan diabeetikoihin.
Varsinais-Suomen hyvinvointialueella ei ole ollut yhtenäistä prosessinomaisen elintapaohjauksen toimintatapaa ja palveluohjaus hyvinvointialueelta kunnan ja kolmannen sektorin palveluihin on toiminut puutteellisesti (asiakasohjaajille suunnattu kysely, elintapaohjauksen ja liikuntaneuvonnan teemahaastattelut ja järjestöjen elintapaohjauksen kysely 2023).Hyvinvointialueella toteutettu elintapaohjaus ja kuntien toteuttama liikuntaneuvonta eivät juurikaan ole linkittyneet keskenään ja palveluketju on toiminut heikosti. Liikuntaneuvontaa on järjestetty alle 50 %:ssa alueen kunnista. Esi-diabeetikoille ja raskausajan diabeetikoille ei ole kohdennettu selkeitä interventioita tai ne ovat toteutuvat alueella kirjavasti.
Kuva
Pitkäaikaissairauksista 60 % johtuu terveyttä heikentävistä elintavoista. Sairastuvuutta voidaan vähentää vaikuttamalla elintapoihin. Esimerkiksi tyypin 2 diabetes on yleinen sairaus (noin 35 000 tyypin 2 diabetesta sairastavaa Varhan alueella), sen kohonnut riski on noin joka kolmannella aikuisikäisistä, se on kallis hoitokustannuksiltaan (5 000-20 000 €/vuosi/potilas) ja se kuormittaa sote-palvelutuotantoa sekä aiheuttaa yksilöille hyvinvoinnin alenemista.
Hallitusohjelma linjaa ja ministeriöt ohjeistavat elintapaohjauksen ja liikuntaneuvonnan järjestämistä. Petteri Orpon hallitusohjelman Suomi liikkeelle –ohjelmassa (2023) : ”Liikunnan ja terveyden edistäminen huomioidaan poikkihallinnollisesti kuntien ja hyvinvointialueiden strategioissa. Vahvistetaan elintapaohjausta ja liikuntaneuvontaa kunnissa ja hyvinvointialueilla hyödyntäen samalla terveysteknologian mahdollisuuksia. Arvioidaan hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseen tarkoitetun rahoituksen kohdentumista kunnissa ja hyvinvointialueilla.” STM on ohjeistanut elintapaohjauksen järjestämisen hyvinvointialueille ja OKM liikuntaneuvonnan järjestämisen osana elintapaohjauksen kokonaisuutta kunnille.
RRP-hankkeen monialainen hyte-palvelukonseptin yhtenä osa-alueena on monialaiset hyte-palvelut ja toiminta ja integroidut toimintamallit yhdyspinnoilla. Varhan palvelustrategiassa olevista palvelulupauksista yksi on "Hyvinvointisi on meille tärkeää. Tuemme sinua huolehtiessasi omasta hyvinvoinnistasi." Varhan hyvinvointisuunnitelmassa 2023-2025 elintapaohjaus-liikuntaneuvonta on nostettu yhdeksi kehitettäväksi toimenpiteeksi.
Varsinais-Suomen hyvinvointialueella ei ole yhtenäistä prosessinomaisen elintapaohjauksen toimintatapaa ja palveluohjaus hyvinvointialueelta kunnan ja kolmannen sektorin palveluihin toimii puutteellisesti (asiakasohjaajille suunnattu kysely, elintapaohjauksen ja liikuntaneuvonnan teemahaastattelut ja järjestöjen elintapaohjauksen kysely 2023). Hankerahaa kohdennettiin järjestöyhteistyöhön ja sen puitteissa toteutettiin kysely ammattilaisille järjestöyhteistyön tarpeista. Palvelutarjotinta on edistetty, mutta ei toistaiseksi käyttöönotettu.
Hyvinvointialueella toteutettu elintapaohjaus ja kuntien toteuttama liikuntaneuvonta eivät juurikaan linkity keskenään ja palveluketju toimii heikosti. Liikuntaneuvontaa järjestetään alle 50 %:ssa alueen kunnista. Esi-diabeetikoille ja raskausajan diabeetikoille ei ole kohdennettu selkeitä interventioita tai ne toteutuvat alueella kirjavasti.
Kuva
Kuva
Kehittämistyötä tehdään hyvinvointialueen ja kuntien asiantuntijoiden sekä laajan verkoston (alueen kaikki kunnat, Lounais-Suomen Liikunnan ja Urheilun Rajattomasti liikuntaa -kuntakumppanuus, järjestöt, järjestöjen neuvottelukunta, Liikkuva aikuinen -ohjelma, kokemusasiantuntijat). Hyvinvointialueella kehittämisestä vastaa elintapaohjaus- ja kulttuurihyvinvoinnin tiimi sekä elintapaohjauksen kehittäjäverkosto. Kuntien kanssa kehittämistä tehdään yhdessä käynnistetyssä alueellisessa elintapaohjaus-liikuntaneuvonnan kehittäjäverkostossa. Elintapaohjaajista ja liikuntaneuvojista on muodostettu aluetasoisesti vastinparit. Toimijajoukko on innostettu mukaan tekemällä kehittämistyötä yhdessä, vastavuoroisesti ja avoimella tiedonvaihdolla.
Kehittämistä on esitelty laajasti hyvinvointialueen ja kuntien virkamies ja poliittiselle johdolle, hyte-koordinaattoriverkostolle sekä kuntien liikuntatoimien johdolle toimintamallin kehittämisen eri vaiheissa.
Kuva
- Asiakkaan elintapojen muuttuminen terveyttä edistävään suuntaan, pystyvyyden tunteen ja voimaantumisen lisääntyminen sekä terveyden vahvistuminen.
- Ammatillisen toimintakulttuurin muutos (uusi toimintamalli, moniammatillisuus, palveluohjaus, voimavaralähtöinen työote) ja toimintamallin juurtuminen
- Pitkällä aikavälillä tyypin 2 diabeteksen ilmaantuvuus kohdejoukossa ja korjaavien sote-palveluiden tarve vähenee (hyte-kerroin indikaattorin seuranta).
Muutos 1. Asiakkaan elintapojen muuttuminen terveyttä edistävään suuntaan, pystyvyyden tunteen ja voimaantumisen lisääntyminen sekä terveyden vahvistuminen. Mittarit: muutokset ravitsemuksessa ja liikkumisessa sekä pystyvyyden tunteessa. Muutokset veriarvoissa, painossa ja koetussa terveydessä.
Muutos 2. Ammatillisen toimintakulttuurin muutos (uusi toimintamalli, moniammatillisuus, palveluohjaus, voimavaralähtöinen työote) ja toimintamallin juurtuminen Mittarit: YAMK opinnäytetyö ammattilaisten ohjaustavan muutoksesta, ammattilaisten ja asiakkaiden palaute prosessista, määrälliset mittarit asiakasvolyymeista, jatkuva kehittäminen, toimintamallin kuvaaminen hyvinvointialueen virallisena prosessina (Varhan IMS-toimintajärjestelmässä).
Muutos 3. Pitkällä aikavälillä tyypin 2 diabeteksen ilmaantuminen kohdejoukossa ja korjaavien sote-palveluiden tarve vähenee Mittarit: Laatupainotetut elinvuodet (QALY), tyypin 2 diabeteksen ilmaantuvuus kohdejoukossa pitkäaikaisessa seurannassa, korjaavien sote-palveluiden käyttö (akateeminen tutkimus valitulta pilottialueelta), hyte-kertoimen indikaattori-seuranta.
Kuva
Muutos 1. Asiakkaan elintapojen muuttuminen terveyttä edistävään suuntaan, pystyvyyden tunteen ja voimaantumisen lisääntyminen sekä terveyden vahvistuminen. Keino: Esidiabeetikoiden tunnistaminen ja elintapojen säännönmukainen puheeksi ottaminen sote-keskuksen ammattilaisten taholta sekä asiakkaan ohjaaminen vaikuttavaan prosessinomaiseen elintapaohjaukseen asiakkaan motivaation ja hoidon oikea-aikaisuuden perusteella. Asiakkaan motivaation tunnistamiseksi puheeksi otossa hyödynnetään motivaatiomittaria. Elintapaohjaus on kuvattu ja se toteutuu moniammatillisesti. Kunnan liikuntaneuvonta on osa elintapaohjauksen kokoanisutta. Liikuntaneuvontaan lähettäminen sekä palaute siitä toteutuu yhteisesti sovitulla tavalla. Liikuntaneuvonnan lisäksi elintapaohjaajat voivat ohjata asiakkaan muihin eri palvelun tuottajien tuottamiin tukipalveluihin. Tässä hyödynnetään palvelutarjotinta, kun se on käytössä.
Muutos 2. Ammatillisen toimintakulttuurin muutos (uusi toimintamalli, moniammatillisuus, palveluohjaus, voimavaralähtöinen työote) ja toimintamallin juurtuminen. Keino: Toimintamallin kehittäminen, pilotointi ja jatkuva kehittäminen yhdessä Varhan ja kuntien ammattilaisten kanssa. Elintapaohjaajien ja liikuntaneuvojien yhteinen verkosto ja koulutukset. Pilotti toteutettiin olemassa olevin työntekijäresurssein. Toimintamalli laajenee keväällä 2025 kattamaan suurimman osan Varsinais-Suomea ja koko Varhan alueen vuoden 2026 alkuun mennessä.
Muutos 3. Pitkällä aikavälillä sairastuvuus diabetekseen ja korjaavien sote-palveluiden tarve vähenee. Keino: Varhan asiakkuuksissa oleville esidiabeetikoille ja raskausajan diabeetikoille tarjotaan säännönmukaisesti tukea elintapojen muuttamiseen diabeteksen ehkäisemiseksi (yhtenäinen alueellinen toimintamalli) monialaisessa yhteistyössä.
Kuva
Kuva
Asiakas kohderyhmänä ovat sote-keskusten asiakkaana olevat työikäiset esidiabeetikot ja raskausajan diabeetikot, joilla on tarve ja motivaatiota elintapojen muuttamiseen. Kehittämisessä on hyödynnetty kokemusasiantuntijoita sekä ammattilaisten kokemustietoa asiakaskohderyhmästä. Toimintamalli perustuu asiakaslähtöiseen ja voimavarakeskeiseen ohjaamiseen. Sekä asiakkaiden että ammattilaisten kokemuksia kerätään ja tulokset hyödynnetään jatkokehittämisessä.
Kehittämisessä kohderyhmänä ovat myös elintapaohjaus-liikuntaneuvonnan ammattilaiset sekä toiminnan suunnittelijat ja resurssien mahdollistajat. Kohderyhmää on haastateltu sekä hyvinvointialueella että kunnissa. Haastattelussa selvitettiin kehittämisen lähtökohdat ja haastateltavien näkemykset kehittämisen tarpeista. Toimintamalli on luotu yhdessä ammattilaisten kanssa sekä asiakkaita osallistaen.
Kehittämistyön kuvaus
Elintapaohjaus-liikuntaneuvonnan toimintamalli kuvattiin yhdessä hyvinvointialueen ja kuntien ammattilaisten kanssa. Yhteiskehittämiselle luotiin rakenteet sekä positiivinen ilmapiiri. Kehittämisen pohjaksi laadittiin tilanneanalyysit teemahaastatteluin hyvinvointialueen elintapaohjauksesta ja kuntien toteuttamasta liikuntaneuvonnasta.
Elintapaohjaukseen muodostettiin Varha -tasoinen prosessinomainen toimintamalli yhdessä käytännön työtä tekevien elintapaohjaajien kanssa. Kuntien liikuntaneuvonta on osa elintapaohjauksen kokonaisuutta ja kuntien liikuntaneuvojien kanssa valmisteltiin palveluketju elintapaohjauksesta liikuntaneuvontaan (liikkumisen puheeksiotto, liikuntaneuvonnan asiakkaan tunnistaminen, liikuntaneuvonnan poissulkukriteerit, ohjaaminen/lähettäminen liikuntaneuvontaan, palaute liikuntaneuvonnasta ja liikuntaneuvonnan arviointi). Kehittämisessä edistetään myös liikuntaneuvojien rajattuja oikeuksia potilastietojärjestelmän käyttöön. Hyvinvointialueen elintapaohjaajista ja kuntien liikuntaneuvojista muodostettiin asiakkaan hoidosta vastaavat vastinparit.
Olemassa olevat omahoidon digipolut ovat osa toimintamallia. Lisäksi kehitetään digitaalista hoitopolkua ammattilaisen ja asiakkaan yhteiseksi työkaluksi tukemaan elintapojen muutosta elintapaohjauksen prosessin aikana.
Toimintamallin kuvaus
Toimintamalli on kuvattu yksityiskohtaisesti luonnosvaiheessa olevassa elintapaohjaus-liikuntaneuvonnan käsikirjassa. Kohderyhmänä ovat työikäiset esidiabeetikot ja raskausajan diabeetikot, jotka tunnistetaan terveydenhuollon asiakaskontakteissa aiempaa paremmin ja elintavat otetaan heidän kanssaan säännönmukaisesti puheeksi. Asiakkaat ohjataan sopivalle hoitopolulle heidän motivaationsa ja hoidon oikea-aikaisuuden perusteella. Motivaatiotason määrittelemiseksi hyödynnetään motivaation mittaria.
Hoitopolut ovat: 1. Jos asiakkaalla ei ole motivaatiota tai hoidolle ei ole oikea ajankohta, asia otetaan uudelleen puheeksi hänen kanssaan myöhemmin. 2. Jos asiakkaalla on hyvä motivaatio ja hän ei tarvitse terveydenhuollon ammattilaisen tukea elintapojen muuttamiseen, hänet ohjataan suoraan kunnan liikuntaneuvontaan tai digitaalisille omahoitopoluille. 3. Jos asiakkaalla on motivaatiota elintapojen muuttamiseen ja hän tarvitsee terveydenhuollon ammattilaisen tukea muutoksen tekemisessä, hänet ohjataan elintapaohjaus-liikuntaneuvonnan hoitopolulle.
Hoitopolku 3. eli elintapaohjaus-liikuntaneuvonta toteutuu seuraavasti. Asiakas saa ajan elintapaohjaajan vastaanotolle. Ennen ensikäyntiä asiakas täyttää lähtötilanteen kartoituksen kyselyn sekä käy verikokeessa (mikäli sitä ei ole tehty tietyn ajan sisällä ennen elintapaohjaajan ensikäyntiä). Ensikäynnillä tehdään laaja lähtötilanteen kartoitus sekä hoitosuunnitelma. Osana hoitosuunnitelmaa asiakas voidaan lähettää kunnan liikuntaneuvontaan. Liikuntaneuvontaprosessi toteutuu kunnassa ja prosessin päätteeksi elintapaohjaaja saa palautteen toteutuneesta neuvonnasta. Elintapaohjauksen prosessi voi toteutua myös ilman kunnan liikuntaneuvontaa. Prosessi kestä kokonaisuudessaan 6-12 kk ja sisältää elintapaohjauksessa ensikäynnin, 2-3 kontaktia asiakkaan kanssa ja loppuarviokäynnin, sekä tarvittaessa prosessinomaisen liikuntaneuvonnan.
Toimintamallin vaikutuksia arvioidaan seuraamalla muutoksen psykologisia tekijöitä, muutosta asiakkaan elintavoissa mm. ravitsemuksen ja liikkumisen osalta sekä muutoksia asiakkaan terveydessä.
Kuva
Tehtävät, joiden avulla toimintamallia juurrutetaan:
- Juurtumista on varmistettu siten, että käytetään olemassa olevia resursseja ja kohdennetaan niitä vaikuttavaan työhön.
- Kehittämistyö tehdään yhdessä käytännön toimijoiden kanssa.
- RRP-hanketuki mahdollistaa tuen kehittämistyölle, mutta itse toimintamallin pilotointi ja toteutus tehdään rakenteissa.
- Pilotoinnin jälkeen vastuutahona kehitettävästä toimintatavasta on rakenteissa oleva hyte-yksikkö ja sen asiantuntijat yhdessä alueen kuntien kanssa.
- Kehittämistyölle on haettu ja saatu laaja tuki hyvinvointialueen ja kuntien virkamies- ja poliittisessa johdossa.
- Johdon tuki toimintatapojen muuttamiseen ja painopisteen siirtämiseen ennaltaehkäisevään suuntaan.
Toimintamallin laajentaminen:
- Pilotointi tehtiin neljässä kunnassa syksyllä 2024. Tämän jälkeen toimintamalli laajenee kahdessa aallossa koskemaan koko Varsinais-Suomea vuoden 2026 alkuun mennessä. Keväällä 2025 toimintamalli laajenee kattamaan 18/27 alueen kunnista.
Pirstaleisesti toteutuvasta elintapaohjauksesta yhtenäiseen toimintatapaan
Elintapaohjaus-liikuntaneuvontaan luotiin prosessinomainen ja aluetasoinen toimintamalli tiiviissä yhteistyössä hyvinvointialueen ja kuntien ammattilaisten kanssa. Ennen toimintamallin muodostamista elintapaohjaus toteutui pirstaleisesti eikä palveluketjua kunnan liikuntaneuvontaan ollut onnistuttu rakentamaan säännönmukaisesti. Nämä muutokset ovat merkittäviä sote-uudistuksen jälkeisessä uudelleen organisoitumisessa sekä huomioiden Varsinais-Suomen pirstaleinen 27 kunnan rakenne. Toimintamalli pilotoitiin syksyn 2024 aikana ja se todettiin toimivaksi ammattilaisten palautteiden perusteella. Malli laajenee kevään 2025 aikana kattamaan 18/27 alueen kunnista ja syksyn 2025 aikana kattamaan koko alueen.
Elintapaohjauksen ja liikuntaneuvonnan kohdentuminen sairauksien ja liitännäissairauksien ennaltaehkäisyyn
Toimintamallin myötä hoidon painopistettä siirretään ennaltaehkäisevään työhön korjaavan sijaan puuttumalla diabeteksen ehkäisemiseen jo esidiabetesvaiheessa. Tässä ei olla toistaiseksi täysin onnistuttu ja tämä vaatii jatkokehittämistä. Mallin kehittämistä jatketaan yhdessä verkoston kanssa jatkuvan kehittämisen periaatteella.
Liikuntaneuvonnan palveluketju hyvinvointialueelta kuntaan luotu ja käytössä
Liikuntaneuvonnan palveluketju Varhan sote-keskuksista kuntiin on rakennettu ja pilotoitu ja se tulee käyttöön kaikkiin kuntiin, joissa liikuntaneuvontaa järjestetään. Palveluketjun jatkumo kolmanteen sektoriin on kehitteillä.
Kuntien liikuntaneuvontapalvelun alueellisen kattavuus on lisääntynyt ja palvelua kehitetään alueellisessa kehittäjäverkostossa
Kunnan liikuntaneuvontapalvelun laadun kehittämiseksi on valittu yhteiset arviointimittarit ja tuettu liikuntaneuvonnan käynnistämissä kunnissa palvelun alueellisen kattavuuden lisäämiseksi. Liikuntaneuvontaa toteutetaan nyt useammassa kunnassa kuin liikuntaneuvonnan lähtötilannekartoituksessa: syksyllä 2023 12 kuntaa ja kevät 2025 18 kuntaa järjestivät liikuntaneuvontaa. Lisäksi liikuntaneuvontaa ollaan käynnistämässä hankerahoituksella uusiin kuntiin.
Toimintamallin vaikutuksia asiakkaiden elintapoihin ja terveyteen arvioidaan
Toimintamallin vaikutuksista asiakkaiden elintapamuutoksiin ja heidän terveyteensä ei vielä ole saatavissa tietoaja, mutta niitä kerätään ja ne raportoidaan myöhemmin.